Formulir

PEMERINTAH
PERMOHONAN
KABUPATEN
MOJOKERTO IZINMENDIRIKANBANGUNANGEDUNG(IMB)

Halaman:1/6

Nomor :………………………………………………..
Perihal :PermohonanIMBUsaha

Kepada:
Yth.Bpk. BUPATI LUMAJANG
Cq.KepalaDinas PenanamanModal
danPelayananTerpaduSatuPintuKabupatenMojokerto
di -
LUMAJANG

Yang bertandatangandibawahini:
Pemohon
: Clara Nada Oryza
a. NamaPemohon
: Jl. HOS. Cokroaminoto No. 46, Jombatan, Kec.
b. Alamat
Jombang, Kabupaten Jombang, Jawa Timur 61419
c. : Jombang, 11 Maret 2000
d. Tempat/Tanggal Lahir : 35807654320001
e. NomorKTP : CEO
f. PekerjaanPemohon : ……………………………………………………………………………….

denganinimengajukanpermohonanIzinMendirikan Bangunan Gedung(I MB )

untuk:mendirikanbangunangedung baru/rehabilitasi /renovasi
/pelestarian(pemugaran)BangunanGedung*untukdanatas nama

Pemilik
a. Namapemilik/instansi atauperusahaan : Clara Nada Oryza
b.Alamatkantor : SMA NEGERI 1 TEMPEH LUMAJANG, Jl. Soekarno Hatta
No. 130, Dusun Kb Sari, Tempeh Tengah, Kecamatan Tempeh, Kabupaten Lumajang, Jawa Timur 67371
NomorTelepon : 082145679345
NomorFacsimile : 021-56936568
E-mail : claranada@gmail.com
c. Penanggungjawabkegiatan : Faidzaatus Sholeha.

untuk
1. Bangunangedung
a.Fungsi Utama : Tempat Penjualan
b.FungsiTambahan/Penunjang : 1 Tempat Produksi
2 Tempat Promosi
c.Jenisbangunangedung :
d.NamaBangunanGedung :
2. Peruntukan sesuai KeteranganRencanaKota :……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
 Halaman:2/6

3. Lokasibangunan gedung
a. Jalan : Soekarno Hatta No. 130
b. Dusun : Kb. Sari
c. RT /RW : RT 002 RW 001
d. Kelurahan/desa : Tempeh Tengah
e. Kecamatan : Tempeh
f. Kabupaten/Kota : Lumajang
g. Provinsi : Jawa Timur
h. Terletakpada jalanjurusan : Jalan Nasional

4. Jumlahlantaibangunangedung
a. Bangunangedungfungsi utama : Tempat Penjualan
b. Bangunangedung fungsiTambahan/penunjang :
: Tempat Produksi
: Tempat Promosi

5. Tanah
a. Luas tanah : 5789 m²
b. Status hak atas tanah : Milik Pribadi
c. Nama pemilik tanah : Clara Nada Oryza
(untukpemiliktanahyangberbedadenganpemilikbangunangedung,dilampirkansuratperjanjianizinpe
manfaatantanah)
d.Batas-batas tanah
- Sebelah utara : Kantor Kecamatan Tempeh
- Sebelahselatan : Rumah Warga
- Sebelah barat : Rumah Warga
- Sebelahtimur : Jalan Raya Nasional

6. PenyediaJasaPerencanaan
a. NamaPerusahaanPenyediaJasa
Perencanaan : Infinity Kaligrafi
b. AlamatPerusahaan : MA NEGERI 1 TEMPEH LUMAJANG, Jl. Soekarno Hatta
No. 130, Dusun Kb Sari, Tempeh Tengah, Kecamatan Tempeh, Kabupaten Lumajang, Jawa Timur 67371
c. NamaPenanggung JawabPerusahaan : Faidzaatus Sholeha
d. NamaPenanggungJawabPerencanaan
Arsitektur : Intan Dwi Cahyani
Nomor SertifikatKeahlian : 67340076
Nomor IzinBekerja Perencana** : 00325634000
e. NamaPenanggungjawabPerencanaan
Struktur :
Nomor SertifikatKeahlian : 6780235
Nomor IzinBekerja Perencana** : 00325634000
f. NamaPenanggungjawabPerencanaan
Utilitas(Mekanik/Elektrikal) :
Nomor SertifikatKeahlian : 76393006
Nomor IzinBekerja Perencana** : 00325634000
 Halaman3/6

