Form Penilaian Prima (MP3) 2016

FORM PENILAIAN KINERJA UNIT PELAYANAN PUBLIK
SKPD/UNIT KERJA :
NO ASPEK PENILAIAN Skor indikator Jmlh Skor indikator x bobot Nilai : (skor tertinggi x bobot) TOTAL
I Visi dan atau misi serta

motto pelayanan
(Bobot 10 %)
1.1 Apakah terdapat visi dan atau

misi yang mampu memotivasi 100
pegawai untuk memberikan
pelayanan terbaik ?
1.2 Apakah terdapat motto

pelayanan yang mampu 100
memotivasi pegawai untuk
memberikan pelayanan
terbaik ?
1.3 Apakah motto pelayanan 50

diumumkan secara terbuka kepada
masyarakat ?
masyarakat ?
1.4 Apakah terdapat Maklumat

Pelayanan atau Janji 50
pelayanan atau dokumen
sejenis yang berisi
pernyataan kesanggupan
untuk memenuhi standar pelayanan
Jumlah skor indikator 300 30 0.75 75

II Sistem dan Prosedur
Pelayanan
(Bobot 35 %)
2.1 Apakah terdapat prosedur tetap

(standar operating procedure =SOP) 100
atau standar pelayanan ?
2.2 Apakah terdapat sistem pengelolaan 100

berkas/dokumen ?
2.3 Apakah terdapat sertifikat 0

ISO 9001:2000 dalam
menyelenggarakan
pelayanan publik ?
2.4 Apakah terdapat 50

sistem/prosedur pengelolaan
pengaduan pengguna layanan

mutu pelayanan ?
2.6 Apakah pegawai memiliki uraian 100

tugas yang jelas ?
2.7 Apakah terdapat standar pelayanan 50

yang di umumkan secara terbuka oleh
masyarakat ?
2.8 Apakah biaya/tarif pelayanan

ditetapkan secara resmi, 100
berdasarkan hukum dan
diumumkan ?
2.9 Apakah terdapat standar waktu 100

untuk penyelesaian pelayanan ?
2.10 Bagaimana tingkat 50

keterbukaan informasi pelayanan
kepada pengguna layanan?
III Sumber Daya Manusia
(SDM) Pelayanan (Bobot 35 %)
3.1 Apakah terdapat pedoman

internal tentang sikap dan 100
perilaku (etika pegawai)
3.2 Bagaimana sikap dan perilaku 50

pegawai dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat ?
3.3 Bagaimana kedisiplinan pegawai 50

dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat ?
3.4 Bagaimana tingkat kepekaan/respon 100

3.5 Bagaimana tingkat keterampilan 100

3.6 Apakah terdapat kebijakan

pengembangan pegawai
dalam rangka peningkatan 50
keterampilan/
profesionalisme pegawai
dengan tujuan meningkatkan
kualitas pelayanan kepada
masyarakat
Jumlah skor indikator 450 157.5 0.75 75

IV Sarana dan Prasarana
(Bobot 20 %)
4.1 Apakah sarana yang

dipergunakan untuk proses 100
pelayanan telah
didayagunakan secara
optimal?
4.2 Apakah sarana pelayanan

yang tersedia memberikan
kenyamanan kepada 100
masyarakat?
(perhatikan: kebersihan,
kesederhanaan, kelayakan
dan kemanfaatan)
4.3 Sarana pengaduan (Kotak

pengaduan, loket 100
pengaduan, telepon, email
dan lainnya)
Jumlah skor indikator 300 60 1 100

FORM PENILAIAN GERAKAN PUSKESMAS BERHATI MP3
DINAS KESEHATAN KAB. BANYUWANGI TAHUN 2016
(A.FORM PENILAIAN PRIMA)
PUSKESMAS :
TANGGAL :
TIM :
Komponen Penilaian No PENJELASAN PERKIRAAN TEHNIK PENGAMBILAN

No Indikator Perkiraan Kondisi
dan Bobot Kode KONDISI DATA
1. Visi dan atau misi serta 1.1) Apakah terdapat visi dan atau 1 Tidak ada Visi dan Misi Tidak ada penyataan tertulis
motto pelayanan misi yang mampu memotivasi dokumen apapun di unit
(Bobot 10 %) pegawai untuk memberikan pelayanan tersebut
pelayanan terbaik ? mengenai Visi dan Misi
2 Ada Visi dan Misi, namun 1. Ada penyataan tertulis • Meminta dokumen
kurang memotivasi berupa dokumen di unit tertulis tentang Visi
pelayanan tersebut dan Misi unit
mengenai Visi dan Misi pelayanan
2. Lima puluh persen • Wawancara dengan
pelaksana yang pimpinan/wakil unit
diwawancarai tidak pelayanan atau yang
memahami Visi dan Misi ditunjuk dan minimal 2
3. Menjadi acuan orang staf pelaksana
perencanaan dalam tentang pemahaman
sebagian tugas pelayanan mereka terhadap Visi
dan Misi
• Analisis kesesuaian
dokumen
RPJMD/SPM dengan
rumusan Visi dan Misi
3 Visi dan Misi memotivasi 1. Ada penyataan tertulis • Meminta dokumen

