SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS

PERUSAHAAN PENERIMA DUKUNGAN

No:029/CV.AB/S/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : EDY YONAS., bertindak untuk dan atas nama

Perusahaan : CV. ANUGERAH BERSAMA
Alamat : JL. TEUKU UMAR NO. 22 KEL. BARU KOTA PALU
.................................................

Sebagai perusahaan penerima dukungan dalam mengikuti proses pelelangan pada:

BALAI PELAKSANAAN JALAN NASIONAL XIV PALU
.................................................................................
................................................................................

Menyatakan bahwa :

Jika Perusahaan kami memenangkan pelelangan yang dibuktikan dengan Keputusan pemenang lelang dari
Panitia pelaksana pengadaan: ( Nama Paket Pengadaan Dan Instansi Yang Mengadakan), maka seluruh
Produk/ barang yang tercantum dalam daftar produk/barang yang didukung oleh PT. PANAIRSAN PRATAMA,
akan kami pesan dengan mematuhi segala persyaratan yang berlaku dan yang telah disepakati dalam:

Surat Penawaran Harga No:.........................................(dikosongkan saja)

Demikian surat ini kami buat tanpa unsur paksaan, dan semata mata sebagai pernyataan integritas perusahaan
penerima dukungan kepada PT. PANAIRSAN PRATAMA sebagai perusahaan yang memberi dukungan. Oleh
karena itu jika dalam kenyataannya kami ingkar dan tidak menunjukkan integritas yang baik, maka kami
bersedia untuk di masukkan dalam daftar hitam (black list) perusahaan penerima dukungan selama 2 (dua)
tahun.

Palu, 29 Januari 2018

Perusahaan penerima dukungan

CV. ANUGERAH BERSAMA

(EDY YONAS)