Form Berhias Senyum (MP3) 2016

FORM PENILAIAN GERAKAN PUSKESMAS BER-HATI MP3
DINAS KESEHATAN KAB. BANYUWANGI TAHUN 2016

(FORM B.)
PUSKESMAS :
TANGGAL :
TIM :
No Tempat Penilaian Variabel No Perkiraan Kondisi

1 Ruang Kepala 1) Lantai
Puskesmas 1 Lantai dari Keramik, kondisinya bersih
2 Lantai dari Tegel/ubin, kondisinya bersih
3 Lantai tidak bersih
2) Dinding
Tembok, di cat, bersih, terpasang gambar Presiden-Wakil Presiden dan Lambang
1
Burung Garuda
Tembok, di cat, bersih, tidak terpasang gambar Presiden-Wakil Presiden dan
2
Lambang Burung Garuda
3 Tembok, di cat, tidak bersih
4 Tembok tidak dicat
3) Plavon
1 Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya bersih
2 Ada plavon, terbuat dari bahan anyaman bambu, kondisinya bersih
3 Ada plavon, terbuat dari asbes/semen/triplek, kondisinya tidak bersih
4 Tidak terdapat plavon
4) Ventilasi
1 20 % luas lantai
2 < 20 % luas lantai
3 Tidak ada ventilasi
5) Pencahayaan
1 Kesan pencahayaan cukup (200 lux meter)
2 Kesan pencahayaan kurang
3 Kesan pencahayaan kurang sekali
6) Penataan ruangan
1 Baik, memudahkan akses bergerak, proporsional
2 Akses bergerak cukup, proporsional
3 Kurang akses untuk bergerak, kurang proporsional
4 Tidak tertata
7) Tempat sampah
1 Ada,dibedakan sampah basah dan kering,tertutup
2 Ada,tidak dibedakan sampah basah dan kering,tertutup
3 Ada, kondisinya bau, penuh, tidak bersih
4 Tidak tersedia tempat sampah
8) Wastafel
1 Ada, berfungsi baik, dilengkapi sabun dan lap pribadi
2 Ada, berfungsi baik, tidak dilengkapi sabun dan lap pribadi
3 Ada, tidak berfungsi/rusak/tidak ada air
4 Tidak tersedia wastafel
9) Papan Data dan Rencana Kerja

*) : Meliputi peta wilayah, 1 Ada, lengkap
hasil cakupan kegiatan tahun 2016, 2 Ada, 7 program pokok
rencana kerja th 2017 (bisa berupa catatan) 3 Ada, kurang dari 7
4 Tidak ada rencana kerja tahun 2017
**):Rencana kerja terdiri
7 program pokok
1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
3. Upaya KIA
4. Upaya KB
5. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
6. Upaya Pencegahan dan
Pemberantasan Penyakit Menular
7. Upaya Pengobatan
10) Daftar Inventaris *)
- Buku inventaris induk 1 Ada, update data terbaru, memenuhi 3 item *)
- Kartu inventaris ruangan 2 Ada, update data terbaru, memenuhi < 3 item *)
- Kartu inventaris barang 3 Ada, data tidak up date
4 Tidak kartu inventaris ruangan
11) Dokumen
Meliputi : 1 Ada, lengkap
- Perencanaan, pengorganisasian 2 Ada, tidak lengkap
- Pelaksanaan dan Evaluasi kegiatan 3 Ada, tanpa hasil QA dan self assesment
- Termasuk hasil QA, Self Assesment 4 Tidak ada dokumen
dan tindak lanjutnya
Total Skor
2 Ruang Tata Usaha 1) Lantai
1 Lantai dari Keramik, kondisinya bersih
2) Dinding
1 Tembok, di cat, bersih, terpasang gambar Presiden-Wakil Presiden dan Lambang
Burung Garuda
2 Tembok, di cat, bersih, tidak terpasang gambar Presiden-Wakil Presiden dan
Lambang BurungGaruda
3) Plavon
4) Ventilasi
1 20 % luas lantai
5) Pencahayaan
6) Penataan ruangan
4 Tidak tertata
7) Tempat sampah
8) Papan data program