berupa dokumen di unit tertulis tentang Visi
pelayanan mengenai dan Misi unit
Visi dan Misi pelayanan
2. Semua Pegawai • Wawancara dengan
memahami Visi dan Misi pimpinan/wakil unit
3. Menjadi acuan dalam pelayanan atau yang
perencanaan ditunjuk dan minimal 2
pelaksanaan tugas orang staf pelaksana
tentang pemahaman
mereka terhadap Visi
dan Misi
• Analisis kesesuaian
dokumen
RPJMD/SPM dengan
1.2) Apakah terdapat motto 4 Tidak ada motto pelayanan Tidak ada penyataan tertulis Penilai meminta dokumen
pelayanan yang mampu dokumen apapun di unit tertulis (stiker, brosur
memotivasi pegawai untuk pelayanan tersebut yang berisi tentang motto
memberikan pelayanan mengenai motto unit pelayanan yang di
terbaik ? nilai)
5 Ada, motto belum 1. Ada penyataan tertulis • Meminta dokumen
sepenuhnya menjadi dokumen motto tertulis tentang motto
penuntun perilaku 2. Belum semua Pegawai unit pelayanan yang di
memahami motto nilai
3. Motto belum • Wawancara dengan
sepenuhnya menjadi pimpinan/wakil unit
perilaku para pelaksana. pelayanan atau yang
ditunjuk dan minimal 2
orang staf pelaksana
tentang pemahaman
mereka terhadap motto
sebagai penuntun
perilaku
• Melakukan observasi
singkat tentang
kesesuaian perilaku
pelaksana pelayanan
dengan motto
6 Ada, motto menjadi penuntun 1. Semua Pegawai • Meminta dokumen
perilaku memahami motto tertulis tentang motto
2. Motto sepenuhnya unit pelayanan yang di
menjadi acuan penuntun nilai
perilaku para pelaksana. • Mengadakan
wawancara dengan
pimpinan unit
pelayanan /wakil atau
yang ditunjuk dan
minimal 2 orang staf
pelaksana tentang
pemahaman mereka
terhadap motto
• Melakukan observasi
singkat tentang
kesesuaian perilaku
pelaksana pelayanan
dengan motto
1.3) Apakah motto pelayanan 7 Tidak ada motto pelayanan Tidak ada penyataan tertulis Meminta dokumen tertulis
dokumen apapun di unit (stiker, brosur yang berisi
masyarakat ?
pelayanan tersebut tentang motto unit
mengenai motto pelayanan yang di nilai)
8 Diumumkan, namun belum Motto terpampang, namun • Meng-observasi
diketahui oleh pengguna lebih banyak pengguna lingkungan unit
layanan secara luas pelayanan belum pelayanan dimana
mengetahui pengumuman motto
ditempatkan
• meminta dokumen
tertulis tentang motto
unit pelayanan yang di
nilai
• Mengadakan
wawancara kepada
pengguna pelayanan
tentang kesesuaian
produk dan perilaku
pelaksana pelayanan
9 Diumumkan kepada Motto yang menggambarkan • Meminta dokumen
pengguna layanan secara perilaku pelaksana dan tertulis tentang motto
luas dan banyak yang sudah produk pelayanan, telah unit pelayanan yang di
mengetahui dipahami para pelaksana nilai
• Mengadakan
wawancara kepada
pengguna pelayanan
tentang kesesuaian
produk dan perilaku
pelaksana pelayanan
1.4) Apakah terdapat Maklumat 10 Tidak ada Maklumat Tidak ada penyataan tertulis Penilai meminta dokumen
Pelayanan atau Janji Pelayanan atau Janji dokumen apapun di unit tertulis tentang Maklumat
pelayanan atau dokumen Pelayanan pelayanan tersebut Pelayanan atau Janji
sejenis yang berisi mengenai Maklumat Pelayanan unit pelayanan
pernyataan kesanggupan Pelayanan atau Janji yang di nilai
untuk memenuhi standar pelayanan Pelayanan
11 Ada, diumumkan tetapi tidak Maklumat Pelayanan atau • Meminta dokumen
disosialisasikan Janji pelayanan terpampang tertulis tentang
di beberapa tempat, namun Maklumat Pelayanan
pengguna pelayanan belum atau Janji pelayanan
mengetahui unit pelayanan yang di
nilai
• Mengadakan
wawancara kepada
pengguna pelayanan
tentang pemenuhan
Maklumat Pelayanan
atau Janji Pelayanan.
12 Ada Maklumat Pelayanan 1. Maklumat Pelayanan • Meminta dokumen
atau Janji Pelayanan, sudah atau Janji Pelayanan Maklumat Pelayanan
disosialisasikan dan dipampangkan di atau Janji Pelayanan
dilaksanakan tempat-tempat strategis • Meminta laporan
di lingkungan unit sosialisasi Maklumat
pelayanan Pelayanan atau Janji
2. Maklumat Pelayanan Pelayanan
atau Janji Pelayanan • Mengadakan
sudah disosialisasikan wawancara kepada
dan dilaksanakan pengguna pelayanan
3. Penyelenggaraan dan tentang pemenuhan
hasilnya (produknya) Maklumat Pelayanan
sesuai dengan standar atau Janji Pelayanan.
pelayanan sebagaimana
yang dimaklumatkan/
dijanjikan
Skor :
Jumlah skor Komponen 1 Jumlah skor indikator 1 s.d 4
Rata-rata skor komponen 1 Jumlah skor komponen 1 dibagi 4
Nilai komponen1 Rata-rata skor komponen 1 dikali bobot komponen 1
2. Sistem dan Prosedur 2.1) Apakah terdapat prosedur tetap 13 Tidak ada
Pelayanan (standar operating procedure =SOP)
(Bobot 35 %) atau standar pelayanan ? 14 Ada, namun belum 1. SOP dan/atau standar • Melihat langsung
digunakan sepenuhnya pelayanan yang ada penempatan bagan
sebagai acuan pelaksanaan dituangkan dalam SK, alur prosedur
pelayanan 2. SOP dan/atau standar pelayanan di
pelayanan tidak lingkungan unit
dipampang di tempat pelayanan
pelayanan • Meminta copy SK
3. SOP dan/atau standar tentang SOP dan/atau
pelayanan belum Standar Pelayanan,
digunakan sebagai • Mewancarai minimal 3
acuan penyelenggaraan orang pelaksana
pelayanan pelayanan tentang tata
kerja atau melakukan
observasi kesesuaian
fakta cara kerja
dengan SOP dan/atau
standar pelayanan
15 Ada dan digunakan 1. SOP dan/atau standar • Melihat langsung
sepenuhnya sebagai acuan pelayanan yang ada penempatan bagan
pelaksanaan pelayanan dituangkan dalam SK, alur prosedur
2. SOP dan/atau standar pelayanan di
pelayanan dipampang di lingkungan unit
tempat pelayanan pelayanan
3. Pemberian pelayanan • Meminta copy SK
dilaksanakan sesuai tentang SOP dan/atau
SOP dan/atau standar Standar Pelayanan,
yang ditentukan • Mewancarai minimal 3
orang pelaksana
pelayanan tentang tata
kerja atau melakukan
fakta cara kerja
dengan SOP dan/atau
standar pelayanan
2.2) Apakah terdapat sistem pengelolaan 16 Tidak ada
berkas/dokumen ?
17 Ada, namun tidak digunakan 1. Mempunyai tempat • Melihat keberadaan
sepenuhnya dalam berkas/dokumen, tempat
pengelolaan dokumen 2. Ada petugas yang berkas/dokumen
ditunjuk untuk • Meminta copy SK/
mengelola berkas/ penunjukan petugas
dokumen, pengelola
3. Ada SK/Juklak tentang berkas/dokumen
pengelolaan berkas/ • Melihat SK/Juknis
dokumen, pengelolaan
4. Pengelolaan berkas/ berkas/dokumen
dokumen tidak • Melihat media
dilakukan sesuai pencatatan
dengan SK/Juklak berkas/dokumen
tersebut • Menanyakan secara
langsung kepada
pegawai mengenai tata
cara pengelola-an
berkas/dokumen dan
mencocokkan dengan
SK/Juklak tersebut
18 Ada dan digunakan 1. Mempunyai tempat • Melihat keberadaan
sepenuhnya dalam berkas/dokumen, tempat
pengelolaan berkas/dokumen 2. Ada petugas yang berkas/dokumen
ditunjuk untuk • Meminta copy SK/
mengelola berkas/ penunjukan petugas
dokumen, pengelola
3. Ada SK/Juklak tentang berkas/dokumen
pengelolaan berkas/ • Melihat SK/Juknis
dokumen, pengelolaan
4. Pengelolaan berkas/ berkas/dokumen
dokumen dilakukan • Melihat media
sesuai dengan pencatatan
SK/Juklak tersebut dokumen/berkas
• Menanyakan secara
langsung kepada
pegawai mengenai tata
cara pengelola-an
berkas/dokumen dan
mencocokkan dengan
SK/Juklak tersebut
2.3) Apakah terdapat sertifikat 19 Tidak ada
ISO 9001:2000 dalam
menyelenggarakan 20 Ada, namun mencakup Memiliki sertifikat ISO atas • Meminta copy sertifikat
pelayanan publik ? sebagian dari fungsi kurang dari 50% dari ISO atau salinan nomor
pelayanan yang dimiliki oleh seluruh fungsi pelayanan sertifikat,
unit pelayanan publik (fungsi pelayanan di lihat • Bandingkan unit kerja
dari struktur organisasi) yang ada dalam ruang
lingkup sertifikat
terhadap total unit kerja
yang ada dalam
struktur organisasi
21 Ada, mencakup seluruh Memiliki sertifikat ISO atas • Meminta copy sertifikat
fungsi pelayanan yang 50% atau keseluruhan ISO atau salinan nomor
dimiliki oleh unit pelayanan fungsi pelayanan (fungsi sertifikat,
publik pelayanan di lihat dari • Bandingkan unit kerja
struktur organisasi) yang ada dalam ruang
lingkup sertifikat
terhadap total unit kerja
yang ada dalam
struktur organisasi
2.4) Apakah terdapat 22 Tidak ada
pengaduan pengguna layanan 23 Ada namun tidak 1. Ada sistem/prosedur • Meminta copy
dilaksanakan dengan baik pengelolaan pengaduan dokumen (SK) tentang
pengguna layanan, sistem/ prosedur
2. Ada petugas atau unit pengelolaan
kerja yang ditunjuk pengaduan dan
untuk mengelola penunjukan petugas
pengaduan, atau unit kerja
3. Pengelolaan pengaduan pengelola pengaduan,
tidak dilakukan sesuai • Meminta arsip
dengan sistem/prosedur pengelolaan
pengelolaan pengaduan pengaduan,
pengguna layanan • Wawancara minimal 3
orang pengguna
layanan tentang fakta
pengelolaan
pengaduan
24 Ada dan berfungsi dengan 1. Ada sistem/prosedur • Meminta copy

baik pengelolaan pengaduan dokumen (SK) tentang
pengguna layanan, sistem/ prosedur
2. Ada petugas atau unit pengelolaan
kerja yang ditunjuk pengaduan dan
untuk mengelola penunjukan petugas
pengaduan, atau unit kerja
3. Pengelolaan pengaduan pengelola pengaduan,
dilakukan sesuai • Meminta arsip
dengan sistem/prosedur pengelolaan
pengelolaan pengaduan pengaduan,
pengguna layanan • Wawancara minimal 3
orang pengguna
pengelolaan
pengaduan
2.5) Apakah terdapat sistem pengelolaan 25 Tidak ada

