DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

03
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI
KINERJA STAF SAKIT TK IV
02.07.04

Masa Penilaian : 1 Juni 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama Zulkipli
2 Jabatan Anggota Logistik
3 Unit Kerja Ruang Harbang
4 Masa Kerja 10 th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40%
1 Kehadiran / absensi 85
2 Disiplin 85
3 Dedikasi 85
4 Kerja Sama 85
5 Komunikasi 855
Jumlah Nilai 425
Nilai rata-rata 85
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 34

II Kinerja Jabatan 40% Nilai

1 Menerima permintaan kebutuhan ruangan sesuai dengan spesifikasi 9,5
yang dibutuhkan
2 Meneruskan dan meminta persetujuan kebutuhan ruangan ke kepala 9,5
logistic, Kabina dan Kepala Rumah Sakit
3 Mendokumentasikan permintaan kebutuhan ruangan 9
4 Mendokumentasikan permintaan kebutuhan ruangan 9,5
5 Menghubungi rekanan/perusahaan dalam pengadaan permintaan 9,5
kebutuhan ruangan
6 Jumlah Niali mendampingi tim komisi dan mendokumentasikan serah 9,5
terima barang dengan perusahaan
7 Mendokumentasikan serah terima barang dengan ruangan 9
8 Melengkapi administrasi syarat-syarat penagihan perusahaan yang 75
bekerja sama dengan rumah sakit
Nilai rata-rata 45
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 39,1

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 78,8

(baik)
KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95 Cukup
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Paurtuud

Zulkipli Amrizal,Amd
Lettu Ckm NRP 21970231260476
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI
KINERJA STAF SAKIT TK IV
02.07.04

Masa Penilaian : 1 Juni 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama Dede Oktaviana
2 Jabatan Anggota BPJS
3 Unit Kerja Tim Pengendali BPJS
4 Masa Kerja th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40%
1 Kehadiran / absensi 85
2 Disiplin 85
3 Dedikasi 85
4 Kerja Sama 85
5 Komunikasi 85
Jumlah Nilai 425
Nilai rata-rata 85
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 34

II Kinerja Jabatan 60% Nilai

1 Melayani pendaftaran pasien rawat inap dan rawat jalan bagi peserta 89
JKN dan JKM Kota Bandar lampung di loket BPJS Centre Rumah Sakit
2 Melakukan pemeriksaan berkas pasien rawat inap dan rawat jalan 88
peserta JKN dan JKM Kota Bandar Lampung di loket BPJS Centre
Rumah Sakit
3 Menerbitkan Surat Elegibilitas peserta (SEP) bagi pasien JKN dan JKM 88
Kota Bandar Lampung
4 Memisahkan berkas rawat inap dan rawat jalan yang sudah 87
diverivikasi oleh verifikator BPJS untuk diarsipkan sebelum dikirim ke
kantor BPJS Bandar Lampung
5 Memeberikan informasi dan alur pelayanan kepada pasien JKN dan 86
JKM Kota Bandar Lampung di loket BPJS Centre Rumah Sakit
Nilai rata-rata 87,6
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 52,5

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 86,5

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95 Baik
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Ketua Tim BPJS

Dede oktaviani dr. Marlina Silviawaty

NIP. 198210242010122002
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI KINERJA
INSTALASI RADIOLOGI RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Juni 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama Suryadi
2 Jabatan Administrasi
3 Unit Kerja Ruang Radiologi
4 Masa Kerja 17 thn
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Kinerja Jabatan 60% 1-10

1 Pemeriksaan Foto Rontgen 86
2 Mengolah Hasil Computer Radiografi 86
3 Mendata hasil foto yang akan di expertise oleh dokter spesialis 85
4 Memberi penjelasan kepada pasien yang akan dijadwalkan USG 85
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 90,4
(baik)
KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Suryadi Budiman
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI KINERJA
INSTALASI RADIOLOGI RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Maret 2016 sampai dengan 30 Juli 2016

Keterangan Perorangan
1 Nama Novi Yussri Ayu
2 Jabatan Radiografer
3 Unit Kerja Ruang Radiologi
4 Masa Kerja < 1 thn
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Kinerja Jabatan 60% 1-10

1 Pemeriksaan Foto Rontgen 88
2 Mengolah Hasil Computer Radiografi 88
3 Mendata hasil foto yang akan di expertise oleh dokter spesialis 87
4 Memberi penjelasan kepada pasien yang akan dijadwalkan USG 87
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 90,4
(baik)
KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Juli 2016

Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Novi Yussri Ayu Budiman

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

 RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI KINERJA
INSTALASI RADIOLOGI RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Maret 2016 sampai dengan 30 Agustus 2016

Keterangan Perorangan
1 Nama Tiara Rizki Cahyani
2 Jabatan Radiografer
3 Unit Kerja Ruang Radiologi
4 Masa Kerja <1 thn
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Radiologi 60% 1-10

1 Pemeriksaan Foto Rontgen 88
2 Mengolah Hasil Computer Radiografi 87
3 Mendata hasil foto yang akan di expertise oleh dokter spesialis 88
4 Memberi penjelasan kepada pasien yang akan dijadwalkan USG 88
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 90,4
(baik)
KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Agustus 2016

Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Tiara Rizki Cahyani Budiman

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI KINERJA
 INSTALASI RADIOLOGI RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Juni 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama Ferdinand Cy
2 Jabatan Radiografer
3 Unit Kerja Ruang Radiologi
4 Masa Kerja 2 th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Radiologi 60% 1-10

1 Pemeriksaan Foto Rontgen 88
2 Mengolah Hasil Computer Radiografi 90
3 Mendata hasil foto yang akan di expertise oleh dokter spesialis 87
4 Memberi penjelasan kepada pasien yang akan dijadwalkan USG 87
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 90,4
(baik)
KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Ferdinand Cy Budiman

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI KINERJA

ADMINISTRASI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT TK IV
02.07.04
Masa Penilaian : 1 Juni 2015 sampai dengan 31 Desember 2015
Keterangan Perorangan
1 Nama Kafila
2 Jabatan Pencatatan buku
register pasien rawat
inap
3 Unit Kerja Ruang Melati
4 Masa Kerja < 2th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 80
1 Kehadiran / absensi 80
2 Disiplin 75
3 Dedikasi 75
4 Kerja Sama 75
5 Komunikasi 385
Jumlah Nilai 77
Nilai rata-rata 30,8
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40%

II Kinerja Jabatan
1 Mengindeks diagnose yang telah diberikan oleh dokter 80
menurut
diagnose penyakitnya
2 Membantu tugas-tugas yang ada di rekam medis sesuai tugas yang 80
diberikan
3 Mencatat dan melaporkan kasus penyakit pada pihak instalasi terkait 85
dan mengirim laporan ke dinas terkait
Jumlah Niali 245
Nilai rata-rata 82
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 49

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 79,8

(baik)
KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Karu Melati

Kafila Hendri Zulkarnain

Serka NRP 21020021571281

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI KINERJA

NSTALASI RAWAT JALAN RUMAH SAKIT TK IV
Masa Penilaian : 1 Juni 2015 sampai dengan 31 Desember 2015
Keterangan Perorangan
1 Nama Fitri Trisna Asih
2 Jabatan Penyiapan surat ket
medis
3 Unit Kerja Rekam Medik
4 Masa Kerja < 2th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40%
1 Kehadiran / absensi 85
2 Disiplin 85
3 Dedikasi 80
4 Kerja Sama 80
5 Komunikasi 80
Jumlah Nilai 410
Nilai rata-rata 82
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 32,8

