Jl. Raya Pajajaran No. 219 Bogor 16153 Telp. 0251-8370349 Fax.

0251-8331773

KETERANGAN DOKTER
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Azra Bogor, menerangkan
Nama : …………………………………………………………….. Umur ………… tahun

Pegawai / Pelajar :
a. Karena sakit tidak menjalankan pekerjaan / masuk sekolah.
Selama ……………. Hari dari tgl …………… sampai tgl ……………
b. Dirawat di Rumah Sakit dari tgl …………….. sampai tgl ……………
c. Harus di rawat di Rumah Sakit.
d. Ini hari datang di Poliklinik.
e. Kontrol kembali tanggal ………………………