LEMBAR OBSERVASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

INTERVIEWER:
SEBELUM MULAI OBSERVASI, MOHON TERLEBIH DAHULU MENGISI KOLOM KETERANGAN DI
BAWAH INI

NAMA DESA
NAMA JALAN &
NOMOR RUMAH

OBSERVER MOHON CENTANG BAGIAN YANG SESUAI

SECTION O: PELATARAN DEPAN & JALAN UTAMA

OBSERVER MOHON CENTANG BAGIAN YANG SESUAI

(1) (2) (1) (2)
O1. JENIS JALAN O3. KEPEMILIKAN PEKARANGAN/HALAMAN
A Jalan paving a Halaman depan
B Jalan aspal b Halaman belakang
C Jalan tanah
O2. KEPEMILIKAN USAHA
A Warung kopi
B Depot makanan
C Toko sembako
D Minimarket

INTERVIEWER CHECK PERTANYAAN O4a DAN O4b, JIKA O3 TERCENTANG MEMILIKI PEKARANGAN

(1) (2)
O4a. PEMANFAATAN PEKARANGAN
A Pekarangan sebagai taman
B Pekarangan sebagai kolam ikan
C Pekarangan sebagai tempat sampah, namun tidak ada tempat sampah
D Pekarangan tidak dimanfaatkan
O4b Pekarangan bersih

INTERVIEWER CHECK PERTANYAAN O4 DAN SETERUSNYA UNTUK SEMUA RUMAH TANGGA

O4. Rata-rata penerangan di dalam rumah dengan matahari (PILIH SALAH SATU)
1 Buruk sekali
2 Buruk
3 Sedang
4 Baik
5 Baik sekali

SECTION P: KEADAAN DALAM RUMAH KAMAR DAN RUANG TAMU


(1) (2) (1) (2)
P1. JENIS JALAN P3. JENIS LANTAI
Tempat sampah di
A A Plester/semen
tiap ruangan
Tempat sampah
B besar di depan B Tegel
rumah
Tempat sampah di
C C Keramik
tiap ruangan
P2. TYPE RUMAH D Tanah
A Permanen (tembok)
Semi permanen (
B
tembok)
C Tidak permanen

P4. Perkiraan luas kamar tidur

m2

SECTION Q: KAMAR MANDI DAN SANITASI

OBSERVER MOHON CHECK UTILITAS KAMAR MANDI DAN KELENGKAPANNYA

(1) (2) (1) (2)
Q1. KEBERSIHAN TOILET/KAMAR MANDI Q2. SUMBER AIR BERSIH
A Adanya lumut A Sumur air
B Jentik nyamuk di air B Keran PAM/PDAM
C Lantai licin Q3 Kepemilikan jamban
Lantai kotor (bekas
D
tanah dll)

INTERVIEWER CHECK PERTANYAAN Q4a DAN Q4b, JIKA Q3 TERCENTANG MEMILIKI JAMBAN
Q4a. Jenis jamban yang dimiliki (PILIH SALAH SATU)
1 Jamban leher angsa
2 Jamban cemplung
3 Jamban plengseng

Q4b. Apakah rumah tangga tersebut memiliki septic tank? (PILIH SALAH SATU)
1 Ya
2 Tidak
INTERVIEWER CHECK PERTANYAAN Q5, JIKA Q3 TERCENTANG TIDAK MEMILIKI JAMBAN
Q5. Jika tidak memiliki jamban, dimakah seluruh keluarga buang air besar (PILIH SALAH SATU)
1 WC umum
2 Jamban tetangga
3 Sungai
4 Sawah
Lainnya sebutkan
X

INTERVIEWER CHECK PERTANYAAN Q6 DAN SETERUSNYA UNTUK SEMUA RUMAH TANGGA

Q6. Keadaan saluran pembuangan air? (PILIH SALAH SATU)
1 Meluber kemana mana
2 Lancar
3 Tersumbat

Q7. Saluran pembuangan air limbah (air cucian baju, air cucian piring, dll)? (PILIH SALAH SATU)
1 Dialirkan/dibuang ke sungai
2 Dialirkan/dibuang ke selokan
3 Dialirkan/dibuang ke laut

SECTION R: LAIN-LAIN

R1. Apakah rumah tangga tersebut memiliki kandang hewan? (PILIH SALAH SATU)
1 Ya
2 Tidak

R2 Dimanakah letak kandang tersebut? (PILIH SALAH SATU)

1 Di dalam rumah
2 Di luar, di pekarangan depan
3 Di luar, di pekarangan belakang

INTERVIEWER UCAPKAN TERIMAKASIH DAN MOHON DIRI

Sekarang ada peraturan baru yang jadi target kementerian kesehatan dan program keluarga yang
sedang digalakan oleh dinas kesehatan dan puskesmas

Lima indikator dalam gizi, kesehatan ibu dan anak

1) Keluarga mengerti program keluarga berencana (KB)
2) Ibu hamil memeriksa kehamilannya sesuai standar
3) Balita mendapatkan imunisasi lengkap
4) Pemberian ASI Ekslusif 0-6 bulan
5) Pemantauan pertumbuhan balita

Dua Indikator dalam pengendalian penyakit menular dan tidak menular

6) Penderita hipertensi berobat teratur
7) Penderita TB paru berobat sesuai standar

Dua Indikator dalam perilaku sehat

8) Tidak adanya anggota keluarga yang merokok
9) Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

Dua indikator terkait lingkungan sehat

10) Mempunyai sarana air bersih
11) Menggunakan jamban keluarga

Satu Indikator kesehatan jiwa

12) Anggota keluarga akses dalam pelayanan kesehatan jiwa