II Kinerja Jabatan 60% Nilai

1 Mencari rekam medis berdasarkan bo peminjaman /tracer 80
2 Membantu tugas-tugas yang ada di rekam medis sesuai tugas yang 80
diberikpenyiapan surat keterangan medisan
3 Menjaga keamanan dan kerahasiaan rekam medis 80
Jumlah Niali 240
Nilai rata-rata 80
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 48

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 80,8

(baik)
KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Paurmed

Fitri Trisna Asih dr. Imelda Meilina

PNS III/c NIP 197605042009122002

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI KINERJA

 NSTALASI RAWAT JALAN RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Juni 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama Henda
2 Jabatan Penyiapan surat ket
medis
3 Unit Kerja Rekam Medik
4 Masa Kerja < 2th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40%
1 Kehadiran / absensi 85
2 Disiplin 85
3 Dedikasi 80
4 Kerja Sama 80
5 Komunikasi 80
Jumlah Nilai 410
Nilai rata-rata 82
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 32,8

II Kinerja Jabatan 60% Nilai

1 Mencari rekam medis berdasarkan bo peminjaman /tracer 80
2 Membantu tugas-tugas yang ada di rekam medis sesuai tugas yang 80
diberikpenyiapan surat keterangan medisan
3 Menjaga keamanan dan kerahasiaan rekam medis 80
Jumlah Niali 240
Nilai rata-rata 80
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 48

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 80,8

(baik)
KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Paurmed

Henda dr. Imelda Meilina

PNS III/c NIP 197605042009122002

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI KINERJA

NSTALASI RAWAT JALAN RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
Masa Penilaian : 9 Pebruari 2016 sampai dengan 31 Juli 2016
Keterangan Perorangan
1 Nama M. Adi Romadoni
2 Jabatan Penyiapan surat ket
medis
3 Unit Kerja Rekam Medik
4 Masa Kerja 2016
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40%
1 Kehadiran / absensi 85
2 Disiplin 85
3 Dedikasi 80
4 Kerja Sama 80
5 Komunikasi 80
Jumlah Nilai 410
Nilai rata-rata 82
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 32,8

II Kinerja Jabatan 60% Nilai

1 Mencari rekam medis berdasarkan bo peminjaman /tracer 80
2 Membantu tugas-tugas yang ada di rekam medis sesuai tugas yang 80
diberikpenyiapan surat keterangan medisan
3 Menjaga keamanan dan kerahasiaan rekam medis 80
Jumlah Niali 240
Nilai rata-rata 80
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 48

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 80,8

(baik)
KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Juli 2016

Pegawai yang dinilai Paurmed

M. Adi Romadoni dr. Imelda Meilina

PNS III/c NIP 197605042009122002

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI
KINERJA STAF SAKIT TK IV
02.07.04

Masa Penilaian : 1 Juni

Keterangan 2015 sampai dengan 31 Desember
Perorangan
 1 Nama Sofwandi
2 Jabatan Anggota Logistik
3 Unit Kerja Ruang Harbaang
4 Masa Kerja < 2th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40%
1 Kehadiran / absensi 85
2 Disiplin 85
3 Dedikasi 85
4 Kerja Sama 85
5 Komunikasi 855
Jumlah Nilai 425
Nilai rata-rata 85
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 34

II Kinerja Jabatan 40% Nilai

1 Menerima permintaan kebutuhan ruangan sesuai dengan spesifikasi 9,5
yang dibutuhkan
2 Meneruskan dan meminta persetujuan kebutuhan ruangan ke kepala 9,5
logistic, Kabina dan Kepala Rumah Sakit
3 Mendokumentasikan permintaan kebutuhan ruangan 9
4 Mendokumentasikan permintaan kebutuhan ruangan 9,5
5 Menghubungi rekanan/perusahaan dalam pengadaan permintaan 9,5
kebutuhan ruangan
6 Jumlah Niali mendampingi tim komisi dan mendokumentasikan serah 9,5
terima barang dengan perusahaan
7 Mendokumentasikan serah terima barang dengan ruangan 9
8 Melengkapi administrasi syarat-syarat penagihan perusahaan yang 75
bekerja sama dengan rumah sakit
Nilai rata-rata 45
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 39,1

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 78,8

(baik)
KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95 Cukup
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Paurtuud

Sofwandi Amrizal,Amd
Lettu Ckm NRP 21970231260476

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI KINERJA
STAF RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Juni 2015 sampai dengan 31 Desember

 Keterangan Perorangan
1 Nama Asep Kurniawan
2 Jabatan Anggota Logistik
3 Unit Kerja Ruang Harbang
4 Masa Kerja < 2th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40%
1 Kehadiran / absensi 85
2 Disiplin 85
3 Dedikasi 85
4 Kerja Sama 85
5 Komunikasi 855
Jumlah Nilai 425
Nilai rata-rata 85
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 34

II Kinerja Jabatan 40% Nilai

1 Menerima permintaan kebutuhan ruangan sesuai dengan spesifikasi 9,5
yang dibutuhkan
2 Meneruskan dan meminta persetujuan kebutuhan ruangan ke kepala 9,5
logistic, Kabina dan Kepala Rumah Sakit
3 Mendokumentasikan permintaan kebutuhan ruangan 9
4 Mendokumentasikan permintaan kebutuhan ruangan 9,5
5 Menghubungi rekanan/perusahaan dalam pengadaan permintaan 9,5
kebutuhan ruangan
6 Jumlah Niali mendampingi tim komisi dan mendokumentasikan serah 9,5
terima barang dengan perusahaan
7 Mendokumentasikan serah terima barang dengan ruangan 9
8 Melengkapi administrasi syarat-syarat penagihan perusahaan yang 75
bekerja sama dengan rumah sakit
Nilai rata-rata 45
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 39,1

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 78,8

(baik)
KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95 Cukup
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Paurtuud

Asep Kurniawan Amrizal,Amd

Lettu Ckm NRP 21970231260476

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI KINERJA
NSTALASI LABORATORIUM RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015
Keterangan Perorangan
1 Nama
2 Jabatan Wakaru
3 Unit Kerja
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan laboratorium 60% 1-10

1 Mengawasi ,mengkoordinir dan mengevaluasi teknis pelayanan 9
laboratorium agar sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
2 Melaksanakan tugas pelayanan pemeriksaan laboratorium 9
3 Mengatur pembagian tugas analis 9
4 Mengatur pembagian jadwal jaga cito 9
5 Mengatur pembagian jaga hari libur 9
6 Mengatur pembagian tugas analis bila ad analis yang berhubungan 9
hadir
7 Memberi masukan kepada kepala laboratorium tentang teknis 9
pelayanan yang disesuaikan dengan rencana pengembangan
laboratorium
8 Melaksanakan supervisor jaga pagi,sore dan malam 9
9 Mengevaluasi kebutuhan rontgen dan peralatan laboratorium 9
10 Mewakili pelaksanaan tugas-tugas kepala ruangan 8
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 90,4

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95 Cukup
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50
Bandar Lampung, Desember
2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Henda Suhaimi
III/a 1969

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI KINERJA
NSTALASI LABORATORIUM RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015
Keterangan Perorangan
1 Nama Lukas Basuk
2 Jabatan Bendahara
3 Unit Kerja Bendahara
4 Masa Kerja 2007
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,4

