KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Tlp.(0331) 322995, 337878 Fax (0331)
322995, JEMBER (68121)

LEMBAR OBSERVASI

KETERANGAN PENGUMPULAN DATA

Nama Pengumpul Data

Tanggal Pengumpulan Data

Sanitasi Dasar

1). PAB (Penyediaan Air Bersih)

1. Penyediaan air bersih dalam rumah Ada, memenuhi syarat

tangga fisik
Ada, tidak memenuhi
syarat fisik
Ada, memenuhi syarat
fisik, tidak mencukupi
Tidak ada

2. Apakah terdapat dinding sumur dalam Ada, memenuhi syarat

konstruksi sumur? konstruksi
Ada, tidak memenuhi
syarat konstruksi
Ada, memenuhi syarat
konstruksi, tidak
mencukupi
Tidak ada

3. Apakah lantai semen yang mengitari Ya, memenuhi syarat

sumur memenuhi syarat konstruksi? konstruksi
Tidak memenuhi syarat
 konstruksi
Ya memenuhi syarat
konstruksi, tapi tidak
mencukupi

4. Apakah bibir sumur (cincin) memenuhi Ya, memenuhi syarat

syarat konstruksi konstruksi
Tidak memenuhi syarat
konstruksi
Ya memenuhi syarat
konstruksi, tapi tidak
mencukupi

2). Jamban Sehat

1. Jarak jamban dari tempat sumber air >10 meter

10 meter
<10 meter

2. Di dalam jamban tidak ada kotoran Terlihat

yang terlihat Tidak terlihat

3. Terdapat serangga (kecoa, lalat, Ada, ..

nyamuk) dan tikus yang berkeliaran Tidak ada

4. Terdapat genangan air di sekitar Ada

jamban Tidak ada

5. Terdapat alat pembersih jamban Ada,..

(sabun, sikat, dan air bersih) Tidak ada

6. Lantai tidak licin dan kedap air Ya

Tidak

7. Jamban dilengkapi dinding Ya

Tidak

8. Dinding kedap air dan berwarna Ya

Tidak

9. Terdapat atap pelindung pada Ya

jamban? Tidak

10. Terdapat ventilasi yang baik Ya

Tidak

11. Terdapat cukup penerangan Ya

Tidak

12. Kondisi jamban dalam rumah tangga Baik

Kurang baik
 Tidak baik

3). Vektor dan Rodent

1. Terdapat bangkai vektor dan rodent di Ada, ..

sekitar rumah Tidak ada

2. Konstruksi bangunan yang tidak Ya

memungkinkan masuk dan Tidak
berkembang biaknya vektor

3. Terdapat kotoran dan jejak kaki vektor Ada, ..

dan rodent di sekitar lingkungan rumah Tidak ada

4. Terdapat tempat perindukan serangga Ada

dan tikus Tidak ada

5. Terdapat tumpukan sampah dan sisa Ya

makanan di sekitar lingkungan rumah Tidak ada

4.) Limbah

1. Sumber air limbah terbanyak Kamar mandi

Air cucian
Air limbah dapur
Limbah tinja dan air
kencinh

2. Saluran Pembuangan Air Limbah Terbuka

(SPAL) Tertutup

5.) Sampah

1. Apakah terdapat tempat sampah Ada

dalam rumah? Tidak ada

2. Pemilahan sampah Terpisah

Jadi satu

3. Pengelolaan sampah Daur ulang

Dibakar
Composting
Diangkut oleh tukang
sampah untuk dibuang
ke TPA

Jenis Pertanian

1. Jenis komoditas yang dimiliki Sayur, …………..

Padi
Buah,.................
Tanaman
 kebun,.................
Lainnya…………………
………

Jenis Perikanan

1. Jenis ikan yang ditangkap Ikan tongkol

Ikan tuna
Ikan cakalang
Udang
Lainnya……

Pencemaran Tanah

1) Pencemaran Fisik

1. Warna tanah Coklat

Hitam
Keabuan
Lainnya…

2. Tekstur tanah Kering

Gembur

3. Bau tanah Berbau busuk

Tidak berbau

2) Pencemaran Kimia

1. Limbah pertanian Ada, pestisida & pupuk

kimia berlebihan
Tidak

2. Limbah industri Ada

Tidak

3. Limbah rumah tangga Ada, air bekas mencuci

& memasak
Tidak

3) Pencemaran Biologi

1. Limbah organik Sisa sayur-sayuran

Sisa kulit buah
Sisa makanan
Daun busuk
Lainnya…

2. Limbah anorganik Plastik

Kaca
Logam
Karet
Lainnya…
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jl. Kalimantan 37 Kampus Tegal Boto Tlp.(0331) 322995, 337878 Fax
(0331) 322995, JEMBER (68121)