*) : Meliputi peta wilayah, 1 Ada, data terisi lengkap
hasil cakupan kegiatan th 2016, 2 Ada, data tidak terisi lengkap
rencana kerja th 2017 3 Tidak terdapat papan data program
7 program pokok
3. Upaya KIA
4. Upaya KB
7. Upaya Pengobatan
9) Papan Data Pegawai

1 Ada, data terisi lengkap (2017)
2 Ada, data tidak terisi lengkap
3 Tidak terdapat papan data program
10) Papan Rencana Kerja dan

Pembagian tugas 1 Ada, lengkap untuk tahun (2017)
(sesuaikan hasil lokakarya mini) 2 Ada, hanya rencana kerja
3 Ada, pembagian tugas

12) Papan Informasi untuk pegawai
1 Ada
2 Tidak ada
13) Motto Etos Kerja

1 Ada
2 Tidak ada
14) Komputer
1 Ada, jumlah minimal 2 buah, berfungsi
2 Ada, jumlah < 2 buah, berfungsi
3 Mesin ketik saja
4 Tidak ada komputer dan mesin ketik
Total Skor
3 Ruang BP 1) Lantai
2) Dinding
1 Dinding dari keramik, kondisinya bersih
2 Dinding dari tembok dicat, kondisinya bersih
3 Dinding tidak bersih
3) Plavon
4) Ventilasi
1 20 % luas lantai
5) Pencahayaan
6) Penataan ruangan
4 Tidak tertata
7) Tempat sampah
1 Ada, dibedakan sampah non medis dan sampah medis, tertutup
2 Ada, tidak dibedakan sampah non medis dan sampah medis,tertutup
3 Ada, dibedakan sampah non medis dan sampah medis, terbuka
4 Ada, tidak dibedakan sampah non medis dan sampah medis, tidak tertutup
8) Wastafel
9) Tata Laksana Program/SOP

1 Ada, dipasang di dinding
2 Ada, tidak dipasang di dinding
3 Tidak ada tata laksana program
10) Poster Kesehatan

1 Ada, terpasang, jumlah minimal 3 buah, informatif, dengan inovasi lokal
2 Ada, terpasang, jumlah 3 buah, informatif
3 Ada, terpasang, jumlah kurang dari 3
4 Tidak ada poster kesehatan
11) Lembar Balik Penyuluhan/KIE

1 Ada,jumlah minimal 3 buah, ada inovasi lokal
2 Ada, jumlah 3 buah
3 Ada, jumlah kurang dari 3
4 Tidak ada lembar balik penyuluhan/KIE
12) Ada data :
Hasil Self Assesment/Pengamatan 1 Ada lengkap
QA : Ispa, Diare, TB,Kelainan refraksi dan DBD 2 Ada , 3-4 PKD
3 Ada , kurang dari 3 PKD
4 Tidak ada
13) Alat-alat Medis

1 Ada, lengkap, berfungsi, terawat, dan ada tempat penyimpanan
2 Ada, standar, berfungsi, ada tempat penyimpanan
3 Ada, jumlah kurang, berfungsi
4 Tidak tersedia alat medis
14) Registrasi
(Buku dan Register contoh : 1 Ada, data lengkap
Register rawat jalan, TB, Kusta, DLL) 2 Ada, data kurang lengkap
3 Tidak ada data registrasi

16) Daftar Biaya/Tarif

1 Ada, diumumkan/terpasang di dinding
2 Ada, tidak diumumkan/tidak terpasang (diletakkan di meja)
3 Tidak ada daftar tarif
17) Ada rencana kerja tahun 2017