II Pelayanan laboratorium 60% 1-10

1 Menerima rinci pasien rawat jalan 87
2 Membuat KAS umum penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan 86
3 Merinci jasa dokter pasien rawat jalan 88
4 Menerima askep pasien rawat jalan 88
5 Membuat laporan penerimaan bulanan 89
6 Membuat bukti potongan pajak 21 dokter dan melaporkan ke dinas 87
perpajakan
7 Mengirim data gaji ke bank BRI 89
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 87,7
52,6
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 90

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95 Baik
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50
Bandar Lampung, Desember
2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Lukas Basuk Adli Permata

Putra,SE

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI KINERJA
 NSTALASI LABORATORIUM RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama
2 Jabatan Anggota Tim BDRS
3 Unit Kerja
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 18
3 Dedikasi 19
4 Kerja Sama 18
5 Komunikasi
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 93
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,2

II Pelayanan laboratorium 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan transfusi darah 9
2 Menyiapkan persediaan transfusi darah 9
3 Menyiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk transfusi darah 9
4 Menyimpan persediaan darah 9
5 Melakukan uji cocok srasi (crosmatch) 8
6 Melakukan pemeriksaan serologi golongan darah 8
7 Melaksanakan uji sering/blood screening 8
8 Melaksanakan dinas sore dan siaga dirumah sakit 9
9 Melaksanakan dinas malam dan siaga dirumah sakit 9
10 Melaksanakan evaluasi terhadap pelayanan transfusi darah 9
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 87
52,2
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 89,4

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95 Cukup
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50
Bandar Lampung, Desember
2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

.............. Suhaimi
III/a 1969

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI KINERJA
NSTALASI LABORATORIUM RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015
Keterangan Perorangan
1 Nama
2 Jabatan Anggota tim kimia klinik
3 Unit Kerja laboratorium
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan laboratorium 60% 1-10

1 Melaksanakan pemeriksaan klinia klinik semua rawat jalan dan rawat 9
inap
2 Melakukan pemeriksaan pemantapan mutu internal dan pemantapan 9
mutu eksternal kimia klinik
3 Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan dan 9
pemantapan mutu kimia klinik tersebut
4 Bertanggungjawab atas pemakaian reagen dan alat habis pakai serta 9
mengajukan kebutuhan reagen dan habis pakai
5 Bertanggungjawab atas pemakaian dan pemiliharaan peralatan 9
laboratorium yang dipakai serta mengajukan kebutuhan serta
melaporkan kepada penanggungjawab alat inventaris bila ada
kerusakan alat kimia klinik
6 Melaksanakan tugas jaga sesuai dengan jadwal dinas 9
7 Melaksanakan dinas sore dan siaga dirumah sakit 8
8 Melaksanakan dinas malam dan siaga dirumah sakit 9
9 Melaksanakan evaluasi terhadap pelayanan transfusi darah 8
10 Melaksanakan kontrol mutu reagen yang digunakan 8
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 87
52,2
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 89,8

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50
Bandar Lampung, Desember
2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

.............. Suhaimi
III/a 1969

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI KINERJA
 NSTALASI LABORATORIUM RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama
2 Jabatan Katim
hematologi/hemostosis
3 Unit Kerja laboratorium
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 18
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 18
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 92
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 36,8

II Pelayanan laboratorium 60% 1-10

1 Melakukan pemeriksaan Hematologi terhadap semua pasien rawat 9
jalan
2 Melakukan pemeriksaan pemantapan mutu internal hematologi dan 9
hemostosis
3 Melakukan pemeriksaan pemantapan mutu eksternal hematologi 9
4 Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan dan 9
pemantapan mutu hematologi dan hemostosisi tersebut
5 Melakukan sampling untuk semua pasien rawat jalan dan rawat inap 9
6 Bertanggungjawab atas pemaikan reagen dan alat habis pakai serta 8
mengajukan kebutuhan reagen dan alat habis pakai
7 Bertanggung jawab atas pemakaian dan pemiliharaan peralatan 9
laboratorium yang dipakai serta mengajukan kebutuhan serta
melaoprkan kepada penanggungjawab alat inventaris bila ada
kerusakan alat hematology dan hemostasis
8 Melaksanakan evaluasi hasil pemeriksaan hemotologi dan hemastasisi 9
9 Melaksanakan dinas sore dan siaga dirumah sakit 9
10 Melaksanakan dinas malam dan siaga dirumah sakit 8
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 87
52,2
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 89

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50
Bandar Lampung, Desember
2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

.............. Suhaimi
III/a 1969

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

 RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI KINERJA
NSTALASI LABORATORIUM RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama
2 Jabatan Katim cairan
tubuh/urine/feaces
3 Unit Kerja laboratorium
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan laboratorium 60% 1-10

1 Melakukan pemeriksaan urine rutin 9
2 Melakukan pemeriksaan Pemantapan Mutu Eksternal urine dan Telur 9
Cacing
3 Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan dan 9
Pemantapan Mutu Urine dan melakukan pemeriksaan rutin (urine,
feses, dan cairan tubuh) semua pasien rawat jalan dan rawat inap
4 Bertanggungjawab atas pemaikan reagen dan alat habis pakai melalui 9
penanggung jawab reagen dan alat habis pakai
5 Melaksanakan tugas jaga sesuai dengan daftar jaga 9
6 Melakukan pemeriksaan feaces rutin 9
7 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 8
8 Melaksanakan dinas malam dan siaga di rumah sakit 9
9 Melaksanakan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan urine rutin, feaces 8
rutin
10 Melaksanakan evaluasi terhadap pemeriksaan cairan tubuh 8
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 87
52,2
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 89,8

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50
Bandar Lampung, Desember
2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

.............. Suhaimi
III/a 1969
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03
RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI KINERJA
NSTALASI LABORATORIUM RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama
2 Jabatan Tim Mikrobiologi /
Parasitologi
3 Unit Kerja laboratorium
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan laboratorium 60% 1-10

1 Melaksanakan Pemeriksaan bakteriologi 8
2 Membuat sediaan parasitologi 8
3 Melaksanakan pencatan dan hasil pemeriksaan bakteriologi 8
4 Mel;akukan pewarnaan sediaan bakteriologi 8
5 Melaksanakan pemantapaan mutu bidang bakteriologi dan 8
parasitologi
6 Mengajukan kebutuhan reagen abis pakai dan alat untuk pemeriksaan
bakteriologi dan parasitologi 10
7 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 10
8 Melaksanakan dinas malam dan siaga di rumah sakit 10
9 Melaksanakan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan bakteriologi 10
10 Melaksanakan evaluasi terhadap pemeriksaan parasitologi 8
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 88,8

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50
Bandar Lampung, Desember
2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

.............. Suhaimi
III/a 1969

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

 RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI KINERJA
NSTALASI LABORATORIUM RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama
2 Jabatan Anggota tim BDRS
3 Unit Kerja laboratorium
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan laboratorium 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan transfusi darah 9
2 Menyiapkan persedian transfusi darah 9
3 Menyiapkan peralatan dan bahan penunjang untuk transfusi darah 9
4 Menyimpan persediaan darah 9
5 Melakukan uji cocok srasi (crossmatch) 9
6 Melakukan pemeriksaan serologi golongan darah 9
7 Melaksanakan uji saring (blood screening) 9
8 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 8
9 Melaksanakan dinas malam dan siaga di rumah sakit 8
10 Melaksanakan evaluasi terhadap pemeriksaan pelayanan transfuse 9
darah
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 90,4

