LAPORAN SURVEY

LOKASI KEMITRAAN

(BRAND)
(KOTA) – (PROVINSI), (NEGARA)
TANGGAL BULAN TAHUN
LAPORAN PENINJAUAN LOKASI
Alamat Lengkap

 Lahan Kosong
Jenis Lahan  Bangunan Eksisting (Ruko/Rumah)
 Mix Used Building (Mall, Rental Office, dll)
Luas tanah (m2) m2

Luas bangunan (m2) Total : m2

1. ( – WIB)
Tanggal & waktu peninjauan lokasi. Contoh 2. _______________________________________
penulisan : _______
Kamis, 28 Agustus 2015 (10.00 – 15.00) 3. _______________________________________
_______

A. KONDISI SEKITAR LAHAN

No Item Keterangan

1 Lebar jalan (m) m

2 Lebar GSB (m) m

3 Tinggi Lahan dari Jalan (m) m

4 Jenis Kontur Tanah

5 Tinggi Muka Bangunan (m) m

6 Jumlah lantai lantai

LuasSetiapLantaiBangunan (m2) - Lantai 1 : m2

7
- Lantai

8 Fungsi Tetangga Depan Bangunan

9 Fungsi Tetangga Kanan Bangunan

10 Fungsi Tetangga Kiri Bangunan

11 Fungsi Tetangga Belakang Bangunan

Apakah terdapat pohon dalam lokasi? • Ya,______________

12
Jika ada dimana? • Tidak,

Apakah terdapat tiang listrik dilokasi?

13
Jika Ada dimana?
B.

B. PENGADAAN AIR BERSIH

No Item Keterangan

Apakah Bangunan Sudah memiliki • Ya

1 Sumber Air Bersih yang Berfungsi  Tidak,
Dengan Baik?

 PDAM (Tersedia Meteran/ Tidak Tersedia

Meteran) *Lingkari pilihan jawaban
Sumber air bersih (yang berfungsi
2  Sumur Bor (Tersedia Pompa/ Tidak Tersedia
dengan baik) terdiri dari :
Pompa) *Lingkari pilihan jawaban
 Sumber air dari sumur dangkal

Apakah bangunan sudah memiliki  Ya

3
ground tank?  Tidak,

Apakah bangunan sudah memiliki toren  Ya, _Liter

4
air? Berapa kapasitas air yang tersedia?  Tidak,

 Ya
5 Apakah kondisi air bersih layak?
 Tidak,

 Ya
6. Apakah toilet telah memiliki jetwash
 Tidak

Apakah air dari toilet masih dapat  Ya

7.
digunakan?  Tidak

Apakah air dari wastafel dapat

8.
digunakan?

Hal-hal yang perlu dilakukan terkait

9.
pembuangan air kotor

6 Hasil tes lab air bersih

C.

C. JALUR PEMBUANGAN AIR KOTOR

No Item Keterangan

1 Dimana Letak Riol Kota?

2 Apakah sering terjadi banjir di lokasi?

 3 Apakah Bangunan sudah memiliki jalur  Ya
pembuangan air kotor yang masih  Tidak,
berfungsi?

4 Ada berapa jumlah pembuangan air

kotor eksisting bangunan?

5 Apakah Bangunan sudah memiliki bak  Belum

kontrol?  Sudah

6 Hal-hal yang perlu dilakukan terkait

pembuangan air kotor
D.

D. KEBERADAAN DAN KONDISI SEPTIC TANK

No Item Keterangan

1 Apakah Bangunan sudah memiliki Septic  Sudah

Tank?  Belum

2 Apakah Kondisi Septic Tank masih dapat  Masih

berfungsi?  Tidak

3
Lokasi Septic Tank

4 Hal-hal yang perlu dilakukan terkait

Septic Tank
E.

E. PENGADAAN LISTRIK

No Item Keterangan

Apakah Bangunan sudah memiliki  Sudah

1
sumber listrik yang dapat berfungsi?  Belum

Apakah Bangunan sudah memiliki Panel  Sudah

2
Induk?  Belum

Apakah Panel Induk masih dapat  Ya

berfungsi dengan baik?  Tidak

3 Spesifikasi listrik yang tersedia Phase Watt

4 Hal-hal yang perlu dilakukan terkait

 keberadaan arus listrik
F.

F. CATATAN LAIN-LAIN

G.

Lokasi, Tanggal Bulan Tahun

_____________________
 (Nama),

Site Surveyor
KeteranganLampiran :

1. FotoDokumentasi

2. DenahEksisting

3. PotonganBangunanEksisting

FOTO DOKUMENTASI SITE (LOKASI)

LAMPIRAN 1 - FOTO DOKUMENTASI

NO FOTO DESKRIPSI