1 Ada, lengkap
2 Ada, kurang lengkap
3 Tidak ada rencana kerja
Total Skor
4 Ruang KIA 1) Lantai
2) Dinding
2 Dinding dari tembok dicat, kondisnya bersih
3) Plavon
4) Ventilasi
1 20 % luas lantai
5) Pencahayaan
6) Penataan ruangan
4 Tidak tertata
7) Tempat sampah
8) Wastafel
2 Ada, berfungsi baik, tidak dilengkapi sabun dan lap
3 Ada, tidak berfungsi
9) Tata Laksana Program


11) Ada data :

Hasil Self Assesment/Pengamatan 1 Ada lengkap
QA PKD : 2 Ada ,tidak lengkap
- ANC 3 Tidak ada
- Bumil KEK/Anemia
12) Alat-alat Medis

2 Ada, standar, berfungsi
3 Ada, jumlah kurang, berfungsi
13) Registrasi *)
*) Buku Register terdiri : 1 Ada, data lengkap
- Kohort ibu 2 Ada, data kurang lengkap
- Kohort Bayi dan Balita 3 Tidak ada data registrasi
- Kohort KB

15) Daftar Tarif

16) Alat Peraga dan Lembar Balik KIE

*) Memuat 4 macam terkait program : 1 Ada, kondisi baik, jumlahnya lebih dari 4 macam *)
KIA - KB - Gizi - Imunisasi 2 Ada, kondisi baik, jumlahnya kurang dari 4 macam
3 Ada, kondisi rusak
4 Tidak tersedia alat peraga
17) Kelengkapan penunjang pelaksanaan

program 1 Ada, jumlah > 4 macam, kebutuhan cukup
Format pencatatan : 2 Ada, jumlah > 4 macam, kebutuhan kurang
1. Kartu Ibu 3 Ada, jumlah < 4 macam
2. Kartu Anak 4 Tidak ada
3. Kartu KB
4. Buku KIA
17) Ada rencana kerja tahun 2017

1 Ada, lengkap
2 Ada, kurang lengkap
3 Tidak ada rencana kerja
Total Skor
5 Ruang BP Gigi 1) Lantai
2) Dinding
3) Plavon
4) Ventilasi
1 20 % luas lantai
5) Pencahayaan
6) Penataan ruangan
4 Tidak tertata
7) Tempat sampah
8) Wastafel
9) Tata Laksana Program


11) Ada papan data :
* Cakupan/hasil kegiatan program Kesehatan Gigi dan 1 Ada, lengkap
dan Mulut tahun 2016 2 Ada, tidak lengkap
* Rencana Kerja 2017 3 Tidak ada rencana kerja tahun 2017
12) Alat-alat Medis

3 Ada, kurang, berfungsi
13) Registrasi
1 Ada, data lengkap
2 Ada, data kurang lengkap

15) Daftar Tarif

16) Ada data :

* Hasil Self Assesment/Pengamatan 1 Ada, lengkap
QA : Kesehatan Gigi dan mulut tahun 2013 2 Ada, tidak lengkap
3 Tidak ada
Total Skor
6 Laboratorium 1) Lantai
2) Dinding
1 Sepertiga tinggi dinding dari keramik, kondisinya bersih
3) Plavon
4) Ventilasi
1 20 % luas lantai
5) Pencahayaan
6) Penataan ruangan
4 Tidak tertata
7) Tempat sampah
8) Wastafel
Keterangan : 1 Ada, berfungsi baik *), kran berbentuk leher angsa,dilengkapi sabun dan lap priba
*) Air mengalir dari kran 2 Ada, berfungsi baik *), kran tidak berbentuk leher angsa,dilengkapi sabun dan lap
9) Protap Laboratorium
1 Ada, minimal 3 macam protap, diletakkan di meja kerja
2 Ada, kurang dari 3 macam protap
3 Ada, 1 buah
4 Tidak tersedia protap Laboratorium

