Jali Dok Jiwa

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CINANGKA
Jl.Raya Pantai Karang Bolong Km.139 Kecamatan Cinangka Kode Pos 42167
Telp. (0254) 6530598 Email :puskesmascinangka@gmail.com

DINAS KESEHATAN
Nomer : 800/ /pkmc Cinangka 9 des 2021

Kepada Yth:
Lampiran : - Di-
Perihal : Permohonan penjemputan pasien Jakarta
Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter di ruangan pemeriksaan umum upt puskesmas cinangka
ditemukan diagnosa skizoprenia tipe manik dan dapat membahayakan jiwa pasien tersebut. Dan
orang lain, maka dengan ini kami memohon pasilitas pelayanan ambulan untuk pasien tersebut dan
bertempat tinggal di wilayah upt puskesmas cinangka kabupaten serang adapun identitas pasien
tersebut adalah:
Nama : Madroni
Nik : 3604311507910001
Nomer kartu JKN : 0000810990584
Umur : Serang 15-07-1991
Alamat : Kp kamasan rt 02/02 desa kamasan. Kec. Cinangka. Serang
Demikian surat permohonan ini kami buat agar pasien tersebut mendapatkan pasilitas pelayanan
ambulan dari rsj soharto heerdjan jakarta. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih .
Kepala UPT Puskesmas

Kecamatan Cinangka
Opo suryana SKM

Nip : 196701091989011002
DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
KRONOLOGI PASIEN
Nama : Madroni
Umur : Serang 15-07-1991
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp kamasan rt 02/02 desa kamasan. Kec. Cinangka. Serang
Pasien pertama kali datang berobat ke puskesmas cinangka pada tahun 2016 atas laporan bidan desa
dan keluarganya yang bekerja di puskesmas. Keadaan pasien sekarang sering mengamuk kepada
orang tuanya, terutama jika kepenuhanya tidak terpenuhi, seperti meminta uang tidak dikasih karena
ortunya ga punya uang, dan kadang pasen juga sering mengancam dengan kata kata kadek dia
kuaing kepada warga, sehingga membuat warga takut,,barang barang di rumah seperti tv di banting
klo pasein lg kumat, Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat awal mula
gangguan jiwa pas pertama kurang lebih pada ketika sd setelah pasien jatuh dari sepeda dan kepala
atas depanya terbentur ke karang dan menyebabkan pendarahan hebat.paseien sering melamun dan
marah marah dan mendengar bisikan ditelinganya, keluarga meminta dikirim ke rumah sakit jiwa,,
biar mental dan emosionalnya kembali sehat,.
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Suhu : 36,6 C
Nadi : 86 x/ mnt
Respirasi : 20 x/ mnt
Rafid antigen :
Pasien mengeluh kadang giginya sering sakit dan hilang timbul,,

Saat ini pasien mengkonsumsi data obat cpz, 1x1 tab, rispweridon 2x1 tab dan trihexyphenidyl 2x1
tab.
DINAS KESEHATAN
Nomer : 800/ /pkmc Cinangka 13 Okt 2021

Kepada Yth:
Lampiran : - Di-
ditemukan diagnosa defresi tipe psikotik dan dapat membahayakan jiwa pasien tersebut. Dan orang
lain, maka dengan ini kami memohon pasilitas pelayanan ambulan untuk pasien tersebut dan
tersebut adalah:
Nama : Supaino
Nik : 3604311012810002
Umur : serang 13- 03- 1985
Alamat : Kp Sadatani rt 02 /rw 07 desa cinangka-kab, serang banten
kasih .