mutu pelayanan ?
26 Ada, namun hanya berfungsi 1. Ada kelompok budaya • Meminta copy
sebagian kerja atau gugus kendali dokumen (SK) tentang
mutu atau sejenisnya, penunjukan kelompok
2. Kelompok budaya kerja budaya kerja atau
atau gugus kendali mutu gugus kendali mutu,
tidak aktif atau hanya • Meminta arsip hasil
kadang-kadang saja kerja kelompok budaya
kerja atau gugus
kendali mutu,
• Wawancara minimal 3
orang staf tentang
fakta dan hasil
kegiatan kelompok
budaya kerja atau
gugus kendali mutu
27 Ada dan berfungsi dengan 1. Ada kelompok budaya • Meminta copy

baik kerja atau gugus kendali dokumen (SK) tentang
mutu atau sejenisnya, penunjukan kelompok
2. Kelompok budaya kerja budaya kerja atau
atau gugus kendali mutu gugus kendali mutu,
aktif melakukan • Meminta arsip hasil
kegiatan dan memiliki kerja kelompok budaya
catatan tentang hasil kerja atau gugus
kerjanya, kendali mutu,
3. Temuan/rekomendasi • Wawancara minimal 3
kelompok budaya kerja orang staf tentang
atau gugus kendali mutu fakta dan hasil
digunakan untuk kegiatan kelompok
melakukan perbaikan budaya kerja atau
gugus kendali mutu
2.6) Apakah pegawai memiliki uraian 28 Tidak ada
tugas yang jelas ?
29 Ada, namun tidak jelas dan 1. Ada uraian tugas untuk • Meminta copy
tidak dilaksanakan setiap pegawai, dokumen (SK) tentang
2. Uraian tugas tidak uraian tugas,
menggambarkan • Memeriksa isi uraian
kegiatan apa yang harus tugas.
dilakukan dan ukuran
keberhasilannya,
3. Uraian tugas tidak
dilaksanakan.
30 Ada, jelas, dilaksanakan dan 1. Ada uraian tugas untuk • Meminta copy
dievaluasi setiap pegawai, dokumen (SK) tentang
2. Uraian tugas secara uraian tugas,
jelas menggambarkan • Memeriksa isi uraian
kegiatan apa saja yang tugas,
harus dlakukan oleh • Meminta hasil
setiap pegawai sesuai penilaian kinerja
jabatan/fungsi-nya berkala (minimal 3
masing-masing, orang pegawai sebagai
3. Ada ukuran kinerja, contoh
4. Ada evaluasi kinerja
secara berkala.
2.7) Apakah terdapat standar pelayanan 31 Tidak ada persyaratan
yang di umumkan secara terbuka oleh pelayanan.
masyarakat ? 32 Ada, diumumkan namun 1. Persyaratan pelayanan • Meminta dokumen
belum diterapkan diterbitkan secara resmi persyaratan pelayanan
melalui SK, • Wawancara minimal 3
2. Persyaratan pelayanan orang petugas dan 3
diumumkan dengan orang pengguna
menempatkannya di pelayanan tentang
tempat yang mudah pelaksanaan
dilihat oleh pengguna persyaratan,
pelayanan, • Observasi pelaksanaan
3. Hanya sebagian dari persyaratan.
persyaratan pelayanan
yang sudah
dilaksanakan
33 Ada, diumumkan dan 1. Persyaratan pelayanan • Meminta copy

diterapkan diterbitkan secara resmi dokumen persyaratan
melalui SK, pelayanan
2. Persyaratan pelayanan • Wawancara minimal 3
diumumkan dengan orang petugas dan 3
menempatkannya di orang pengguna
tempat yang mudah pelayanan tentang
dilihat oleh pengguna pelaksanaan
pelayanan, persyaratan,
3. Setiap komponen • Observasi pelaksanaan
pelayanan sudah persyaratan.
dilaksanakan sesuai
dengan persyaratan
pelayanan.
2.8) Apakah biaya/tarif pelayanan 34 Biaya/tarif tidak jelas, tidak 1. Tidak ada kepastian • Meminta copy
ditetapkan secara resmi, ada dasar hukum penetapan, biaya/tarif pelayanan dokumen tentang
berdasarkan hukum dan dan tidak diumumkan. yang diberlakukan, ketentuan biaya/tarif,
diumumkan ? 2. Ada pungutan tidak • Wawancara minimal 3
resmi atas pelayanan. orang pengguna
pelayanan tentang
biaya/tarif pelayanan,
• Observasi fakta
pembebanan biaya/
tarif pelayanan.
35 Biaya/tarif jelas, ada dasar 1. Ada kepastian biaya/tarif • Meminta copy

hukum penetapan, namun pelayanan, dokumen tentang
tidak diumumkan. 2. Kepastian biaya/tarif ketentuan biaya/tarif,
pelayanan ditetapkan • Wawancara minimal 3
berlandaskan dasar orang pengguna
hukum yang jelas, pelayanan tentang
3. Ketentuan tentang biaya biaya/tarif pelayanan,
tarif diumumkan kepada • Observasi fakta
pengguna pelayanan, pembebanan biaya/
4. Masih ada pungutan lain tarif pelayanan.
(tambahan) di luar
biaya/tarif yang sudah
ditetapkan dalam
ketentuan.
36 Biaya/tarif jelas, ada dasar 1. Ada kepastian biaya/tarif • Meminta copy