11) Ada papan Data :
* cakupan kegiatan tahun 2016 1 Ada, lengkap
* Rencana Kerja tahun 2017 2 Ada, tidak lengkap
12) Alat-alat Laboratorium

*) terkalibrasi minimal 1 th sekali 1 Ada, lengkap, berfungsi *)
terstandarisasi minimal 1mg sekali 2 Ada, standar, berfungsi
setiap alat dilengkapi form 3 Ada, kurang, berfungsi
kalibarasi 4 Tidak tersedia alat medis
13) Registrasi
(hasil pemeriksaan pasien) 1 Ada, data lengkap
2 Ada, data kurang lengkap

15) Daftar Tarif

Total Skor
7 Ruang Loket dan 1) Lantai
Informasi 1 Lantai dari Keramik, kondisinya bersih
2) Dinding
1 Tembok, di cat, bersih
3) Plavon
4) Ventilasi
1 20 % luas lantai
5) Pencahayaan
6) Penataan ruangan
4 Tidak tertata
7) Tempat sampah
1 Ada, tertutup
8) Alur Pelayanan
1 Ada, terpasang, mudah dibaca
2 Ada, terpasang, tulisan kurang jelas
3 Tidak tersedia
9) Poster Kesehatan
10) Daftar Tarif

1 Ada, permanen, diumumkan/terpasang
2 Ada, tidak diumumkan/tidak terpasang
11) Peralatan *)
Terdiri dari : 1 Ada, jumlah mencukupi, berfungsi baik
- Alat tulis kantor 2 Ada, jumlah kurang, berfungsi baik
3 Tidak ada peralatan
12) Registrasi
- Kartu status pasien 1 Ada, data lengkap
- Buku register pasien 2 Ada, data kurang lengkap

Total Skor
8 Ruang Apotek/kamar 1) Lantai
obat 1 Lantai dari Keramik, kondisinya bersih
2) Dinding
3) Plavon
4) Ventilasi
1 20 % luas lantai
5) Pencahayaan
6) Penataan ruangan
4 Tidak tertata
7) Tempat sampah
1 Ada, tertutup, kondisi bersih dan tidak bau
8) Poster Kesehatan
9) Pelayanan Obat
- Sarana pengambilan obat dari kemasan 1 Lengkap, memenuhi 3 item *)
kaleng menggunakan sendok 2 Memenuhi 2 item *)
- Etiket Obat 3 Hanya memenuhi 1 item *)
- Sarana pelayanan sediaan puyer
(mortir stamper)
11) Registrasi
- LPLPO 1 Ada, data lengkap
- Kartu Stok 2 Ada, data kurang lengkap

13) Pencatatan resep psikotropik

1 Ada, pencatatan lengkap dan baik
2 Ada, pencatatan kurang lengkap
3 Tidak ada pencatatan resep psikotropik
Total Skor
9 Gudang Obat 1) Lantai
2) Dinding
1 Tembok, di cat, bersih, tidak lembab/berjamur
2 Tembok, di cat, tidak bersih, lembab/berjamur
3) Plavon
4) Ventilasi
1 20 % luas lantai
5) Pencahayaan
1 Ada lampu, dengan tombol on/off
2 Tidak terdapat lampu
6) Penataan ruangan
4 Tidak tertata
7) Tempat sampah
1 Ada, tertutup,kondisi bersih,tidak bau
8) Teralis Besi
1 Ada, pada semua jendela dan ventilasi
2 Ada, pada semua jendela tetapi ventilasi tidak diberi
3 Ada, tidak semua jendela diberi
4 Tidak ada teralis besi
9) Almari khusus Obat narkotika/psikotropik