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50
Bandar Lampung, Desember
2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

.............. Suhaimi
III/a 1969

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV
 DAFTAR EVALUASI KINERJA
NSTALASI LABORATORIUM RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama
2 Jabatan Anggota tim
Immunologi/serologi
3 Unit Kerja laboratorium
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan laboratorium 60% 1-10

1 Bertangung jawab atas pemeriksaan dan pelaksanaan kegiatan 8
Pemantapan Mutu Serologi/Immunologi
2 Melakukan Pemeriksaan Pemantapan Mutu Serologi/Immunologi 8
3 Membuat pencatan dan pelaporan hasil pemeriksaan dan 8
Pemantapan Mutu Serologi/Immunologi tersebut
4 Bertanggung jawab atas pemakaian reagen dan alat habis pakai, 8
serta mengajukan kebutuhan reagen dan alat habis pakai melalui
penanggung jawab reagen dan alat habis pakai
5 Bertanggung jawab atas pemakaian dan pemeliharaan peralatan 8
laboraturium yang dipakai, serta mengajukan kebutuhan serta
melaporkan kepada penanggungjawab alat inventaris bila ada
kerusakan alat serologi/imunologi
6 Melaksanakan tugas jaga sesuai dengan daftar jaga 10
7 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 10
8 Melaksanakan dinas malam dan siaga di rumah sakit 10
9 Melaksanakan pemeriksaan immunologi/serologi 10
10 Melakukan evaluasi hasil pemeriksaan immunologi/serologi 8
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 86
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 88,8

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50
Bandar Lampung, Desember
2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

.............. Suhaimi
III/a 1969

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV
 DAFTAR EVALUASI KINERJA
UNIT FARMASI RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama Ayu Lestari
2 Jabatan Staf Unit Farmasi
3 Unit Kerja Unit Farmasi
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Farmasi 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan obat dan perbekalan 8
farmasi
2 Melakukan dispensing obat dan perbekalan farmasi 7
3 Melakukan penyimpanan obat dan perbekalan farmasi 9
4 Melakukan peracikan obat 10
5 Memberikan obat dan edukasi kepada pasien 8
6 Memberikan konseling kepada pasien 9
7 Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penggunaan obat 9
8 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 9
9 Melaksanakan dinas pagi dan siaga di rumah sakit 9
10 Melaksanakan stock opname setiap bulannya 10
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 87,2

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50
Bandar Lampung, Desember
2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Ayu Lestari Rendra Lawai

Serma NRP 2198005684

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV
 DAFTAR EVALUASI KINERJA
UNIT BENDAHARA RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama Nurhasanah
2 Jabatan Kasir
3 Unit Kerja Unit Bendahara
4 Masa Kerja 17 th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6
II Pelayanan Bendahara 60% 1-10
1 Menghitung biaya yang harus dibayarkan oleh klien 8
2 Menerima uang pembayaran yang disetorkan oleh klien 9
3 Menghitung uang pembayaran agar sesuai dengan jumlah pembayaran 9
yang telah ditentukan
4 Menyerahkan kelebihan pembayaran dan menyebutkan kekurangan 8
pembayaran jika ada
5 Menyimpan uang pembayaran ke dalam boks uang 9
6 Mencetak dan menyerahkan tanda terima pembayaran kepada klien 9
7 Merekapitulasi transaksi yang telah dilakukan pembayaran kepada klien 7
8 Menghitung ulang uang pembayaran yang telah diterima dalam transaksi 8
yang dilakukan sepanjang jam kerja
9 Melayani penukaran uang sepanjang memungkinkan 8
10 Menghitung uang yang ditukarkan 8
11 Menghitung ulang jumlah uang yang diserahkan saat pergantian jam kerja
agar sesuai dengan catatan pembukuan
12 Menyusun draft laporan kegiatan 9
13 Menyusun laporan pelaksanaan tugas 9
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 101
60.6
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 98,2

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50
Bandar Lampung, Desember
2015
Pegawai yang dinilai Ka Bendahara

Nurhasanah Adli
Permata Putra, SE
Serka NRP
21040069250885

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV
 DAFTAR EVALUASI KINERJA
UNIT FARMASI RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama Megi Oktavianus
2 Jabatan Staf Unit Farmasi
3 Unit Kerja Unit Farmasi
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Farmasi 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan obat dan perbekalan 8
farmasi
2 Melakukan dispensing obat dan perbekalan farmasi 7
3 Melakukan penyimpanan obat dan perbekalan farmasi 9
4 Melakukan peracikan obat 10
5 Memberikan obat dan edukasi kepada pasien 8
6 Memberikan konseling kepada pasien 9
7 Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penggunaan obat 9
8 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 9
9 Melaksanakan dinas pagi dan siaga di rumah sakit 9
10 Melaksanakan stock opname setiap bulannya 10
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 87,2

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50
Bandar Lampung, Desember
2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Megi Oktavianus Rendra

Lawai
Serma NRP 2198005684

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI KINERJA

 UNIT FARMASI RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama Eka Fitrah Novianti
2 Jabatan Staf Unit Farmasi
3 Unit Kerja Unit Farmasi
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Farmasi 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan obat dan perbekalan 8
farmasi
2 Melakukan dispensing obat dan perbekalan farmasi 7
3 Melakukan penyimpanan obat dan perbekalan farmasi 9
4 Melakukan peracikan obat 10
5 Memberikan obat dan edukasi kepada pasien 8
6 Memberikan konseling kepada pasien 9
7 Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penggunaan obat 9
8 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 9
9 Melaksanakan dinas pagi dan siaga di rumah sakit 9
10 Melaksanakan stock opname setiap bulannya 10
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 87,2

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50
Bandar Lampung, Desember
2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Eka Fitrah Novianti Rendra

Lawai
Serma NRP 2198005684

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI KINERJA

UNIT FARMASI RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

 Keterangan Perorangan
1 Nama Ade Kristanto
2 Jabatan Staf Unit Farmasi
3 Unit Kerja Unit Farmasi
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Farmasi 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan obat dan perbekalan 8
farmasi
2 Melakukan dispensing obat dan perbekalan farmasi 7
3 Melakukan penyimpanan obat dan perbekalan farmasi 9
4 Melakukan peracikan obat 10
5 Memberikan obat dan edukasi kepada pasien 8
6 Memberikan konseling kepada pasien 9
7 Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penggunaan obat 9
8 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 9
9 Melaksanakan dinas pagi dan siaga di rumah sakit 9
10 Melaksanakan stock opname setiap bulannya 10
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 87,2

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Ade Kristanto Rendra

Lawai
Serma NRP 2198005684

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI KINERJA

UNIT FARMASI RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama Ade Suryani
2 Jabatan Staf Unit Farmasi
 3 Unit Kerja Unit Farmasi
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Farmasi 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan obat dan perbekalan 8
farmasi
2 Melakukan dispensing obat dan perbekalan farmasi 7
3 Melakukan penyimpanan obat dan perbekalan farmasi 9
4 Melakukan peracikan obat 10
5 Memberikan obat dan edukasi kepada pasien 8
6 Memberikan konseling kepada pasien 9
7 Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penggunaan obat 9
8 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 9
9 Melaksanakan dinas pagi dan siaga di rumah sakit 9
10 Melaksanakan stock opname setiap bulannya 10
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 87,2