LEMBAR KUESIONER

KETERANGAN PENGUMPULAN DATA

Nama Pengumpul Data

Tanggal Pengumpulan Data

PROFIL MASYARAKAT

No Karakteristik Responden Kriteria Penilaian Keterangan

1. Nama

2. Tanggal Lahir

3. Umur

4. Jenis Kelamin Laki Laki

Perempuan

5. Pendidikan Tidak/belum sekolah

SD/MI
SMP/MTS
SMA/MA
D1-D3
Perguruan Tinggi

6. Agama Islam
Kristen
Katolik
 Hindu
Budha
Konghucu

7. Pekerjaan Utama :

PNS/TNI/Polri/BUM
N/BUMD
Pegawai Swasta
Wiraswasta
Petani
Nelayan
Buruh
Pelajar
Lainnya….
Sampingan :
….

8. Berapa lama masa kerja < 1 tahun

anda terhitung dari awal 1-5 tahun
6-10 tahun
bekerja hingga saat ini?
> 10 tahun

9. Berapa lama waktu < 8 jam

anda bekerja dalam 8 jam
> 8 jam
sehari?

10. Berapa lama waktu < 30 menit

istirahat anda selama 30-60 menit
> 60 menit
bekerja dalam
sehari?

Sanitasi Dasar

1). PAB (Penyediaan Air Bersih)

1. Sumber air bersih Air permukaan (PDAM)

Sumur bor
Sumur gali
 Mata air (air sumber)

2. Kedalaman sumur yang Sumur dangkal

dimiliki dalam rumah tangga Sumur dalam

3. apakah sewaktu-waktu ada ya

genangan air di atas lantai tidak
semen sekeliling sumur?

4. Apakah bibir sumur (cincin) ya

tidak sempurna sehingga tidak
memungkinkan air
merembes ke dalam sumur?

5. Sumber air minum utama Air permukaan (PDAM)

untuk anggota rumah Sumur Bor
tangga? Sumur gali
Mata air
Air isi ulang

6. Apakah anda menyimpan air Ya

minum dalam wadah bersih Tidak
dan tertutup?

7. Apakah wadah Ya
penampungan air minum Tidak
rumah tangga dicuci setiap
air habis digunakan?

8. Apakah wadah Ya
penampungan air minum Tidak
dibilas menggunakan air
yang sudah diolah sebagai
air bilasan terakhir?

2). Jamban Sehat

1. Kepemilikan jamban sendiri Ada

dalam rumah tangga Tidak ada

2. Apakah jamban dalam rumah Ada

tangga disalurkan ke septic Tidak ada
tank?

3. Penggunaan jamban setiap Ya

hari/tempat utama ketika Jarang
BAB Tidak

4. Siapa saja yang Setiap anggota keluarga

menggunakan jamban dalam Ayah
rumah tangga? Ibu
Anak
 Kakek
Nenek

5. Jenis jamban dalam rumah Jamban cemplung

tangga Jamban leher angsa
Lainnya

6. Apakah dilakukan Ya,...

pembersihan secara rutin Tidak
terhadap jamban dan
lantainya?

3). Vektor dan Rodent

1. Apakah terdapat vektor (lalat, Ada, ..

nyamuk, kecoa) dan tikus Tidak, …
dalam rumah?

2. Apakah sudah dilakukan Ya

pembasmian terhadap vektor Tidak
dan rodent

3. Pembasmian dilakukan
dengan cara apa?

4. Apakah terdapat kesulitan Ada, …

dalam pembasmian Tidak ada
tersebut?

Jenis Pertanian

1. Apakah status kepemilikan Milik sendiri

lahan? Sewa
Garap/Bagi hasil
Lembaga/Pemerintah
Lainnya….

2. Berapa luas lahan yang

dimiliki?

3. Bagaimana anda Membeli

memperoleh bibit? Menyemai sendiri
Bantuan oleh……..
Lainnya……..

4. Kapan masa panen?

Jenis Perikanan

1. Apa jenis alat tangkap yang Pancing

digunakan? Jaring
Bom
Lainnya…….
 2. Apa status armada tangkap? Sewa
Milik sendiri

3. Pada waktu kapan anda Sewaktu-waktu

melakukan tangkapan? Malam hari
Pagi hari
Siang hari
Musim tertentu …………
Lainnya

Jenis Bahan Kimia

1) Pestisida

1. Apakah anda menggunakan Ya

pestisida? Tidak

2. Jenis pestisida yang

digunakan?

3. Merk pestisida yang

digunakan?

4. Bagaimana cara
menggunakan pestisida pada
tanaman?

2) Pupuk

1. Apakah anda menggunakan Ya

pupuk untuk penyubur Tidak
tanaman?

2. Jenis pupuk yang

digunakan?

3. Merk pupuk yang

digunakan?

4. Bagaimana cara
menggunakan pupuk pada
tanaman?