hukum penetapan, pelayanan, dokumen tentang
diumumkan dan diterapkan. 2. Kepastian biaya/tarif ketentuan biaya/tarif,
pelayanan ditetapkan • Wawancara minimal 3
berlandaskan dasar orang pengguna
hukum yang jelas, pelayanan tentang
3. Ketentuan tentang biaya biaya/tarif pelayanan,
tarif diumumkan kepada • Observasi fakta
pengguna pelayanan, pembebanan biaya/
4. Pengguna pelayanan tarif pelayanan.
membayar biaya
pelayanan sesuai
dengan ketentuan
biaya/tarif,
5. Tidak ada pungutan lain
(tambahan) di luar
ketentuan tentang
biaya/tarif pelayanan.
2.9) Apakah terdapat standar waktu 37 Tidak ada
38 Ada, diumumkan, namun 1. Ada ketentuan standar • Meminta copy
tidak selalu ditepati waktu pelayanan, dokumen tentang
2. Ketentuan standar ketentuan standar
waktu pelayanan waktu pelayanan,
terpasang dipapan • Wawancara minimal 3
pengumuman, orang pengguna
3. Lama waktu (durasi) pelayanan tentang
proses penyelesaian fakta pemenuhan
pelayanan tidak sesuai, standar waktu
dengan standar waktu pelayanan,
yang ditetapkan • Observasi fakta
kesesuaian proses
penyelesaian
pelayanan dengan
standar waktu yang
ditetapkan.
39 Ada, diumumkan, dan 1. Ada ketentuan standar • Meminta copy
ditepati waktu pelayanan, dokumen tentang
2. Ketentuan standar ketentuan standar
waktu pelayanan waktu pelayanan,
terpasang dipapan • Wawancara minimal 3
pengumuman, orang pengguna
3. Lama waktu (durasi) pelayanan tentang
proses penyelesaian fakta pemenuhan
pelayanan sudah sesuai standar waktu
dengan atau lebih dari pelayanan,
standar waktu yang • Observasi fakta
ditetapkan kesesuaian proses
penyelesaian
pelayanan dengan
standar waktu yang
ditetapkan.
2.10) Bagaimana tingkat 40 Tertutup dan tidak ada
keterbukaan informasi pelayanan informasi pelayanan yang
kepada pengguna layanan? dapat diakses oleh pengguna
layanan.
41 Ada informasi yang dapat di 1. Sebagian informasi • Meminta contoh/copy
akses oleh pengguna pelayanan dapat media informasi yang
layanan, tetapi informasi diperoleh, tersedia,
tambahan hanya diberikan 2. Informasi lain • Mengobservasi
jika diminta. (tambahan penjelasan) lingkungan unit
baru diperoleh jika pelayanan untuk
diminta dan petugas melihat informasi apa
bersedia memberi saja yang disediakan
penjelasan atau dalam bentuk
tambahan informasi. pengumuman, gambar,
poster, dan sejenisnya,
• Mengobservasi
perilaku petugas dalam
memberikan informasi
(apakah ada petugas
khusus/customer care
atau setiap petugas
sesuai bidang tugas
masing-masing),
orang pengguna
tentang perilaku unit
pelayanan dalam
menyediakan informasi
42 Ada informasi yang dapat di 1. Semua informasi • Meminta contoh/copy
akses oleh pengguna penting diberikan media informasi yang
layanan, dan informasi kepada pengguna tersedia,
tambahan selalu ditawarkan layanan, tanpa diminta • Mengobservasi
2. Informasi pelayanan lingkungan unit
lainnya atau penjelasan pelayanan untuk
tambahan selalu melihat informasi apa
ditawarkan untuk saja yang disediakan
memastikan pengguna dalam bentuk
pelayanan memahami pengumuman, gambar,
isi informasi yang poster, dan sejenisnya,
diberikan, • Mengobservasi
3. Ada petugas khusus perilaku petugas dalam
penanganan pelanggan memberikan informasi
(customer care) atau (apakah ada petugas
setiap petugas bertindak khusus/customer care
sebagai customer care atau setiap petugas
di bidang tugasnya memberikan informasi
masing-masing. sesuai bidang tugas
masing-masing),
orang pengguna
pelayanan dalam
menyediakan
informasi.
Skor :
Nilai komponen 2 Rata-rata skor komponen 2 dikali bobot komponen 2
3. Sumber Daya Manusia 3.1) Apakah terdapat pedoman 43 Tidak ada
(SDM) Pelayanan (Bobot 35
internal tentang sikap dan
%)
35 %) perilaku (etika pegawai) 44 Ada ketentuan resmi tentang 1. Ada ketentuan resmi • Minta copy dokumen
pedoman sikap dan perilaku tentang pedoman sikap pedoman perilaku
petugas pelayanan, namun dan perilaku petugas • Wawancara minimal 3
hanya sebagian yang pelayanan, orang pengguna
diterapkan 2. Hanya sebagian yang layanan tentang
diterapkan, kesesuaian fakta sikap
3. Tidak ada evaluasi dan perilaku petugas
berkala tentang dengan ketentuan
ketaatan petugas yang ada,
terhadap pedoman • Observasi fakta sikap
sikap dan perilaku yang dan perilaku petugas
ditetapkan, pelayanan.
4. Masih ditemukan sikap
dan perilaku petugas
yang tidak sesuai
pedoman,
5. Pengguna pelayanan
masih mengeluhkan
sikap dan perilaku
petugas yang tidak
sesuai pedoman.
45 Ada ketentuan resmi tentang 1. Ada ketentuan resmi • Minta copy dokumen
pedoman sikap dan perilaku tentang pedoman sikap pedoman perilaku
petugas pelayanan, dan perilaku petugas • Wawancara minimal 3
diterapkan dan dievaluasi pelayanan, orang pengguna
secara berkala 2. Seluruh ketentuan layanan tentang
tentang pedoman sikap kesesuaian fakta sikap
dan perilaku petugas dan perilaku petugas
pelayanan sudah dengan ketentuan
diterapkan, yang ada,
3. Ada evaluasi berkala • Observasi fakta sikap
tentang ketaatan dan perilaku petugas
petugas terhadap pelayanan.
pedoman sikap dan
perilaku yang
ditetapkan,
4. Keluhan pengguna
pelayanan tentang
pelanggaran terhadap
ketentuan sikap dan
perilaku diterima dan
ditindaklanjuti.
3.2) Bagaimana sikap dan perilaku 46 Buruk Sikap petugas • Wawancara minimal
pegawai dalam memberikan Sama sekali tidak peduli 3 orang pengguna
pelayanan kepada masyarakat ? terhadap pengguna layanan layanan tentang sikap
yang ingin mendapatkan dan perilaku pegawai.
pelayanan • Observasi sikap dan
perilaku pegawai
47 Cukup baik Sikap petugas peduli • Wawancara minimal

terhadap pengguna layanan 3 orang pengguna
yang ingin mendapatkan layanan tentang sikap
pelayanan namun kurang dan perilaku pegawai.
ramah dalam melayani • Observasi sikap dan
perilaku pegawai.
48 Baik Sikap petugas peduli dan • Wawancara minimal

ramah terhadap pengguna 3 orang pengguna
layanan yang mendapatkan layanan tentang sikap
pelayanan dan perilaku pegawai.
• Observasi sikap dan
perilaku pegawai.
3.3) Bagaimana kedisiplinan pegawai 49 Tidak disiplin Sampai 30 menit dari mulai • Meminta copy rekam
dalam memberikan pelayanan jam pelayanan, baru kurang (check clock, jika ada)
kepada masyarakat ? dari 50% pegawai yang dan/atau absensi,
sudah mulai bekerja • Observasi ketaatan
petugas pelayanan
terhadap jam kerja,
orang pengguna
layanan tentang
kedisiplinan petugas.
50 Cukup disiplin Sampai 30 menit dari mulai • Meminta copy rekam

jam pelayanan, baru kurang (check clock, jika ada)
dari 75% pegawai yang dan/atau absensi,
petugas pelayanan
terhadap jam kerja,
orang pengguna
layanan tentang
51 Disiplin Sampai 30 menit dari mulai • Meminta copy rekam