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Ade Suryani Rendra Lawai

Serma NRP 2198005684

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV

DAFTAR EVALUASI KINERJA

UNIT FARMASI RUMAH SAKIT TK IV

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember

Keterangan Perorangan
1 Nama Mita Amalia Sari
2 Jabatan Staf Unit Farmasi
3 Unit Kerja Unit Farmasi
 4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Farmasi 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan obat dan perbekalan 8
farmasi
2 Melakukan dispensing obat dan perbekalan farmasi 7
3 Melakukan penyimpanan obat dan perbekalan farmasi 9
4 Melakukan peracikan obat 10
5 Memberikan obat dan edukasi kepada pasien 8
6 Memberikan konseling kepada pasien 9
7 Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penggunaan obat 9
8 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 9
9 Melaksanakan dinas pagi dan siaga di rumah sakit 9
10 Melaksanakan stock opname setiap bulannya 10
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 87,2

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Mita Amalia Sari, Amd Far

Rendra Lawai
Serma NRP 2198005684

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV

DAFTAR EVALUASI KINERJA

UNIT FARMASI RUMAH SAKIT TK IV

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember

Keterangan Perorangan
1 Nama Mawan
2 Jabatan Staf Unit Farmasi
3 Unit Kerja Unit Farmasi
 4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Farmasi 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan obat dan perbekalan 8
farmasi
2 Melakukan dispensing obat dan perbekalan farmasi 7
3 Melakukan penyimpanan obat dan perbekalan farmasi 9
4 Melakukan peracikan obat 10
5 Memberikan obat dan edukasi kepada pasien 8
6 Memberikan konseling kepada pasien 9
7 Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penggunaan obat 9
8 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 9
9 Melaksanakan dinas pagi dan siaga di rumah sakit 9
10 Melaksanakan stock opname setiap bulannya 10
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 87,2

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Mawan Rendra Lawai

Serma NRP 2198005684

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV

DAFTAR EVALUASI KINERJA

UNIT FARMASI RUMAH SAKIT TK IV

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember

Keterangan Perorangan
1 Nama Dede Susanto
2 Jabatan Staf Unit Farmasi
3 Unit Kerja Unit Farmasi
4 Masa Kerja
 UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Farmasi 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan obat dan perbekalan 8
farmasi
2 Melakukan dispensing obat dan perbekalan farmasi 7
3 Melakukan penyimpanan obat dan perbekalan farmasi 9
4 Melakukan peracikan obat 10
5 Memberikan obat dan edukasi kepada pasien 8
6 Memberikan konseling kepada pasien 9
7 Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penggunaan obat 9
8 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 9
9 Melaksanakan dinas pagi dan siaga di rumah sakit 9
10 Melaksanakan stock opname setiap bulannya 10
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 87,2

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Dede Susanto Rendra

Lawai
Serma NRP 2198005684

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV

DAFTAR EVALUASI KINERJA

UNIT FARMASI RUMAH SAKIT TK IV

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember

Keterangan Perorangan
1 Nama Sinta Yoanisa
2 Jabatan Staf Unit Farmasi
3 Unit Kerja Unit Farmasi
4 Masa Kerja
 UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Farmasi 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan obat dan perbekalan 8
farmasi
2 Melakukan dispensing obat dan perbekalan farmasi 7
3 Melakukan penyimpanan obat dan perbekalan farmasi 9
4 Melakukan peracikan obat 10
5 Memberikan obat dan edukasi kepada pasien 8
6 Memberikan konseling kepada pasien 9
7 Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penggunaan obat 9
8 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 9
9 Melaksanakan dinas pagi dan siaga di rumah sakit 9
10 Melaksanakan stock opname setiap bulannya 10
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 87,2

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Sinta Yoanisa Rendra Lawai

Serma NRP 2198005684

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV

DAFTAR EVALUASI KINERJA

UNIT FARMASI RUMAH SAKIT TK IV

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember

Keterangan Perorangan
1 Nama Eta Rosmawar
2 Jabatan Staf Unit Farmasi
3 Unit Kerja Unit Farmasi
4 Masa Kerja
 UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Farmasi 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan obat dan perbekalan 8
farmasi
2 Melakukan dispensing obat dan perbekalan farmasi 7
3 Melakukan penyimpanan obat dan perbekalan farmasi 9
4 Melakukan peracikan obat 10
5 Memberikan obat dan edukasi kepada pasien 8
6 Memberikan konseling kepada pasien 9
7 Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penggunaan obat 9
8 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 9
9 Melaksanakan dinas pagi dan siaga di rumah sakit 9
10 Melaksanakan stock opname setiap bulannya 10
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 87,2

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Eta Rosmawar, S.Farm Rendra

Lawai
Serma NRP 2198005684

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV

DAFTAR EVALUASI KINERJA

UNIT FARMASI RUMAH SAKIT TK IV

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember

Keterangan Perorangan
1 Nama Desy Purnamasari
2 Jabatan Staf Unit Farmasi
3 Unit Kerja Unit Farmasi
4 Masa Kerja
 UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Farmasi 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan obat dan perbekalan 8
farmasi
2 Melakukan dispensing obat dan perbekalan farmasi 7
3 Melakukan penyimpanan obat dan perbekalan farmasi 9
4 Melakukan peracikan obat 10
5 Memberikan obat dan edukasi kepada pasien 8
6 Memberikan konseling kepada pasien 9
7 Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penggunaan obat 9
8 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 9
9 Melaksanakan dinas pagi dan siaga di rumah sakit 9
10 Melaksanakan stock opname setiap bulannya 10
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 87,2

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Desy Purnamasari, Apt

Rendra Lawai
Serma NRP 2198005684

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV

DAFTAR EVALUASI KINERJA

UNIT FARMASI RUMAH SAKIT TK IV

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember

Keterangan Perorangan
1 Nama Levi
2 Jabatan Staf Unit Farmasi
3 Unit Kerja Unit Farmasi
4 Masa Kerja
 UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Farmasi 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan obat dan perbekalan 8
farmasi
2 Melakukan dispensing obat dan perbekalan farmasi 7
3 Melakukan penyimpanan obat dan perbekalan farmasi 9
4 Melakukan peracikan obat 10
5 Memberikan obat dan edukasi kepada pasien 8
6 Memberikan konseling kepada pasien 9
7 Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penggunaan obat 9
8 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 9
9 Melaksanakan dinas pagi dan siaga di rumah sakit 9
10 Melaksanakan stock opname setiap bulannya 10
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 87,2

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Levi Rendra
Lawai
Serma NRP 2198005684

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV

DAFTAR EVALUASI KINERJA

UNIT FARMASI RUMAH SAKIT TK IV

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember

Keterangan Perorangan
1 Nama Tri Zulian Herfanda
2 Jabatan Staf Unit Farmasi
3 Unit Kerja Unit Farmasi
4 Masa Kerja
 UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Farmasi 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan obat dan perbekalan 8
farmasi
2 Melakukan dispensing obat dan perbekalan farmasi 7
3 Melakukan penyimpanan obat dan perbekalan farmasi 9
4 Melakukan peracikan obat 10
5 Memberikan obat dan edukasi kepada pasien 8
6 Memberikan konseling kepada pasien 9
7 Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penggunaan obat 9
8 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 9
9 Melaksanakan dinas pagi dan siaga di rumah sakit 9
10 Melaksanakan stock opname setiap bulannya 10
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 87,2