7.RencanaWaktu PelaksanaanKonstruksi : 20 Juli 2023

8.PerkiraanBiaya Pembangunan : Rp. 40.000.000,00
9. LampiranPermohonanIMBUsaha di atas adalahsebagai berikut:
a. Foto copy PersetujuanPrinsipPemanfaatanRuang /Rekomendasi Bupati**
b. FotocopyRekomendasiDokumenLingkunganHidup dari BLHKabupaten Mojokerto**
c. Foto copyAnalisisDampakLalu Lintas KabupatenMojokerto**
d. SuratPernyataanTidak KeberatanPemanfaatanTanah**
(apabilapemiliktanahbukanpemilikbangunangedung)
e. Foto copy Ijin Lokasiuntukluastanah10.000m2 ataulebih**
f. SuratPernyataanTidakKeberatandaritetangga yangberbatasanlangsung berkaitandenganadanya
kegiatandimaksuddiketahui olehKepalaDesa/KelurahandanCamatsetempatdengandilampiri
FotoCopyKTPTetangga(formatsosialisasi dengan warga/ tetangga di
copydariformatIzinPrinsipPemanfaatanRuang /IPPTUsaha)**
g. Foto copy buktikepemilikantanah(Sertifikat /PetokD /Leter C/AktaJual Beli/
SuratKeteranganWaris / SuratHibah /PerjanjianSewa Menyewa/ SPHyangdilengkapi GStanah;
(untukBadanUsahabuktikepemilikantanahharusdanatasnamaBadanUsahayangdimaksud)
h. DokumenRencana TeknisBangunanGedung**;
i. Gambar bestek lengkap yang sudah ditanda tangani oleh Perencana, Penggambar,
Pelaksanadan Pemilik dan Perhitungan Konstruksi yang sudah ditanda tangani oleh
Penanggung jawabperhitunganmeliputi :
1. Gambarbangunan,terdiri:
a. denahbangunanskala1:100;
b. tampakbangunan(depan, samping)skala1:100;
c. potonganbangunan(melintang, memanjang)skala1:100.
2. Gambar detail kuda-kuda /atap, pondasi, pembesiandenganskala1:20;
3. Gambardetail resapandanseptitank 1:50atau1:100;
4. Gambar detail pagar,saluran, jalan denganskala1:20 atau1:50;
5. Gambardetailprasaranabangunangedung**;
6. Gambarlay outelevasi eksisting, lay outelevasi rencana
danpotonganurugantanahdengan skala1:200s/d1:500**;
7. Gambarsiteplanuntukfungsi bangunanusaha /Gambarsituasi prasarana
bangunangedung denganskala1:250,1:500atau1:1000;
8. Perhitungankonstruksi betonuntukbangunanbertingkat**;
9. Perhitungan konstruksi baja bagi bangunan menggunakankonstruksibaja/ portal
bajatermasukreklame**;
10. LaporanSondirTanah/hasil penyelidikan
tanah(untukbangunantowerdangedungberlantai lebihdari2(dua)**;
11. SuratPernyataanKonstruksitentang Jaminan menggunakanKeamanan Konstruksi kuda-
kudadari pelaksana danpemohon (untukbangunanberatap baja/galvalum/ reklame)**;
12. Gambar Radius KetinggianTower/Menaratelekomunikasi denganwarga;
13. SuratJaminanKeamanan Frekuensi Tower dariProvider
danSuratJaminanFabrikasi(KhususuntukTower);
14. Rekomendasi KetinggiandanIjinPemanfaatanRuang dariPemerintahProvinsiJawa
TimurbagipendirianTower/menaraTelekomunikasi dilokasi kawasanpengendalianketat;
15. Semuadokumenkelengkapangambar point1 s/d13 rangkap3 di set rapi;
j. Fotocopysuratkeputusandangambar IMBlama(IMBPenambahan/Perluasan/Renovasi);
k. Fotocopy IzinPerubahanPenggunaanTanahuntuk status tanahsawah/pertanian**;
 Halaman :4/6

l. FotocopyIzin Melintasi Saluran,Izin PemindahanSaluran,Izin

PemakaianHakKekayaanDaerahdanPeilBanjir keDinas PU Pengairan
KabupatenMojokerto**;
m. FotocopyIzin pemakaianRuang MilikJalan (Rumija)**;
n. FotocopyKTPPemohon;
o. FotocopyAktePendirianBadan Usahadan Perubahannya**;
pSurat kuasa bagi pengurusan izin tidak diurus sendiri, dengan melampirkan foto copy
KTPselakupelaksana pengurusan(authorized person) **;
rSemuapersyaratandisetrapi;

Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses
sebagaimanaketentuanyangberlaku.

Lumajang, 23 Januari 2023 Pemohon,

Materai
+Stempel

(Clara Nada Oryza)

KETERANGAN: *Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak
sesuai,jikapengisiansecara manual
**Opsional
 Halaman:5/6

SURATPERNYATAANPERSETUJUAN
DANATAUTIDAKKEBERATANDARITETANGGAUNTUKPE
NGAJUANIZINMENDIRIKANBANGUNAN(IMB)

Yang bertanda
tangandibawahini,kamiparatetanggaterdekatdarilokasipendirianbangunangedungbaru/
rehabilitasi/renovasi /pelestarian(pemugaran)bangunangedung
………….………………………………………………………………………………….….yangdilaksanakanolehSaudara
……………………………..………….tersebutdalamPetokD/ Sertifikat HakMilik/HakGunaBangunan
/HakGunaUsahaNomor……………………………………diDesa…………………………………………………...…….
Kecamatan …………………………………...…………. Kabupaten Lumajang denganinimenyatakan tidakkeberatan
atausetujuatas pelaksanaanbangunantersebutdi atas.
Batas Sebelah Utara : Kantor Kecamatan Tempeh
Batas Sebelah selatan : Rumah Warga
Batas Sebelah barat : Rumah Warga
 Batas Sebelah timur : Jalan Raya Nasional

Lumajang, 23 Januari 2023

KAMITETANGGATERSEBUTDIATAS

Denganrencanabangunan
No. Na ma Tanda Tangan
terletakdisebelah
1

Mengetahui:
Camat:………………………………….. KepalaDesa : …………………………………………
Kecamatan : …………………………………………

………………………………………………… ……………………………………………………………………..
NIP.