Kecamatan Cinangka
Opo suryana SKM

Nip : 196701091989011002
DINAS KESEHATAN
KRONOLOGI PASIEN
Nama : Supaino
Umur : 36 Tahun
Jenis kelamin : Laki laki
Pasien pertama kali datang berobat ke puskesmas cinangka pada bulan maret 2015, atas laporan
bidan desa dan keluarganya. Pasien mengalami gangguan kejiwaan kurang lebih pada tahun 2007,
setelah pasien ingin beli barang (baju dan sepatu baru ) melalui uang hasil kerja jualan yang di
berikan kepada orang tuanya. Orang tua kurang menyetujui untuk membeli barang sepatu dan sepatu
karena buat makan sehari hari juga susah dan kewalahan..setelah kejadian itu pasien sering
melamun dan menyendiri,, keadaan pasien sekarang takut kepada orang, dan seperti lupa ingatan,
pasien sering ketakutan sendiri karena seakan akan merasakan suara suara dari telinganya, padahal
tidak ada suara pada kenyataanya.kemudian Pasien dikurung atau di pasung oleh ibunya karena di
hawatirkan pasien kabur dari rumah,,menurut keterangan ibunya, ibunya berkata bahwa ibu sudah
pasrah mengenai penyakit anaknya, dan jarang mengambil obat kepuskesmas karena tidak ada biaya
ojek, karena si ibu seorang diri mengurus 3 orang anak dan 2 orang cucu,,suaminya sudah lama
meninggalkan mereka, dan keluarga meminta dikirim ke rumah sakit jiwamudah mudahan anaknya
ada perubahan dari penyakitnya dan kembali.
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Suhu : 36,6 C
Nadi : 86 x/ mnt
Respirasi : 20 x/ mnt
Rafid antigen :
Pasien mengeluh nyeri badan . Dan kaki di lututunya terasa sakit,,

Saat ini pasien mengkonsumsi data obat cpz, 1x1 tab, rispweridon 2x1 tab dan trihexyphenidyl 2x1
tab.
DINAS KESEHATAN
INFORM CONSENT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : .............................................................................................................................
Umur : ............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
Dengan ini menyetejui / Menolak dilakukan
Dilakuken tindakan medis berupa.........................................................................................
Dirawat...................................................................................................................................
Dirujuk....................................................................................................................................
Atas diri saya / suami/ istri/ anak/ Bapak/ / ibu/ keluarga saya
Nama : ........................................................................................................................
Umur :.........................................................................................................................
Saya mengerti dengan sepenuhnya, apa yang telah di jelaskan oleh petugas , demikian saya byuat
pernyataan ini, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan,,
Cinangka .........................................
Yang membuat pernyatan/ yang diberi

penjelasan
petugas
Achmad gozali Amd ke (...........................................................................)

814.15.022
DINAS KESEHATAN
Nomer : 800/ /pkmc Cinangka 13 Okt 2021

Kepada Yth:
Lampiran : - Di-
ditemukan diagnosa defresi tipe psikotik dan dapat membahayakan jiwa pasien tersebut. Dan orang
lain, maka dengan ini kami memohon pasilitas pelayanan ambulan untuk pasien tersebut dan
tersebut adalah:
Nama : Supaino
Nik : 3604311012810002
Umur : serang 13- 03- 1985
kasih .

Kecamatan Cinangka

Jali Dok Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jali Dok Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

Nomer : 800/ /pkmc Cinangka 9 des 2021

Kepala UPT Puskesmas

Opo suryana SKM

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

Keadaan umum : Baik

Pasien mengeluh kadang giginya sering sakit dan hilang timbul,,

Nomer : 800/ /pkmc Cinangka 13 Okt 2021

Kepala UPT Puskesmas

Opo suryana SKM

Keadaan umum : Baik

Pasien mengeluh nyeri badan . Dan kaki di lututunya terasa sakit,,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Dengan ini menyetejui / Menolak dilakukan

Dilakuken tindakan medis berupa.........................................................................................

Yang membuat pernyatan/ yang diberi

Achmad gozali Amd ke (...........................................................................)

Nomer : 800/ /pkmc Cinangka 13 Okt 2021

Kepala UPT Puskesmas

Anda mungkin juga menyukai