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Tri Zulian Herfanda Rendra

Lawai
Serma NRP 2198005684

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV

DAFTAR EVALUASI KINERJA

UNIT FARMASI RUMAH SAKIT TK IV

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember

Keterangan Perorangan
1 Nama Wika Agista
2 Jabatan Staf Unit Farmasi
3 Unit Kerja Unit Farmasi
4 Masa Kerja
 UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Farmasi 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan obat dan perbekalan 8
farmasi
2 Melakukan dispensing obat dan perbekalan farmasi 7
3 Melakukan penyimpanan obat dan perbekalan farmasi 9
4 Melakukan peracikan obat 10
5 Memberikan obat dan edukasi kepada pasien 8
6 Memberikan konseling kepada pasien 9
7 Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penggunaan obat 9
8 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 9
9 Melaksanakan dinas pagi dan siaga di rumah sakit 9
10 Melaksanakan stock opname setiap bulannya 10
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 87,2

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Wika Agista, S. Farm. Rendra

Lawai
Serma NRP 2198005684

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI KINERJA

UNIT FARMASI RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama Dwi Cahyono Saputra
2 Jabatan Staf Unit Farmasi
3 Unit Kerja Unit Farmasi
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
 2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Farmasi 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan obat dan perbekalan 8
farmasi
2 Melakukan dispensing obat dan perbekalan farmasi 7
3 Melakukan penyimpanan obat dan perbekalan farmasi 9
4 Melakukan peracikan obat 10
5 Memberikan obat dan edukasi kepada pasien 8
6 Memberikan konseling kepada pasien 9
7 Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penggunaan obat 9
8 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit 9
9 Melaksanakan dinas pagi dan siaga di rumah sakit 9
10 Melaksanakan stock opname setiap bulannya 10
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 87,2

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Dwi cahyono Saputra, S. Farm. Rendra Lawai

Serma NRP 2198005684

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI KINERJA BARU

STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 1 Juni 2016

Keterangan Perorangan
 1 Nama Tika Alfitri Lestari
2 Jabatan Administrasi Staf
Rumkit
3 Unit Kerja Staf Rumkit
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 20
4 Kerja Sama 20
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 97
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 38,8

II Staf Rumkit 60% 1-10

1 Memilihara kebersihan dan kerapihan ruang Tuud 90
2 Menerima Surat masuk 90
3 Mengagendakan surat masuk kedalam buku surat masuk dan file 90
computer
4 Membuat disposisi surat berjenjang sampai kepada karumkit 89
5 Menyerahkan berkas disposisi dari Karumkit kepada petugas yang 88
ditunjuk
6 Memilihara arsip surat masuk 90
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 89,5
53,7
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 92,5

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Juni 2016

Pegawai yang dinilai Paurtuud

Tika Alfitri Lestari

Amrizal,Amd
Lettu Ckm NRP 21970231260476

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI KINERJA BARU

STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Februari 2015 sampai dengan 1 Juli 2016

 Keterangan Perorangan
1 Nama Anggraini Sukma
2 Jabatan Administrasi Staf
Rumkit
3 Unit Kerja Staf Rumkit
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 20
4 Kerja Sama 20
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 97
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 38,8

II Staf Rumkit 60% 1-10

1 Memilihara kebersihan dan kerapihan ruang Tuud 90
2 Menerima Surat masuk 88
3 Mengagendakan surat masuk kedalam buku surat masuk dan file 89
computer
4 Membuat disposisi surat berjenjang sampai kepada karumkit 88
5 Menyerahkan berkas disposisi dari Karumkit kepada petugas yang 89
ditunjuk
6 Memilihara arsip surat masuk 87
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88,5
53,1
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 91,9

KETERANGAN Baik
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Juli 2016

Pegawai yang dinilai Paurtuud

Anggraini Sukma
Amrizal,Amd
Lettu Ckm NRP 21970231260476

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI KINERJA BARU

STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 1 Desember 2015
Keterangan Perorangan
1 Nama Yolanda Ayu Tantri
2 Jabatan Administrasi Staf
Rumkit
3 Unit Kerja Staf Rumkit
4 Masa Kerja 2 th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Staf Rumkit 60% 1-10

1 Memilihara kebersihan dan kerapihan ruang Tuud 89
2 Menerima Surat masuk 90
3 Mengagendakan surat masuk kedalam buku surat masuk dan file 88
computer
4 Membuat disposisi surat berjenjang sampai kepada karumkit 89
5 Menyerahkan berkas disposisi dari Karumkit kepada petugas yang 90
ditunjuk
6 Memilihara arsip surat masuk 88
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 89
53,4
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 91

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung,
Desember 2015
Pegawai yang dinilai Paurtuud

Yolanda Ayu Tantri Amrizal,Amd

Lettu Ckm NRP 21970231260476

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI KINERJA BARU

STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT TK IV

Masa Penilaian : 1 April 2016 sampai dengan 1 Juli 2016
Keterangan Perorangan
1 Nama Leni Marlina
2 Jabatan Pemiliharaan linen
Rumkit
3 Unit Kerja Laundry
4 Masa Kerja < 1 th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Unit Laudry 60% 1-10

1 Pengambilan linen kotor dari ruangan ke ruangan 88
2 Masukan ke dalam troli yang sudah disiapkan 89
3 Melakukan pensortiran untuk memisahkan linen 88
4 Melakukan pencucian 89
5 Pengepresan dan pengeringan surat penyetirakaan 88
6 Pemilahaan dan melakukan pemekingan 89
7 Pendistribusian ke ruangan 90
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88,7
53,22
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 90,8

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Juli 2016

Pegawai yang dinilai Karu

Leni Marlina Sumarti

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI KINERJA

STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT TK IV

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 1 Desember 2015
Keterangan Perorangan
1 Nama Supriyatin
2 Jabatan Pemiliharaan linen
Rumkit
3 Unit Kerja Laundry
4 Masa Kerja 10 th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Unit Laudry 60% 1-10

1 Pengambilan linen kotor dari ruangan ke ruangan 87
2 Masukan ke dalam troli yang sudah disiapkan 88
3 Melakukan pensortiran untuk memisahkan linen 88
4 Melakukan pencucian 90
5 Pengepresan dan pengeringan surat penyetirakaan 88
6 Pemilahaan dan melakukan pemekingan 89
7 Pendistribusian ke ruangan 88
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88,2
52,9
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 90,5

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Karu

Supriyatin Sumarti

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV

DAFTAR EVALUASI KINERJA BARU

STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT TK IV
Masa Penilaian : 1 April 2016 sampai dengan 1 Juli 2016
Keterangan Perorangan
1 Nama Nani Kuntari
2 Jabatan Pemiliharaan linen
Rumkit
3 Unit Kerja Laundry
4 Masa Kerja < 1 th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Unit Laudry 60% 1-10

1 Pengambilan linen kotor dari ruangan ke ruangan 89
2 Masukan ke dalam troli yang sudah disiapkan 88
3 Melakukan pensortiran untuk memisahkan linen 88
4 Melakukan pencucian 87
5 Pengepresan dan pengeringan surat penyetirakaan 89
6 Pemilahaan dan melakukan pemekingan 86
7 Pendistribusian ke ruangan 90
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88,1
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 90,4

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Juli 2016

Pegawai yang dinilai Karu

Nani Kuntari
Sumarti

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI
 STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 1 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama Dwidi Santoso
2 Jabatan Anggota BPJS Rumkit
3 Unit Kerja Tim Pengendali BPJS
4 Masa Kerja 2 th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 20
2 Disiplin 20
3 Dedikasi 20
4 Kerja Sama 20
5 Komunikasi 20
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 100
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 40

