Jl. Kapuas Perum Clarysa Blok Alexandria no.31 Jogoyudan Lumajang
No.Hp : 085258324298
Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan
sebenar – benarnya bahwa :
Nama : Ny. MUTAMMIMAH
Usia : 28 Th Nama Suami : Tn. MOCHAMMAD HASAN BASRI Alamat : Dsn Panggung Gempol 04/01 Dorogowok Kunir Pada Hari, tanggal : Selasa, 21 FEBRUARI 2023 . Jam : 19.05 WIB
Di “PMB ELIS SITI MUNAWAROH”, telah melahirkan Seorang