jam pelayanan, sudah lebih (check clock, jika ada)
dari 75% pegawai yang dan/atau absensi,
petugas pelayanan
terhadap jam kerja,
orang pengguna
layanan tentang
3.4) Bagaimana tingkat kepekaan/respon 52 Tidak peka/responsif 1. Petugas tidak memberi • Observasi fakta
pegawai dalam memberikan perhatian dan lebih kepekaan/responsivitas
pelayanan kepada masyarakat ? dahulu aktif petugas,
menanyakan kepada • Wawancara minimal 3
pengguna pelayanan orang pengguna
tentang layanan apa layanan tentang fakta
yang mereka perlukan, kepekaan/responsivitas
2. Petugas cenderung petugas.
tidak mau melayani dan
bersikap acuh tak acuh
kepada pengguna
layanan
53 Cukup peka/ cukup responsif 1. Petugas memberi • Observasi fakta
perhatian hanya setelah kepekaan/responsivitas
pengguna pelayan petugas,
menghampiri dan • Wawancara minimal 3
menanyakan sesuatu, orang pengguna
2. Petugas cenderung layanan tentang fakta
membiarkan pengguna kepekaan/responsivitas
pelayanan dan bersikap petugas.
acuh tak acuh jika tidak
dihampiri dan disapa
lebih dahulu
54 Peka/responsif 1. Petugas selalu memberi • Observasi fakta
perhatian kepada kepekaan/responsivitas
pengguna pelayan dan petugas,
selalu pro-aktif lebih • Wawancara minimal 3
dahulu menghampiri orang pengguna
dan menyapa pengguna layanan tentang fakta
pelayanan, kepekaan/responsivitas
2. Petugas selalu petugas.
memberikan penjelasan
dan arahan tentang
bagaimana pengguna
pelayanan dapat segera
dilayani, dan berusaha
memberi sesuatu
(layanan tambahan) jika
pengguna layanan
harus menunggu
(misalnya : bahan
bacaan, brosur,
mencarikan tempat
duduk)
3.5) Bagaimana tingkat keterampilan 55 Kurang terampil 1. Petugas terlihat tidak • Observasi fakta
pegawai dalam memberikan cekatan, keterampilan dan
pelayanan kepada masyarakat ? 2. Petugas terlihat tidak kesigapan petugas
cakap atau tidak melaksanakan
terbiasa menggunakan pekerjaan,
alat bantu pelayanan, • Wawancara minimal 3
3. Sering membuat orang pengguna
kekeliruan/kesalahan layanan tentang fakta
yang membuat proses keterampilan dan
pelayanan menjadi lebih kesigapan petugas
lama dan/atau bahkan dalam melaksanakan
merugikan pengguna pekerjaannya.
layanan
56 Cukup terampil 1. Petugas terlihat cekatan • Observasi fakta
dan sigap keterampilan dan
melaksanakan tugas, kesigapan petugas
2. Petugas terlihat cukup melaksanakan
cakap dan terbiasa pekerjaan,
menggunakan alat • Wawancara minimal 3
bantu pelayanan dan orang pengguna
tidak segera mengetahui layanan tentang fakta
jika alat bantu keterampilan dan
pelayanan yang kesigapan petugas
digunakan bermasalah, dalam melaksanakan
3. Masih cukup banyak pekerjaannya.
terjadi kelambanan dan
kekeliruan/kesalahan
yang kadang-kadang
membuat proses
pelayanan menjadi lebih
lama dari yang semestinya
57 Sangat terampil (sangat 1. Petugas terlihat cekatan • Observasi fakta
cepat dan teliti) dan sigap keterampilan dan
melaksanakan tugas, kesigapan petugas
2. Petugas terlihat cakap melaksanakan
dan terbiasa menggunakan pekerjaan,
alat bantu • Wawancara minimal 3
pelayanan dan segera orang pengguna
mengetahui jika alat layanan tentang fakta
bantu pelayanan yang keterampilan dan
digunakan bermasalah, kesigapan petugas
3. Semua pekerjaan dalam melaksanakan
pelayanan diselesaikan pekerjaannya.
secara cepat dan tepat,
4. Tidak terjadi
kekeliruan/kesalahan
yang membuat proses
pelayanan menjadi lebih
lama dari yang
semestinya atau bahkan
merugikan pengguna
layanan
3.6) Apakah terdapat kebijakan 58 Tidak ada kebijakan dan 1. Tidak ada kebijakan dan • Meminta copy
pengembangan pegawai rencana pengembangan rencana pengembangan dokumen
dalam rangka peningkatan pegawai dalam rangka pegawai, usulan/rencana kerja
keterampilan/ peningkatan kemampuan dan 2. Peningkatan komponen
profesionalisme pegawai keterampilan. kemampuan dan pengembangan
dengan tujuan meningkatkan keterampilan pegawai pegawai,
kualitas pelayanan kepada atas prakarsa unit • Meminta copy
masyarakat pelayanan jarang laporan/sertifikat
dilakukan hanya pelatihan yang pernah
mengikut-sertakan diikuti oleh para
pegawai jika ada pegawai
tawaran dari pihak lain,
3. Pelatihan peningkatan
kemampuan dan
keterampilan yang
diikuti sering tidak
relevan dengan upaya
peningkatan kualitas
pelayanan.
59 Ada kebijakan dan rencana 1. Ada kebijakan dan • Meminta copy
pengembangan pegawai rencana pengembangan dokumen rencana
tetapi belum selalu sesuai pegawai, kerja (program kerja)
dengan rencana dan 2. Peningkatan dan memeriksa
kebutuhan peningkatan kemampuan dan komponen rencana
kualitas pelayanan keterampilan pegawai pengembangan
yang dilakukan hanya pegawai di dalamnya,
mengikut-sertakan • Meminta copy
pegawai jika ada laporan/sertifikat
tawaran dari pihak lain, pelatihan yang pernah
3. Pelatihan peningkatan diikuti oleh para
kemampuan masih pegawai
kurang relevan dengan
upaya peningkatan
kualitas pelayanan.
60 Ada kebijakan dan 1. Ada kebijakan dan • Meminta copy
pengembangan pegawai pengembangan pegawai dokumen rencana
selalu disesuaikan dengan dalam rangka kerja (program kerja)
rencana dan kebutuhan peningkatan dan memeriksa
peningkatan kualitas kemampuan dan komponen rencana
pelayanan keterampilan, pengembangan
2. Rencana pegawai di dalamnya,
pengembangan, • Meminta copy
peningkatan laporan/sertifikat
kemampuan dan pelatihan yang pernah
keterampilan pegawai diikuti oleh para
sesuai dengan rencana pegawai
pelayanan,
3. Kegiatan
pengembangan
kemampuan dan
keterampilan pegawai
yang diikuti oleh para
pegawai selalu
disesuaikan dengan
kebutuhan rencana
pelayanan.
Skor :
4. Sarana dan Prasarana 4.1) Apakah sarana yang 61 Sarana di dayagunakan tidak 1. Daftar inventaris • Meminta copy Daftar
(Bobot 20 %) dipergunakan untuk proses secara optimal menunjukkan bahwa Inventaris sarana
pelayanan telah sarana pelayanan cukup pelayanan,
didayagunakan secara lengkap sesuai dengan • Memeriksa kesesuaian
optimal? jenis dan komponen Daftar Inventaris
pelayanan yang ada, dengan sarana yang
2. Lebih dari 50% sarana ada dan digunakan
yang ada di dalam dalam pelayanan
daftar tidak • Memeriksa gudang/
didayagunakan. tempat penyimpanan
sarana pelayanan.
62 Sarana sebagian besar 1. Daftar inventaris • Meminta copy Daftar

sudah didayagunakan secara menunjukkan bahwa Inventaris sarana
optimal sarana pelayanan cukup pelayanan,
lengkap sesuai dengan • Memeriksa kesesuaian
jenis dan komponen Daftar Inventaris
2. Kurang dari 50% sarana ada dan digunakan
yang ada di dalam dalam pelayanan
daftar tidak • Memeriksa gudang/
didayagunakan. tempat penyimpanan
sarana pelayanan.
63 Semua sarana 1. Daftar inventaris • Meminta copy Daftar

didayagunakan secara menunjukkan bahwa Inventaris sarana
optimal sarana pelayanan cukup pelayanan,
lengkap sesuai dengan • Memeriksa kesesuaian
jenis dan komponen Daftar Inventaris
2. 90% sarana yang ada di ada dan digunakan
dalam daftar dalam pelayanan
didayagunakan. • Memeriksa gudang/
tempat penyimpanan
sarana pelayanan.
4.2) Apakah sarana pelayanan 64 Sarana pelayanan kurang 1. Daftar inventaris • Meminta copy Daftar
yang tersedia memberikan efektif, kurang bersih, kurang menunjukkan bahwa Inventaris sarana
kenyamanan kepada terawat sehingga sarana pelayanan yang pelayanan,
masyarakat? mengganggu kenyamanan, ada sudah ketinggalan • Meng-observasi tata
(perhatikan: kebersihan, jika dibandingkan letak ruang pelayanan
kesederhanaan, kelayakan dengan perkembangan dan kelengkapannya
dan kemanfaatan) teknologi,
2. Sebagian sarana yang
tersedia itupun sudah
ada yang rusak ringan
tetapi tidak diperbaiki,
3. Kelengkapan sarana
pelayanan tidak
memungkinkan
kenyamanan pelayanan
(tempat parkir, ruang
tunggu, toilet, pengeras
suara, dll)
4. Penataan ruangan tidak
mencerminkan ruangan
pelayanan yang nyaman
65 Sarana pelayanan cukup 1. Sebagian sarana • Meminta copy Daftar
efektif, cukup bersih, cukup pelayanan sudah Inventaris sarana
terawat sehingga cukup menggunakan teknologi pelayanan,
nyaman terbaru, • Meng-observasi tata
2. Sarana yang rusak letak ruang pelayanan
segera diperbaiki, dan kelengkapannya
3. Kelengkapan sarana
pelayanan cukup
memberikan
suara, dll)
4. Penataan ruangan
cukup baik untuk
menciptakan
kenyamanan
66 Sarana pelayanan efektif, 1. Sarana pelayanan • Meminta copy Daftar
bersih, terawat sehingga sudah menggunakan Inventaris sarana
nyaman teknologi terbaru, pelayanan,
2. Sarana tidak ada yang • Meng-observasi tata
rusak, letak ruang pelayanan
3. Kelengkapan sarana dan kelengkapannya
pelayanan memberikan
suara, dll)
4. Penataan ruangan
mempertimbangkan alur
pelayanan sehingga
menciptakan
kenyamanan
4.3) Sarana pengaduan (Kotak 67 Tidak ada sarana pengaduan Tidak tersedia sarana yang Mengamati lingkungan
pengaduan, loket memungkinkan para unit pelayanan tentang
pengaduan, telepon, email pengguna pelayanan keberadaan Kotak
dan lainnya) dengan mudah Pengaduan atau Kotak
menyampaikan Pengaduan Saran.
atau Saran.
68 Ada beberapa sarana 1. Ada beberapa sarana Mengamati isi Sarana
pengaduan (Kotak pengaduan (Kotak Pengaduan (isi Kotak
pengaduan, loket pengaduan, loket pengaduan, rekaman
pengaduan, telepon , email pengaduan, telepon, telepon tol, email dan
dan lainnya) tetapi tidak email dan lainnya) tetapi lainnya)
berfungsi dengan baik tidak berfungsi dengan
baik
2. Tidak tersedia sarana
bantu (formulir dan alat
tulis) yang memudahkan
para pengguna
pelayanan
menyampaikan
Pengaduan atau Saran,
3. Para petugas tidak
peduli apakah Sarana
Pengaduan
dimanfaatkan oleh para
pengguna pelayanan.
69 Ada beberapa sarana 1. Sarana pengaduan Mengamati isi Sarana
pengaduan (Kotak (Kotak pengaduan, loket Pengaduan (isi Kotak
pengaduan, loket pengaduan, telepon, pengaduan, rekaman
pengaduan, telepon tol, email email dan lainnya) telepon, email dan
dan lainnya) dan berfungsi berfungsi dengan baik lainnya)
dengan baik 2. Tersedia sarana bantu
(formulir dan alat tulis)
yang memudahkan para
pengguna pelayanan
menyampaikan
Pengaduan atau Saran,
3. Para petugas
mendorong dan
membantu para
pengguna layanan
memanfaatkan sarana
pengaduan,
4. Secara berkala unit
pelayanan
menyelenggarakan
event (Tahun, Bulan,
Minggu Pengaduan)
Skor :
ENILAIAN GERAKAN PUSKESMAS BERHATI MP3
KESEHATAN KAB. BANYUWANGI TAHUN 2016
SUMBER PEMBUKTIAN Nilai
• Copy dokumen Visi 50