II BPJS 60% 1-10

1 Melayani pendaftaran pasien rawat inap dan rawat jalan 90
2 Melakukan pemeriksaan berkas pasien rawat inap dan rawat jalan 88
3 Menerbitkan surat elegibilitas peserta (SEP) bagi pasien JKN dan JKM 88
4 Melakukan penengecekan terhadap software INA CBG’s dan 90
berkoordinasi dengan petugas IT BPJS
5 Melakukan sinkronisasi data pasien yang telah dientri 86
6 Melakukan pengririman dan pengarsipan berkas pasien JKN 86
7 Mengetik darf surat edaran yang dibuat oleh Katim BPJS sebelum 87
dicek oleh Karumkit
8 Mengetik surat pengajuan klaim pasien JKN,JKM 89
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 92,8

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Katim BPJS

Dwidi Santoso dr. Marlina

Silviawaty

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
 DAFTAR EVALUASI KINERJA
STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 1 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama Yeni Sepriyanti
2 Jabatan Anggota Bendahara
Rumkit
3 Unit Kerja Bendahara
4 Masa Kerja 2 th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Bendahara 60% 1-10

1 Merinci penerimaan dari kasir 88
2 Merekap penerimaan perhari 89
3 Merekap pajak 86
4 Membuat proposal RKA 87
5 Merekap faktur obat dari gudang 90
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 90,4

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Bendahara

Yeni Sepriyanti Adli Permata

Putra,SE

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI KINERJA

STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 1 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama Septi Yuanita
 2 Jabatan Anggota Bendahara
Rumkit
3 Unit Kerja Bendahara
4 Masa Kerja 8 th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Bendahara 60% 1-10

1 Merekap jasa dokter 89
2 Membantu bendahara pengeluaran 89
3 Merekap gaji TKS 88
4 Membuat pajak dokter 88

Nilai rata-rata 88
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 53.8

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 93,8

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Bendahara

Septi Yuanita Adli

Permata Putra,SE

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI KINERJA

STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Mei 2016 sampai dengan 1 Agustus 2016

Keterangan Perorangan
1 Nama Mentari Santika
2 Jabatan Kesling Rumkit
3 Unit Kerja Kesling
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 20
2 Disiplin 19
 3 Dedikasi 20
4 Kerja Sama 20
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 98
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 39,2

II Kesling 60% 1-10

1 Melakukan pengelolaan dan sanitasi air bersih 90
2 Melakukan pengelolaan air minum 87
3 Melakukan pengelolaan limbah padat medis dan non medis 90
4 Melakukan pengelolaan limbah cair 90
5 Mengawasi sanitasi dan menerapkan HACCP dalam pengelolaan 86
makanan dan minuman
6 Melakukan pengendalian vector dan binatang pengganggu 86
7 Mengawasi sanitasi pengelolaan linen 89
8 Melakukan analisis dampak kesehatan lingkungan 87
9 Melakukan kegiatan penyuluhan dan pelatihan 88,1
Nilai rata-rata 52,9
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 92,1

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Agustus

2016
Pegawai yang dinilai Paur Tuud

Mentari Santika Lettu Ckm

Amrizal, Amd. Kep

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI KINERJA BARU

STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 1Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama Afrina Utami
2 Jabatan Anggota Kasir Rumkit
3 Unit Kerja Bendahara Rumkit
4 Masa Kerja 6 th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 20
2 Disiplin 20
3 Dedikasi 20
4 Kerja Sama 20
 5 Komunikasi 20
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 133
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 40

II Bendahara 60% 1-10

1 Menghitung biaya yang dibayarkan olen klien 88
2 Menerima uang pembayaran 87
3 Menghitung uang pembayaran 89
4 Menyimpan uang pembayaran 86
5 Mencetak dan menyerahkan tanda terima pembayaran 88
6 Menyusun darf laporan kegiatan 87
7 Menyusun laporan pelaksanaan tugas 87
8 Menyusun laporan pelaksanaan tugas lain-lain 87
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 87,4
52,4
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 92,4

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Bendaharawan

Afrina Utami Adli Permata

Putra,SE

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV

DAFTAR EVALUASI KINERJA BARU

STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT TK IV

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 1 Desember

Keterangan Perorangan
1 Nama Anisa Nuzulia Husen
2 Jabatan Anggota Kasir Rumkit
3 Unit Kerja Bendahara Rumkit
4 Masa Kerja 2 th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 20
2 Disiplin 20
 3 Dedikasi 20
4 Kerja Sama 20
5 Komunikasi 20
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 133
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 40

II Bendahara 60% 1-10

1 Menghitung biaya yang dibayarkan olen klien 85
2 Menerima uang pembayaran 87
3 Menghitung uang pembayaran 88
4 Menyimpan uang pembayaran 88
5 Mencetak dan menyerahkan tanda terima pembayaran 86
6 Menyusun darf laporan kegiatan 85
7 Menyusun laporan pelaksanaan tugas 86
8 Menyusun laporan pelaksanaan tugas lain-lain 86
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 86,4
51,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 91,8

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Bendaharawan

Anisa Nuzulia Husen Adli

Permata Putra,SE

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV

DAFTAR EVALUASI KINERJA BARU

STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT TK IV

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 1 Desember

Keterangan Perorangan
1 Nama Siti Muslikah
2 Jabatan Kesling Rumkit
3 Unit Kerja Staf Rumkit
4 Masa Kerja 11 th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
 3 Dedikasi 18
4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Bendahara 60% 1-10

1 Melakukan pengelolaan dan sanitasi air bersih 9
2 Melakukan pengelolaan air minum 8
3 Melakukan pengelolaan limbah padat medis dan non medis 10
4 Melakukan pengelolaan limbah cair 9
5 Melakukan sanitasi dan menerapkan HACCP dalam pengelolaan 7
makanan dan minuman
6 Melakukan pengendalian vector dan binatang pengganggu 8
7 Mengawasi sanitasi pengelolaan linen 8
8 Melakukan pengambilan sampel pemeriksaan kualitas kimia, 7
mikrobiologi, dan parasitologi tanah dan limbah padat
9 Melakukan analisis dampak kesehatan lingkungan 9
10 Melakukan kegiatan penyuluhan dan pelatihan 9

Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 84
50,4
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 88

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Paur Tuud

Siti Muslikah Lettu Ckm

Amrizal, Amd. Kep

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV

DAFTAR EVALUASI KINERJA BARU

STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT TK IV

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 1 Desember

Keterangan Perorangan
1 Nama Ferdinand Cy
2 Jabatan Radiologi Rumkit
3 Unit Kerja Ruang Radiologi Rumkit
4 Masa Kerja 2 th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
 4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Bendahara 60% 1-10

1 Pemeriksaan foto rontgen 88
2 Mengolah hasil computer radiografi 90
3 Mendata hasil foto yang akan di expertise oleh dokter spesialis 87
4 Member penjelasan kepada pasien yang akan dijaddwalkan USG 87

Nilai rata-rata 88
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 52,8
90,4
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Ferdinand Cy
Budiman

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV

DAFTAR EVALUASI KINERJA BARU

STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT TK IV

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 1 Desember

Keterangan Perorangan
1 Nama Tiara Rizki cahyani
2 Jabatan Radiologi Rumkit
3 Unit Kerja Ruang Radiologi Rumkit
4 Masa Kerja 3 Bulan
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
 4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Bendahara 60% 1-10

