SURAT KETERANGAN

PERWAKILAN UNSUR PEMERINTAH

INSTANSI ………………………..

Menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………
Pekerjakaan/ Jabatan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Adalah perwakilan unsur pemerintahan dari Instansi ……………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota Komisi Informasi Provinsi Banten tahun
2019 – 2023.

………, ………... 20……

Yang membuat pernyataan

Pimpinan Lembaga ………

Cap

( ……….……………… )