1 Ada, dilengkapi pintu dobel dengan kunci di masing-masing pintu
2 Ada, dilengkapi kunci single
3 Ada, tidak dikunci
4 Tidak ada lemari obat
10) Kunci pintu
1 Ada, dilengkapi kunci dobel
2 Ada, dilengkapi kunci single
3 Tidak ada kunci
11) Registrasi *)
- Kartu stok 1 Ada, data lengkap memenuhi 2 item *)
- Rekapitulasi penggunaan obat 2 Ada, data kurang lengkap, < 2 item *)

13) Perbekalan kesehatan habis pakai

1 Dilengkapi Kartu stok, tertata
2 Dilengkapi Kartu stok, tidak tertata
3 Tidak dilengkapi kartu stok dan tidak tertata
14) Penataan Obat/Perbekalan Kesehatan

*) a. Rak 1 Lengkap, memenuhi 4 item *)
b. Flonder/palet untuk obat yang 2 Memenuhi 2 item *)
diletakkan di lantai 3 Hanya memenuhi 1 item *)
c. Penataan obat sesuai FIFO - FEFO
d. Berdasarkan abjad/sumber dana
Total Skor
10 Kamar Mandi/WC 1) Lantai
2) Dinding
3) Plavon
4) Ventilasi
1 20 % luas lantai
5) Pencahayaan
6) Penataan ruangan
4 Tidak tertata
7) Tempat sampah
1 Ada, tertutup, kondisi bersih, tidak bau
8) Persediaan Air
1 Tersedia kran, air mengalir, kondisi baik
2 Tersedia kran, air mengalir, kundisi tidak baik
3 Tidak ada kran air, ada air di bak
4 Tidak ada kran, tidak ada air
9) Peralatan/Bahan
*) Sabun, sikat/alat pembersih 1 Lengkap *)
cairan desinfektan (karbo, lisol, dll) 2 Ada sabun dan desinfektan saja
3 Ada sikat saja
4 Tidak tersedia sabun, sikat, desinfektan
10) Kebersihan dan Jadwal Pembersihan

1 Bersih,lantai tidak licin, ada jadwal pembersihan
2 Bersih, lantai licin, tidak ada jadwal pembersihan
3 Tidak bersih dan tidak nyaman digunakan
11) Jamban/Kloset
1 Terbuat dari bahan yang mudah dibersihkan
2 Terbuat dari semen, susah dibersihkan
Total Skor
11 Ruang Tunggu 1) Lantai
2) Dinding
3) Plavon
4) Pencahayaan
1 Kesan pencahayaan cukup
5) Penataan ruangan
4 Tidak tertata
6) Tempat sampah
7) Alur Pelayanan
1 Ada, terpasang, mudah dibaca
2 Ada, terpasang, tulisan kurang jelas
3 Tidak tersedia
8) Poster Kesehatan
9) Daftar Tarif
1 Ada, permanen, diumumkan/terpasang
2 Ada, tidak diumumkan/tidak terpasang
10) Tempat duduk

1 Ada, jumlah mencukupi, berfungsi baik
2 Ada, jumlah kurang, berfungsi baik
3 Tidak tersedia tempat duduk
11) Daftar Inventaris

1 Ada, update data terbaru
2 Ada, data tidak up date
Total Skor
12 Halaman/Taman dan 1) Taman
Pagar 1 Ada, besar
2 Ada, cukup besar/penghijauan kurang
3 Tidak ada taman
2) Pagar
1 Tembok, di cat, bersih, tidak ada bagian yang membahayakan
3) Perawatan
1 Rutin, minimal setiap hari, ada jadwal perawatan
2 Rutin, minimal satu minggu dua kali
3 Rutin, minimal satu minggu sekali
4 Tidak pernah dilakukan perawatan
4) Tanaman Obat Keluarga