1 Pemeriksaan foto rontgen 88
2 Mengolah hasil computer radiografi 87
3 Mendata hasil foto yang akan di expertise oleh dokter spesialis 88
4 Member penjelasan kepada pasien yang akan dijaddwalkan USG 88

Nilai rata-rata 87,75

Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 52,65
90,25
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Tiara Rizki cahyani

Budiman

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV

DAFTAR EVALUASI KINERJA BARU

STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT TK IV

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 1 Desember

Keterangan Perorangan
1 Nama Novi Yusri Ayu
2 Jabatan Radiologi Rumkit
3 Unit Kerja Ruang Radiologi Rumkit
4 Masa Kerja 2 Bulan
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
 4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Bendahara 60% 1-10

1 Pemeriksaan foto rontgen 88
2 Mengolah hasil computer radiografi 88
3 Mendata hasil foto yang akan di expertise oleh dokter spesialis 87
4 Member penjelasan kepada pasien yang akan dijaddwalkan USG 87

Nilai rata-rata 87,5

Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 52,5
90,1
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Novi Yusri
Ayu Budiman

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH

02.04.03 RUMAH SAKIT TK IV

DAFTAR EVALUASI KINERJA BARU

STAF NON KLINIS RUMAH SAKIT TK IV

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 1 Desember

Keterangan Perorangan
1 Nama Suryadi
2 Jabatan Radiologi Rumkit
3 Unit Kerja Ruang Radiologi Rumkit
4 Masa Kerja 10 th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
 4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Bendahara 60% 1-10

1 Pemeriksaan foto rontgen 86
2 Mengolah hasil computer radiografi 86
3 Mendata hasil foto yang akan di expertise oleh dokter spesialis 85
4 Member penjelasan kepada pasien yang akan dijaddwalkan USG 85

Nilai rata-rata 85,5

Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 51,3
88,9
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

Suryadi
Budiman

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

DAFTAR EVALUASI KINERJA

STAF DENKESYAH 02.04.03

Masa Penilaian : 1 Juni 2015 sampai dengan 31 Desember

Keterangan Perorangan
1 Nama
2 Jabatan
3 Unit Kerja
4 Masa Kerja
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 40% 1-20
1 Kehadiran / absensi 19
2 Disiplin 19
3 Dedikasi 18
 4 Kerja Sama 19
5 Komunikasi 19
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata 94
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40% 37,6

II Pelayanan Radiologi 60% 1-10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Jumlah Nilai
Nilai rata-rata
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 88
52,8
III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 90,4
(baik)
KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Pasi tuud

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI KINERJA
ADMINISTRASI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama Nina Susanti
2 Jabatan Pencatatan buku
register pasien rawat
inap
3 Unit Kerja Ruang Hesti
4 Masa Kerja 2005
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 80
1 Kehadiran / absensi 80
2 Disiplin 75
3 Dedikasi 75
 4 Kerja Sama 75
5 Komunikasi 385
Jumlah Nilai 77
Nilai rata-rata 30,8
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40%

II Kinerja Jabatan
1 Mengindeks diagnose yang telah diberikan oleh dokter 80
menurut
diagnose penyakitnya
2 Membantu tugas-tugas yang ada di rekam medis sesuai tugas yang 80
diberikan
3 Mencatat dan melaporkan kasus penyakit pada pihak instalasi terkait 85
dan mengirim laporan ke dinas terkait
Jumlah Niali 245
Nilai rata-rata 82
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 49

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 79,8

(baik)
KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Karu Hesti

Nina susanti Nining Desmawati

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI KINERJA
ADMINISTRASI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015

Keterangan Perorangan
1 Nama Windasari Hasibuan
2 Jabatan Pencatatan buku
register pasien rawat
inap
3 Unit Kerja Ruang Mawar
4 Masa Kerja 2008
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 80
 1 Kehadiran / absensi 80
2 Disiplin 75
3 Dedikasi 75
4 Kerja Sama 75
5 Komunikasi 385
Jumlah Nilai 77
Nilai rata-rata 30,8
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40%

II Kinerja Jabatan
1 Mengindeks diagnose yang telah diberikan oleh dokter 80
menurut
diagnose penyakitnya
2 Membantu tugas-tugas yang ada di rekam medis sesuai tugas yang 80
diberikan
3 Mencatat dan melaporkan kasus penyakit pada pihak instalasi terkait 85
dan mengirim laporan ke dinas terkait
Jumlah Niali 245
Nilai rata-rata 82
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 49

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 79,8

(baik)
KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Desember

2015
Pegawai yang dinilai Karu Mawar

Windasari Hasibuan Mimi Herlina

Pns II/d NIP
197606102008122001

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI KINERJA
ADMINISTRASI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 9 Pebruari 2016 sampai dengan 31 Juli 2016

Keterangan Perorangan
1 Nama Sherlia Putri
2 Jabatan Pencatatan buku
register pasien rawat
inap
3 Unit Kerja Ruang Flamboyan
 4 Masa Kerja < 1 th
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 80
1 Kehadiran / absensi 80
2 Disiplin 75
3 Dedikasi 75
4 Kerja Sama 75
5 Komunikasi 385
Jumlah Nilai 77
Nilai rata-rata 30,8
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40%

II Kinerja Jabatan
1 Mengindeks diagnose yang telah diberikan oleh dokter 80
menurut
diagnose penyakitnya
2 Membantu tugas-tugas yang ada di rekam medis sesuai tugas yang 80
diberikan
3 Mencatat dan melaporkan kasus penyakit pada pihak instalasi terkait 85
dan mengirim laporan ke dinas terkait
Jumlah Niali 245
Nilai rata-rata 82
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 49

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 79,8

(baik)
KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Juli 2016

Pegawai yang dinilai Karu Flamboyan

Sherlia Putri Hendri RA

Serma NRP 21990035550679

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.03

RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04
DAFTAR EVALUASI KINERJA
ADMINISTRASI INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT TK IV 02.07.04

Masa Penilaian : 1 Maret 2016 sampai dengan 30 Juli 2016

Keterangan Perorangan
1 Nama Siti Lapiyah
2 Jabatan Pencatatan buku
register pasien rawat
 inap
3 Unit Kerja Ruang Mawar
4 Masa Kerja 2016
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG Bobot Nilai
DINILAI
I Prilaku kerja 80
1 Kehadiran / absensi 80
2 Disiplin 75
3 Dedikasi 75
4 Kerja Sama 75
5 Komunikasi 385
Jumlah Nilai 77
Nilai rata-rata 30,8
Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40%

II Kinerja Jabatan
1 Mengindeks diagnose yang telah diberikan oleh dokter 80
menurut
diagnose penyakitnya
2 Membantu tugas-tugas yang ada di rekam medis sesuai tugas yang 80
diberikan
3 Mencatat dan melaporkan kasus penyakit pada pihak instalasi terkait 85
dan mengirim laporan ke dinas terkait
Jumlah Niali 245
Nilai rata-rata 82
Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60% 49

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II 79,8

(baik)
KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95
Baik 86-95
Cukup 66-85
Kurang 51-65
Sangat Kurang <50

Bandar Lampung, Juli 2016

Pegawai yang dinilai Karu Mawar

Siti Lapiyah Mimi Herlina

Pns II/d NIP
197606102008122001