dan Misi
• Foto Visi dan Misi di
tempat-tempat
strategis pada lokasi
unit pelayanan
• Catatan hasil
wawancara tingkat
pemahaman
pimpinan/wakil unit
pelayanan atau yang
• Catatan hasil analisis
kesesuaian dokumen
RPJMD/SPM
dengan rumusan Visi
dan Misi (Rencana
kerja unit pelayanan
dan kaitan logisnya
dengan upaya untuk
mencapai visi dan misi)
• Copy dokumen Visi 100
dan Misi
• Foto situasi
lingkungan unit
pelayanan dimana Visi
dan Misi dipampangkan

• Catatan hasil
wawancara tingkat
pemahaman
pimpinan/wakil unit
pelayanan atau yang
kesesuaian dokumen
RPJMD/SPM dengan
(Rencana kerja unit
pelayanan dan kaitan
logisnya dengan
upaya untuk mencapai
visi dan misi).
0
• Copy dokumen Motto 50

• Foto situasi
lingkungan unit
pelayanan dimana
Motto dipampangkan
• Catatan hasil
wawancara tentang
pemahaman
pimpinan/wakil unit
pelayanan atau yang
orang staf
• Catatan hasil
observasi singkat
tentang kesesuaian
perilaku pelaksana
pelayanan dengan
motto
• Copy dokumen motto 100
• Foto situasi
lingkungan unit
pelayanan dimana
Motto dipampangkan
• Catatan hasil
wawancara dengan
pimpinan unit
pelayanan /wakil atau
yang ditunjuk dan
minimal 2 orang staf
pelaksana tentang
pemahaman mereka
terhadap motto
• Catatan hasil
observasi singkat
tentang kesesuaian
perilaku pelaksana
pelayanan dengan
motto
0
• Hasil observasi 50
lingkungan unit
pelayanan dimana
pengumuman motto
ditempatkan
• Copy dokumen motto
• Catatan hasil
wawancara kepada
pengguna pelayanan
tentang kesesuaian
produk dan perilaku
pelaksana pelayanan
• Copy dokumen motto 100

• Catatan hasil
wawancara kepada
pengguna pelayanan
tentang kesesuaian
produk dan perilaku
pelaksana pelayanan
0
• Copy dokumen 50
Maklumat Pelayanan
atau Janji pelayanan
• Catatan hasil
wawancara kepada
pengguna pelayanan
tentang pemenuhan
Maklumat Pelayanan
• Copy dokumen 100

Maklumat Pelayanan
atau Janji Pelayanan
• Laporan sosialisasi
Maklumat Pelayanan
atau Janji Pelayanan
• Catatan hasil
wawancara kepada
pengguna pelayanan
tentang pemenuhan
Maklumat Pelayanan
• Copy dokumen bagan 50

alur pelayanan atau
sejenisnya atau foto
bagan alur yang yang
ada di tempat
pelayanan
• Copy SK tentang SOP
dan/atau Standar
Pelayanan
• Catatan hasil
wawancara atau
observasi
• Copy dokumen bagan 100

alur pelayanan atau
sejenisnya atau foto
bagan alur yang ada
di tempat pelayanan
• Copy SK tentang SOP
dan/atau Standar
Pelayanan
• Catatan hasil
wawancara atau
uraian tugas dengan
fakta pelaksanaan
tugas
• Foto tempat atau 50

ruangan khusus untuk
berkas/dokumen
• Copy SK/penunjukan
tertulis petugas
pengelola
berkas/dokumen
• Copy Juklak tentang
pengelolaan
berkas/dokumen
• Foto media
pencatatan
berkas/dokumen
• Catatan hasil
wawancara Petugas
pengelola
berkas/dokumen
• Foto tempat atau 100

ruangan khusus untuk
berkas/dokumen
• Copy SK/penunjukan
tertulis petugas
pengelola
berkas/dokumen
• Copy Juklak tentang
pengelolaan
berkas/dokumen
• Foto media
pencatatan
berkas/dokumen
• Catatan hasil
wawancara Petugas
pengelola
berkas/dokumen
Copy sertifikat ISO atau 50

salinan nomor sertifikat
Copy sertifikat ISO atau 100

salinan nomor sertifikat
• Copy dokumen (SK) 50

tentang sistem/
prosedur pengelolaan
pengaduan dan
penunjukan petugas
atau unit kerja
pengelola pengaduan,
• Copy arsip
pengelolaan
pengaduan,
• Catatan hasil
wawancara atau
sistem dan prosedur
pengelolaan
pengaduan dengan
fakta pelaksanaan
tugas pengelolaan
pengaduan
tentang sistem/
prosedur pengelolaan
pengaduan dan
penunjukan petugas
atau unit kerja
pengelola pengaduan,
• Copy arsip
pengelolaan
pengaduan,
• Catatan hasil
wawancara atau
sistem dan prosedur
pengelolaan
pengaduan dengan
fakta pelaksanaan
tugas pengelolaan
pengaduan
0

tentang penunjukan
kelompok budaya
kerja atau gugus
kendali mutu,
• Copy arsip hasil kerja

kelompok budaya
kerja atau gugus
kendali mutu,
• Catatan hasil
wawancara atau
observasi tentang
kesesuaian sistem
pengelolaan mutu
dengan fakta
pengelolaan mutu
tentang penunjukan
kelompok budaya
kerja atau gugus
kendali mutu,
• Copy arsip hasil kerja
kelompok budaya
kerja atau gugus
kendali mutu,
• Catatan hasil
wawancara atau
observasi tentang
kesesuaian sistem
pengelolaan mutu
dengan fakta
pengelolaan mutu

tentang uraian tugas,
• Catatan hasil
pemeriksaan isi uraian
tugas.
• copy dokumen (SK) 100

tentang uraian tugas,
• Catatan hasil
pemeriksaan
kesesuaian uraian
tugas dengan fakta
pelaksanaan tugas,
• Copy arsip hasil
evaluasi kinerja
(minimal 3 orang
pegawai sebagai
contoh).
0
• Copy dokumen 50
atau foto situasi di
lingkungan unit pelayanan
di mana persyaratan
pelayanan
ditempatkan,
• Catatan hasil
wawancara petugas
dan pengguna
pelayanan,
• Catatan hasil
observasi pelaksanaan
persyaratan.
atau foto situasi di
lingkungan unit pelayanan
di mana persyaratan
pelayanan
ditempatkan,
• Catatan hasil
wawancara petugas
dan pengguna
pelayanan,
• Catatan hasil
observasi pelaksanaan
persyaratan.
• Copy dokumen 0
tentang ketentuan
biaya/tarif,
• Foto situasi di
lingkungan unit
pelayanan di mana
biaya/tarif pelayanan
diumumkan,
• Catatan hasil
wawancara minimal 3
orang pengguna
pelayanan tentang
• Catatan hasil
observasi.
• Copy dokumen 50
tentang ketentuan
biaya/tarif,
• Foto situasi di
lingkungan unit
pelayanan di mana
diumumkan,
• Catatan hasil
wawancara minimal 3
orang pengguna
pelayanan tentang
• Catatan hasil
observasi.
tentang ketentuan
biaya/tarif,
• Foto situasi di
lingkungan unit
pelayanan di mana
diumumkan,
• Catatan hasil
wawancara pengguna
pelayanan tentang
• Catatan hasil
observasi.
• Copy dokumen 50
tentang standar waktu
pelayanan,
• Foto situasi di
lingkungan unit
pelayanan di mana
ketentuan tentang
standar waktu
pelayanan
diumumkan,
• Catatan hasil
wawancara pengguna
pelayanan tentang,
• Catatan hasil
observasi.