*) '- Ada jadwal perawatan 1 Ada, terawat *), dilengkapi keterangan **)
- Minimal perawatan 1 minggu sekali 2 Ada, terawat, tidak dilengkapi keterangan
**) Informasi jenis tanaman dan khasiat 3 Ada, tidak terawat, tidak dilengkapi keterangan
nya 4 Tidak memiliki tanaman obat keluarga
5) Motto/Pesan-pesan kesehatan
1 Ada, tulisan jelas dan mudah dibaca
2 Ada, tulisan pudar/sulit dibaca
3 Tidak ada pesan-pesan kesehatan
6) Baleho Kesehatan
1 Ada, kondisinya baik, jumlahnya cukup
2 Tidak ada baliho kesehatan
7) Peralatan/air *)
Ket : 1 Ada, berfungsi baik
Selang, kran air, sapu lidi 2 Ada, tidak berfungsi baik
3 Tidak ada peralatan
8) Tempat Pembuangan
Sampah sementara (TPS) 1 Ada, memenuhi syarat
2 Ada, tidak memenuhi syarat
3 Berupa lubang galian
4 Tidak ada TPS
9) Pemanfaatan selokan
1 Hanya untuk air hujan
2 25 % pembuangan limbah
10) Kebersihan selokan

1 Bersih, tidak ada genangan air
2 Kurang bersih
3 Tidak bersih
11) Keindahan pohon dan
kerapian/perawatan 1 Indah/rapi
2 Kurang indah/rapi
3 Tidak indah/rapi
Total Skor
13 Tempat Ibadah 1) Lantai
1 Lantai dari Keramik, dengan karpet/tikar, bersih
2 Lantai dari Tegel/ubin, dengan karpet/tikar, bersih
2) Dinding
3) Plavon
4) Ventilasi
1 20 % luas lantai
5) Pencahayaan
6) Peralatan Ibadah
1 Ada, tertata rapi, bersih
2 Ada, tatanan kurang rapi, kurang bersih
3 Tidak terdapat peralatan ibadah
7) Tempat Bersuci
1 Ada, kran air mengalir, bersih
2 Ada, kran air tidak berfungsi, bersih
3 Ada, kran air tidak berfungsi, kurang bersih
4 Tidak tersedia tempat bersuci
Total Skor
14 Puskesmas Keliling 1) Puskesmas Keliling
1 Ada, tahun 2000 keatas
2 Ada, di bawah tahun 2000
3 Tidak ada
2) Perawatan
dilengkapi kartu servis/perawatan 1 Baik
kendaraan 2 Cukup
3 Kurang
3) Pemanfaatan
1 Optimal, ada bukti kunjungan/kegiatan
2 Cukup, tidak ada bukti kunjungan/kegiatan
3 Kurang
4) Rencana Kegiatan Pusling

1 Ada, harian dan bulanan
2 Ada, harian tertulis
3 Ada, harian
4 Tidak ada rencana
Total Skor
15 Rawat Inap 1) Lantai
2) Dinding
3) Plavon
4) Ventilasi
1 20 % luas lantai
5) Pencahayaan
6) Penataan ruangan
4 Tidak tertata
7) Tempat sampah
8) Wastafel
1 Ada, berfungsi baik, dilengkapi sabun dan lap
2 Ada, berfungsi baik, tidak dilengkapi sabun dan lap
9) Tata Laksana Perawatan


11) Papan Data dan
Rencana Kerja 1 Ada, lengkap untuk tahun 2017
2 Ada, 7 program pokok
*) : hasil cakupan kegiatan, 3 Ada, kurang dari 7
rencana kerja 4 Tidak ada rencana kerja tahun 2017
7 program pokok
3. Upaya KIA
4. Upaya KB
7. Upaya Pengobatan
12) Perlengkapan perawatan

1 Ada, lengkap, berfungsi
3 Ada, kurang, berfungsi
13) Registrasi
- Register pasien 1 Ada, data lengkap
- Kartu status 2 Ada, data kurang lengkap

15) Daftar Biaya/Tarif

Total Skor
GERAKAN PUSKESMAS BER-HATI MP3
AN KAB. BANYUWANGI TAHUN 2016
(FORM B.)
Nilai Bobot Skor

