RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

INSTALASI RADIOLOGI RSUD MALINGPING

Nama Radiografer Profesi : TandaTangan :

ANITA SULESTARI,AMd. Rad Radiografer

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan pekerjaan teknik radiografi dan saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum dibawah ini sebagai
bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikandan/atau pelatihan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
InstitusiPendidikan : Tanggal :

Pelatihan Tanggal : Institusi :

( Terlampir ) (Terlampir) (Terlampir)

Surat Tanda Registras iRadiografer

Radiografer :
STR
Petunjuk :
Untuk Radiografer:
Tuliskan kode untuk Radiografer menurut permintaan
teman sejawat sesuai daftar“ Kode untuk Radiografer’
yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
kewenangan klinis yang tercantum. Tandatangan
dicantumkan pada akhir bagian I (KewenanganKlinis ).
Jika terdafar revisi atau perbaikan, setelah daftar
kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru.
BerlakuHingga :
UntukMitraBestari :
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan kewenangan klinis yang diminta
oleh setiap Radiografer sesuai dengan kode
yang tersedia. Cantumkan persetujuan yang
tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
PanitiaTenaga Kesehatan Non Keperawatan
untuk penugasanKlinis (Clinical Appointment)
dari Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Malingping. Bubuhkan Tanda tangan Mitra
Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi
Mitra Bestari).

Kode untuk Radiografer : Kode untuk Mitra Bestari :

Kompeten Penuh Disetujui berwenang penuh
Memerlukan Supervisi Disetujui dibawah supervisi
Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
kompetensinya. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia
Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas
tidak tersedia

Tanggal Mengetahui, Ketua Sub Komite Kredensial

Ketua Komite Tenaga Komite Tenaga Kesehatan
Kesehatan Non Keperawatan
Non Keperawatan
Bagian I. Kewenangan Klinis( Clinical Privilege )

Kategori Kewenangan :
Kategori klinis diberikan untuk memberikan pelayanan bidang Radiologi di Rumah Sakit Umum
Daerah Malingping berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien. Dapat dikerjakan
dengan pelatihan singkat/ tanpa pelatihan; namun sudah cukup berpengalaman.
Kategori : Radiografer
JenisPelayanan Diminta Rekomendasi
Melaksanakan pemeriksaan radiologi konvensional :
Melaksanakan radiografi alat gerak atas / Extremitas Atas
Melaksanalan radiografi alat gerak bawah / Extremitas Bawah
Melaksanakan radiografi perut / abdomen
Melaksanakan radiografi perut / abdomen
Melaksanakan radiografi dada /thorax
Melaksanakan radiografi tulang belakang / ColumnaVertebralis
Melaksanakan radiografi Kepala / schedel
Melaksanakan radiografi Tulang Wajah / Facial Bone
Melaksanakan radiografi Tulang Panggul / Pelvis
Melaksanakan radiografi Bone Survey
Melaksanakan radiografi Gigi Geligi dan Panoramic
Melaksanakan radiografi dada /thorax
Melaksanakan radiografi Saluran Pernapasan / Tr.Respiratorius
Melaksanakan radiografi Saluran Pencernaan / Tr.Digestivus
Melaksanakan radiografi SaluranPerkencingan / Tr.Urinarius
Melaksanakan radiografi Sistem reproduksi / Tr.Genitalia
Melaksanakan radiografi Saluran Persyarafan / Tr.Neurologis
Melaksanakan radiografi Sistem Pembuluh darah Arteri /
Arteriografi
Melaksanakan radiografi Sistem Pembuluh Darah Vena /
Venografi
Implementasi QA / QC
Melaksanakan Pemeriksaan CT Scan
Melaksanakan pemeriksaan CT Kepala / otak, kontras
non kontras
Melaksanakan pemeriksaan CT Sinus Paranasal, kontras non
kontras
Melaksanakan pemeriksaan CT Nasopharynk, kontras
non kontras
Melaksanakan pemeriksaan CT Orbita, kontras non kontras
Melaksanakan pemeriksaan CT Leher, kontras non kontras
Melaksanakan pemeriksaan CT Abdomen, kontras non kontras
Melaksanakan pemeriksaan CT Thorax, kontras non kontras
Melaksanakan pemeriksaan CT Tulang Belakang, kontras
non kontras
Melaksanakan pemeriksaan CT Pelvis kontras non, kontras
kontras non kontras
Melaksanakan pemeriksaan CT Alat Gerak Atas, kontras
non kontras
Melaksanakan pemeriksaan CT Alat Gerak Bawah,kontras
non kontras
Melaksanakan Proteksi Radiasi
Melaksanakan Proteksi Radiasi terhadap pasien
b. Melaksanakan Proteksi Radiasi terhadap lingkungan
dan petugas
Pengoprasian alat
a. X-Rayfortable konvensional
b.Dental X- ray
C. Mobile X - ray
d. Panoramic
e. CT - Scan
f. Computer Radiografi
g.Injektor
h.Mamografi
Melaksanakan Prosesing Film
a. Melaksanakan prosesing film dengan manual
b. Melaksanakan Prosesing film dengan automatic prosesing

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui ( √ ) Disetujuidengancatatan ( ) TidakDisetujui ( )

Tanggal :
Catatan :

DaftarMitraBestari
No Nama Peminatan TandaTangan
1

2
3
4
5
Bagian III. Panitia Tenaga Kesehatan Non Keperawatan/Sub Kredensial

Disetujui ( ) Disetujui Dengan Catatan ( ) TidakDisetujui ( )

Tanggal :
Catatan :

KetuaPanitiaTenaga Kesehatan Non Ketua Sub Komite Kredensial

Keperawatan PanitiaTenaga Kesehatan Non Keperawatan