tentang standar waktu
pelayanan,
• Foto situasi di
lingkungan unit
pelayanan di mana
ketentuan tentang
standar waktu
pelayanan
diumumkan,
• Catatan hasil
wawancara pengguna
pelayanan,
• Catatan hasil
observasi.
• Contoh/copy media 50
informasi yang
tersedia,
• Foto situasi lingkungan
unit pelayanan di
mana gambar, skema,
poster, papan
pengumuman berisi
informasi pelayanan,
• Catatan hasil
observasi perilaku
petugas dalam
• Hasil wawancara
pelayanan dalam
menyediakan
informasi..
• Contoh/copy media 100

informasi yang
tersedia,
• Foto situasi lingkungan
unit pelayanan di
mana gambar, skema,
poster, papan
pengumuman berisi
informasi pelayanan,
• Catatan hasil
observasi perilaku
petugas dalam
• Catatan hasil
wawancara tentang
perilaku unit
pelayanan dalam
menyediakan
informasi..
• Copy dokumen 50
pedoman perilaku
• Catatan hasil
wawancara pengguna
layanan tentang
kesesuaian fakta sikap
dengan ketentuan
yang ada,
• Catatan hasil
observasi fakta sikap
pelayanan.

pedoman perilaku
• Catatan hasil
wawancara pengguna
layanan tentang
kesesuaian fakta sikap
dengan ketentuan
yang ada,
• Catatan hasil
observasi fakta sikap
pelayanan,
• Laporan evaluasi
ketaatan terhadap
pedoman sikap dan

perilaku,
• Catatan (rekor)
tanggapan/tindaklanjut
keluhan
pengguna pelayanan
tentang pelanggaran.
• Catatan hasil 0
wawancara
pengguna layanan
tentang sikap dan
perilaku pegawai.
• Catatan hasil
observasi sikap dan
perilaku pegawai.
• Catatan hasil 50
wawancara
pengguna layanan
tentang sikap dan
perilaku pegawai.
• Catatan hasil
observasi sikap dan
perilaku pegawai.
wawancara
pengguna layanan
tentang sikap dan
perilaku pegawai.
• Catatan hasil
observasi sikap dan
perilaku pegawai.
• Catatan hasil 0
pemeriksaan rekam
(check clock, jika ada)
dan/atau absensi,
• Catatan hasil
observasi ketaatan
petugas pelayanan
terhadap jam kerja,

• Catatan hasil
wawancara pengguna
layanan tentang
pemeriksaan rekam
dan/atau absensi,
• Catatan hasil
observasi ketaatan
petugas pelayanan
terhadap jam kerja,
• Catatan hasil
wawancara pengguna
layanan tentang
pemeriksaan rekam
dan/atau absensi,
• Catatan hasil
observasi ketaatan
petugas pelayanan
terhadap jam kerja,
• Catatan hasil
wawancara pengguna
layanan tentang
• Catatan hasil 0
observasi fakta
kepekaan/responsivita
s petugas,
• Catatan hasil
wawancara tentang
fakta kepekaan/
responsivitas petugas.
observasi fakta
s petugas,
• Catatan hasil
wawancara tentang
fakta kepekaan/

observasi fakta
s petugas,
• Catatan hasil
wawancara tentang
fakta kepekaan/
• Catatan hasil 0
observasi fakta
keterampilan dan
kesigapan
melaksanakan
pekerjaan,
• Catatan hasil
wawancara pengguna
fakta keterampilan dan
kesigapan petugas
dalam melaksanakan
pekerjaan.
observasi fakta
keterampilan dan
kesigapan
melaksanakan
pekerjaan,
• Catatan hasil
wawancara pengguna
kesigapan petugas
dalam melaksanakan
pekerjaan.

observasi fakta
keterampilan dan
kesigapan
melaksanakan
pekerjaan,
• Catatan hasil
wawancara pengguna
kesigapan petugas
dalam melaksanakan
pekerjaan.
• Catatan hasil analisis 0

isi dokumen rencana
kerja (program kerja),
pelatihan-pelatihan
yang pernah diikuti
oleh para pegawai

isi dokumen rencana
pelatihan-pelatihan
yang pernah diikuti
oleh para pegawai

isi dokumen rencana
pelatihan-pelatihan
yang pernah diikuti
oleh para pegawai
• Copy Daftar Inventaris 0

sarana pelayanan,
• Catatan hasil
pemeriksaan
kesesuaian Daftar
Inventaris dengan
sarana yang ada dan
yang digunakan dalam
pelayanan
• Catatan hasil
pemeriksaan gudang/
tempat penyimpanan
sarana pelayanan.
sarana pelayanan,
• Catatan hasil
pemeriksaan
kesesuaian Daftar
Inventaris dengan
sarana yang ada dan
pelayanan
• Catatan hasil
pemeriksaan gudang/
tempat penyimpanan
sarana pelayanan.
sarana pelayanan,
• Catatan hasil
pemeriksaan
kesesuaian Daftar
Inventaris dengan
sarana yang ada dan
pelayanan
• Catatan hasil
pemeriksaan gudang/
tempat penyimpanan
sarana pelayanan.
sarana pelayanan,
• Catatan hasil
pemeriksaan
observasi tata letak
ruang pelayanan dan
kelengkapannya
• Foto Kelengkapan
sarana pelayanan
tidak memungkinkan
kenyamanan
pelayanan
• Foto situasi pelayanan

sarana pelayanan,
• Catatan hasil
pemeriksaan
ruang pelayanan dan
kelengkapannya
sarana pelayanan
tidak memungkinkan
kenyamanan
pelayanan

sarana pelayanan,
• Catatan hasil
pemeriksaan
ruang pelayanan dan
kelengkapannya
sarana pelayanan
tidak memungkinkan
kenyamanan
pelayanan
Catatan hasil 0
pengamatan tentang
keberadaan Kotak
Pengaduan atau Kotak
Saran.
Catatan hasil 50
pengamatan isi Sarana
Pengaduan (isi Kotak
pengaduan, rekaman
telepon tol, email dan
lainnya)
Catatan hasil 100