20
5
3
0
20
1
0
20
5
3
1
0
20
5
3
0
20
5
1
0
20
5
3
1
0
Nilai Bobot Skor
20
5
3
1
0
20
5
3
1
0
30
5
3
1
0
Nilai Bobot Skor
20
5
3
1
0
20
5
3
1
0
Total Skor
Nilai Bobot Skor
20
5
3
0
20
1
0
20
5
3
1
0
20
5
3
0
20
5
1
0
20
5
3
1
0
Nilai Bobot Skor
20
5
3
1
0
20
5
3
0
20
5
3
0
30
5
3
2
0
20
5
3
1
0
Nilai Bobot Skor
20
5
0
5
0
30
5
3
1
0
Total Skor
Nilai Bobot Skor
20
5
3
0
20
5
3
0
20
5
3
1
0
20
5
3
0
20
5
1
0
Nilai Bobot Skor
20
5
3
1
0
20
5
3
2
1
0
20
5
3
1
0
30
5
3
0
30
5
3
1
0
30
5
3
1
0
Nilai Bobot Skor
30
5
3
1
0
20
5
3
1
0
20
5
1
0
20
5
3
1
0
10
5
1
0
5 20
1
0
Total Skor
Nilai Bobot Skor
20
5
3
0
20
5
3
0
20
5
3
1
0
20
5
3
0
20
5
1
0
20
5
3
1
0
Nilai Bobot Skor
20
5
3
2
1
0
20
5
3
1
0
30
5
3
0
30
5
3
1
0
30
5
3
0
20
5
3
1
0
Nilai Bobot Skor
20
5
1
0
20
5
3
1
0
10
5
1
0
20
5
3
1
0
20
5
3
1
0
20
5
1
0
Total Skor
Nilai Bobot Skor
20
5
3
0
20
5
3
0
20
5
3
1
0
20
5
3
0
20
5
1
0
Nilai Bobot Skor
20
5
3
1
0
20
5
3
2
1
0
20
5
3
1
0
30
5
3
0
30
5
3
1
0
Nilai Bobot Skor
30
5
3
0
20
5
3
1
0
20
5
1
0
20
5
3
1
0
10
5
1
0
30
5
1
0
Total Skor
Nilai Bobot Skor
20
5
3
0
20
5
3
0
20
5
3
1
0
20
5
3
0
20
5
1
0
Nilai Bobot Skor
20
5
3
1
0
20
5
3
2
1
0
30
5
3
1
0
30
5
3
1
0
20
5
3
1
0
Nilai Bobot Skor
30
5
3
0
20
5
3
1
0
20
5
1
0
20
5
3
1
0
10
5
1
0
Total Skor
Nilai Bobot Skor
20
5
3
0
20
5
3
0
20
5
3
1
0
20
5
3
0
20
5
1
0
Nilai Bobot Skor
20
5
3
1
0
10
5
1
0
30
5
3
0
30
5
3
1
0
30
5
1
0
Nilai Bobot Skor
20
5
3
0
20
5
1
0
20
5
3
1
0
Total Skor
Nilai Bobot Skor
20
5
3
0
20
5
3
0
20
5
3
1
0
20
5
3
0
20
5
1
0
Nilai Bobot Skor
20
5
3
1
0
20
5
1
0
30
5
3
1
0
30
5
3
1
Nilai Bobot Skor
20
5
1
0
20
5
3
1
0
20
5
3
0
Total Skor
Nilai Bobot Skor
20
5
3
0
20
5
1
0
20
5
3
1
0
20
5
3
0
20
5
0
20
5
3
1
0
20
5
1
0
Nilai Bobot Skor
20
5
3
1
0
30
5
3
1
0
30
5
3
0
20
5
1
0
20
5
3
1
0
20
5
3
0
30
5
3
0
Total Skor
Nilai Bobot Skor
30
5
3
0
30
5
3
0
20
5
3
1
0
20
5
3
0
20
5
1
0
Nilai Bobot Skor
20
5
3
1
0
10
5
1
0
30
5
3
1
0
20
5
3
1
0
20
5
3
0
20
5
0
Total Skor
Nilai Bobot Skor
20
5
3
0
20
5
3
0
20
5
3
1
0
20
5
1
0
20
5
3
1
0
Nilai Bobot Skor
20
5
3
1
0
30
5
3
0
30
5
3
1
0
30
5
1
0
20
5
3
0
10
5
1
0
Nilai Bobot Skor
30
5
3
0
20
5
3
0
20
5
3
1
0
20
5
3
1
0
20
5
0
Nilai Bobot Skor
20
5
0
20
5
1
0
30
5
3
1
0
30
5
3
1
0
20
5
1
0
30
5
3
0
Total Skor
Nilai Bobot Skor
30
5
3
0
20
5
3
0
20
5
3
1
0
20
5
3
0
20
5
1
0
20
5
1
0
30
5
3
1
0
Total Skor
Nilai Bobot Skor
20
5
3
0
20
5
3
0
20
5
3
0
20
5
3
1
0
Total Skor
Nilai Bobot Skor
30
5
3
0
30
5
3
0
20
5
3
1
0
20
5
3
0
20
5
1
0
Nilai Bobot Skor
20
5
3
1
0
20
5
3
2
1
0
20
5
3
1
0
30
5
3
0
20
5
3
1
0
Nilai Bobot Skor
30
5
3
1
0
20
5
3
1
0
20
5
1
0
20
5
3
1
0
20
5
1
0
Total Skor

