PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

Z No. Dokumen
158/SPO-B-9/RSIAAZ/XI/2022
No. Revisi
00
Halaman
1/4

Ditetapkan:
Kepala RSIA Az-Zahra Palembang
STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL 8/11/2022

dr.Silvia Dewi Kusuma, MARS

PENGERTIAN Pengkajian awal keperawatan pasien rawat inap adalah serangkaian kegiatan
penilaian awal yang dilakukan oleh perawat/ bidan kompeten pada pasien
rawat inap untuk mendapatkan informasi dan data , menegakkan diagnose
keperawatan dan menentukan rencana perawatan pasien, dilaksanakan
sesuai dengan metode IAR, diselesaikan dalam kurun waktu 24 jam sejak
pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan
kondisi pasien.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melaksanakan pengkajian
awal keperawatan rawat inap

KEBIJAKAN Peraturan Kepala Rumah Sakit Ibu dan Anak Az Zahra Palembang Nomor :
263/PER/KEP/RSIAAZPLG/XI/2022 tentang Pengkajian Pasien Rumah Sakit
Ibu dan Anak Az Zahra Palembang

1. Pastikan ketepatan identifikasi pasien oleh perawat/bidan sesuai

prosedur
2. Libatkan keluarga pasien dalam melengkapi pengkajian awal
keperawatan melalui allo anamnesa
PROSEDUR
3. Lakukan pengkajian awal keperawatan oleh perawat / bidan kompeten
sesuai metode IAR
4. Kumpulan informasi dan data pasien rawat inap, minimal terdiri dari
13 poin, yaitu :
4.1 keluhan saat ini
isi dengan keluhan terpenting yang dirasakan pasien dan menjadi
alsan utama pasien dirawat di rumah sakit
4.2 status fisik
isi sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik pasien yang dilakukan
oleh perawat/bidan secara lengkap
4.3 Psiko-sosio-spiritual
Isi dengan informasi terkait aspek psikologis, sosiol, dan spiritual
pasien
4.4 ekonomi
isi dengan informasi yang terkait aspek ekonomi pasien.
4.5 riwayat kesehatan pasien
isi dengan informasi terkait riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga , dan riwayat
 pembedahan yang pernah dijalani pasien.
4.6. riwayat alergi

Isi sesuai dengan informasi tentang riwayat alergi pasien meliputi

alergi obat, makanan, debu, dan hewan kecil, termasuk respon
alergi pasien.

4.7 Riwayat penggunaan obat

Isi sesuai dengan informasi tentang riwayat obat- obatan yang

pernah digunakan oleh pasien sebelum dirawat inap meliputi nama
obat, dosis, cara penggunaan ( oral, injeksi, suppositoria, dll), serta
berapa lama penggunaan obat.
4.8 Pengkajian Nyeri

48.1 Lakukan skrning nyeri (rapid assessment) pada pasien meliputi

ada atau tidaknya nyeri, skor, dan lokasi nyeri

4.8.2 Gunakan metode Wong Baker Faces Pain Scale untuk

menilaian derajat nyeri pada pasien umur < 7 Tahun, dengan
interprestasi :

- nyeri ringan : skor 2

- nyeri sedang : skor 4, 6

- nyeri berat : skor 8, 10

4.8.3 Gunakan etode Numeric Scale untuk menilai derajat pada

pasien anak usia ≥ 7 tahun dan pasien dewasa, dengan
interprestasi :

- Nyeri ringan : skor 1-3

- nyeri sedang : skor 4 -6

- nyeri berat : skor 7-10

4.8.4 Gunakan metode Comfort Scale untuk menilai derajat nyeri

pada pasien dengan penurunan kesadaran, dengan interprestasi :

- nyeri terkontrol : skor 9-18

- nyeri ringan : skor 19-26

- nyeri sedang :skor 27-35

- nyeri berat : skor >35

4.8.5 gunakan metode neonatal infant pasin scale (nips) untuk

menilai derajat nyeri pada pasien bayi usia < 1 bulan, dengan
 interprestasi:

- tidak nyeri : skor ≤

- nyeri ringan – sedang: skor 3-4

- nyeri berat : skor >4

4.9 resiko jatuh

4.9.1 lakukan skrining jatuh menggunakan rapid assement dan

Morse fall scale: - resiko tinggi : skor > 50

- resiko rendah : skor 26 ;50

- tidak berisiko : skor 0-25

4.9.2 psaien anak menggunakan humpty dumpty

- risiko tinggi : skor ≥12

-risiko rendah : skor 7-11

- tidak ada risiko : <7

4.10 pengkajia fungsional

Menggunakan bartel inderks

4.11 risiko fungsional

- pasien dewasa menggunakan MST

- pasien anak menggunakan stong – kids

4.12 kebutuhan edukasi

Tentukan materi edukasi yang diberikan perawat / bidan pada

pasien, materi dapat lebih dari satu macam.

4.13 perencanaan pulang

5. tegakan diagnose keperawatan / diagnose kebidanan dan masalah

keperawatan sebagai hasil analisis data dan informasi yang telah
dikumpulkan.

6. susu rencana asuhan pasien meliputi rencana keperawatan, tindakan, dan

rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi.

7. selesaikan pengkajian awal keperawatan dalam kurun waktu 24 jam

pertama sejak pasien masuk rawat inap , atau lebih awal bila diperlukan
 sesuai dengan kondisi pasien.

8.dokumentasikan pengkajian awal keperawatan/kebidanan dalam rekam

medis pasien secara elektronik menggunakan formulir pengkajian awal
keperawatan/kebidanan pasien rawat inap.

1. Unit Rawat Inap

2. Unit rekam medis

1. RM8378-922160
DOKUMEN TERKAIT