Form Berhias Senyum (MP3) 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Berhias Senyum (MP3) 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM PENILAIAN GERAKAN PUSKESMAS BER-HATI MP3

DINAS KESEHATAN KAB. BANYUWANGI TAHUN 2016

No Tempat Penilaian Variabel No Perkiraan Kondisi

9) Papan Data dan Rencana Kerja

8) Papan data program

9) Papan Data Pegawai

10) Papan Rencana Kerja dan

11) Daftar Inventaris *)

13) Motto Etos Kerja

9) Tata Laksana Program/SOP

10) Poster Kesehatan

11) Lembar Balik Penyuluhan/KIE

13) Alat-alat Medis

15) Daftar Inventaris *)

16) Daftar Biaya/Tarif

17) Ada rencana kerja tahun 2017

9) Tata Laksana Program

10) Poster Kesehatan

11) Ada data :

12) Alat-alat Medis

14) Daftar Inventaris *)

15) Daftar Tarif

16) Alat Peraga dan Lembar Balik KIE

17) Kelengkapan penunjang pelaksanaan

17) Ada rencana kerja tahun 2017

9) Tata Laksana Program

10) Poster Kesehatan

12) Alat-alat Medis

14) Daftar Inventaris *)

15) Daftar Tarif

16) Ada data :

10) Poster Kesehatan

12) Alat-alat Laboratorium

14) Daftar Inventaris *)

15) Daftar Tarif

10) Daftar Tarif

13) Daftar Inventaris *)

12) Daftar Inventaris *)

13) Pencatatan resep psikotropik

9) Almari khusus Obat narkotika/psikotropik

12) Daftar Inventaris *)

13) Perbekalan kesehatan habis pakai

14) Penataan Obat/Perbekalan Kesehatan

10) Kebersihan dan Jadwal Pembersihan

10) Tempat duduk

11) Daftar Inventaris

4) Tanaman Obat Keluarga

10) Kebersihan selokan

4) Rencana Kegiatan Pusling

9) Tata Laksana Perawatan

10) Poster Kesehatan

12) Perlengkapan perawatan

14) Daftar Inventaris *)

15) Daftar Biaya/Tarif

Nilai Bobot Skor

Anda mungkin juga menyukai