pengamatan isi Sarana
Pengaduan (isi Kotak
pengaduan, rekaman
telepon, email dan
lainnya)
Apakah terdapat kebijakan
FORM PENILAIAN GERAKAN PUSKESMAS BERHATI MP3
DINAS KESEHATAN KAB. BANYUWANGI TAHUN 2014
PUSKESMAS :
TANGGAL :
TIM :
Komponen Penilaian No
dan Bobot Kode
1. Visi dan atau misi serta 1) Apakah terdapat visi dan atau 1 Tidak ada visi/misi
motto pelayanan misi yang mampu memotivasi 2 Ada, namun sulit untuk dimengerti
(Bobot 25 %) pegawai untuk memberikan 3 Ada, namun tidak relevan dengan pelayanan
pelayanan terbaik ? 4 Ada, namun tidak memotivasi
5 Ada, cukup memotivasi
6 Ada, bersifat menantang dan memotivasi
2) Apakah terdapat motto 7 Tidak ada motto pelayanan
pelayanan yang mampu 8 Ada, namun sulit untuk dimengerti
memotivasi pegawai untuk 9 Ada, namun tidak relevan dengan pelayanan
memberikan pelayanan 10 Ada, namun tidak memotivasi
terbaik ? 11 Ada, cukup memotivasi
12 Ada, bersifat menantang dan memotivasi
3) Apakah motto pelayanan 13 Tidak diumumkan,hanya diketahui oleh pegawai
diumumkan secara terbuka kepada Tidak diumumkan, namun hanya diletakkan di dinding
14
masyarakat ? dalam ruang pimpinan
Tidak dumumkan, namun hanya diletakkan di dinding
15
dalam ruang pegawai
16 Diumumkan, namun tidak secara jelas tampak
17 Diumumkan, cukup jelas dilihat
18 Diumumkan, sangat jelas dapat dilihat
dan Bobot Kode
4) Apakah terdapat janji layanan ? 19 Tidak ada janji layanan
20 Ada, namun tidak diumumkan
21 Diumumkan, tidak jelas dan tidak dilaksanakan
22 Diumukan, jelas namun tidak dilaksanakan
23 Diumumkan, jelas dan dilaksanakan dengan baik
Skor :
Nilai komponen1 Rata-rata skor komponen 1 dikali bobot komponen 1
2. Sistem dan Prosedur 1) Apakah terdapat prosedur tetap 24 Tidak ada

Pelayanan (standar operating procedure =SOP) 25 Ada, namun tidak berfungsi dengan baik
(Bobot 25 %) atau standar pelayanan ? 26 Ada dan berfungsi dengan baik
2) Apakah terdapat sistem pengelolaan 27 Tidak ada
berkas/dokumen ? 28 Ada, namun tidak berfungsi dengan baik
29 Ada dan berfungsi dengan baik
3) Apakah terdapat sistem/prosedur 30 Tidak ada
pengelolaan pengaduan 31 Ada, namun tidak berfungsi dengan baik
masyarakat ? 32 Ada dan berfungsi dengan baik
4) Apakah terdapat ISO dalam 33 Tidak ada
penyelenggraan pelayanan publik ? 34 Ada, namun tidak berfungsi dengan baik
35 Ada dan berfungsi dengan baik
5) Apakah terdapat sistem pengelolaan 36 Tidak ada
mutu pelayanan ? 37 Ada, namun tidak berfungsi sama sekali
38 Ada, namun berfungsi sebagian
39 Ada, dan berfungsi dengan baik
dan Bobot Kode
6) Apakah pegawai memiliki uraian 40 Tidak ada
tugas yang jelas ? 41 Ada, namun tidak jelas
42 Ada dan jelas namun tidak dilaksanakan
43 Ada, dan jelas serta dilaksanakan dengan konsisten
7) Apakah terdapat standar pelayanan 44 Tidak ada
yang diketahui secara terbuka oleh 45 Ada, namun tidak diumumkan
masyarakat ? 46 Ada, diumumkan, namun tidak dilaksanakan
47 Ada, diumumkan, namun hanya sebagian dilaksanakan
48 Ada, diumukan, dilaksanakan dengan baik
8) Apakah biaya/tarif pelayanan yang 49 Biaya/tarif tidak jelas, tidak diumukan, tidak ada dasar
dikenakan layak ? *) hukum penetapan
50 Biaya/tarif diumukan, tetapi tidak ada dasar hukum
penetapan
51 Biaya/tarif diumumkan, ada dasar hukum penetapan,
tetapi biaya/tarif sebenarnya lebih besar
52 Biaya/tarif diumumkan, ada dasar hukum penetapan
namun tidak konsekuen dalam pelaksanaan
53 Biaya/tarif diumukan, ada dasar hukum penetapan,
namun masih ada biaya tambahan
54 Biaya/tarif diumumkan, ada dasar hukum penetapan,
*) Tidak tertanggung asuransi kesehatan
dan dilaksanakan secara konsekuen
dan Bobot Kode
9) Apakah terdapat standar waktu 55 Tidak ada
untuk penyelesaian pelayanan ? 56 Ada, tidak diumumkan
57 Ada, diumumkan, tetapi tidak berlaku
58 Ada, diumumkan, kadang ditepati kadang tidak
59 Ada, diumumkan, pada umumnya ditepati
60 Ada, ditepati, bahkan bisa lebih cepat
10) Apakah ada standar kualitas 61 Tidak ada
pelayanan yang berfungsi secara 62 Ada, tidak diumumkan
baik ? 63 Ada, diumumkan, tetapi tidak berlaku
64 Ada, diumumkan, kadang ditepati kadang tidak
65 Ada, diumumkan, pada umumnya ditepati
66 Ada, ditepati, bahkan bisa lebih baik
11) Apakah terdapat mekanisme 67 Tidak ada
penanganan pengaduan/keluhan yang 68 Ada, tetapi tidak jelas, tidak diumumkan dan tidak
berfungsi dengan baik ? tersedia petugas yang menangani
69 Ada, kurang jelas prosedurnya, tidak diumumkan dan
tidak tersedia petugas yang menangani
70 Ada, jelas prosedurnya, diumumkan tetapi tidak tersedia
petugas yang menangani
71 Ada, jelas prosedurnya, diumumkan, tersedia petugas
yang menangani tetapi tidak ditindaklanjuti
72 Ada, jelas prosedurnya, diumumkan dan tersedia
petugas yang menangani serta ditindaklanjuti
dan Bobot Kode
12) Bagaimana tingkat keterbukaan informasi 73 Sangat tertutup, tidak ada informasi pelayanan yang
pelayanan kepada masyarakat ? disampaikan kepada masyarakat
74 Petugas hanya memberikan informasi jika ditanya

75 Hanya sebagian kecil informasi diberikan kepada
masyarakat, informasi pelayanan yang penting masih
bersifat tertutup
76 Hanya sebagian informasi penting diberikan kepada
masyarakat, informasi pelayanan penting lainnya dapat
ditanyakan kepada petugas
77 Semua informasi penting diberikan kepada masyarakat,
namun informasi yang sifatnya mendukung harus
ditanyakan kepada petugas
78 Semua informasi yang diperlukan masyarakat ada
kemudahan untuk dapat diakses
Skor :
dan Bobot Kode
3. Sumber Daya Manusia 1) Apakah terdapat pedoman internal 79 Tidak ada
(SDM) Pelayanan (Bobot tentang sikap dan perilaku (etika) Ada, baru sebagian kecil, namun tidak berfungsi/tidak
80
25 %) pegawai dalam memberikan pelayanan ? diterapkan
81 Ada, namun sebagian besar tidak berfungsi dan tidak
diterapkan
82 Ada, hanya sebagian kecil yang berfungsi dan diterapkan
83 Ada, sebagian besar berfungsi dan diterapkan

84 Semua berfungsi dan diterapkan dengan baik
2) Bagaimana sikap dan perilaku 85 Sangat buruk
pegawai dalam memberikan 86 Buruk
pelayanan kepada masyarakat ? 87 Kurang baik
88 Cukup baik
89 Baik
90 Sangat baik
3) Bagaimana kedisiplinan pegawai 91 Sangat tidak disiplin
dalam memberikan pelayanan 92 Tidak disiplin
kepada masyarakat ? 93 Kurang disiplin
94 Cukup disiplin
95 Disiplin
96 Sangat disiplin
4) Bagaimana tingkat kepekaan/respon 97 Sangat tidak peka/responsif
pegawai dalam memberikan 98 Tidak peka/responsif
pelayanan kepada masyarakat ? 99 Kurang peka/responsif
100 Cukup peka/responsif
101 Peka/responsif
102 Sangat peka/responsif
dan Bobot Kode
5) Bagaimana tingkat keterampilan 103 Sangat tidak terampil (sangat lamban, malas)
pegawai dalam memberikan 104 Tidak terampil
pelayanan kepada masyarakat ? 105 Kurang terampil
106 Cukup terampil
107 Terampil
108 Sangat terampil (sangat cepat dan teliti)
6) Apakah terdapat kebijakan 109 Tidak ada sama sekali
pengembangan pegawai dalam rangka 110 Ada, namun sangat jarang dilakukan dan tidak relevan
peningkatan ketrampilan/ dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan
profesionalisme pegawai dengan tujuan 111 Ada, sangat jarang dilakukan, hanya untuk ketrampilan
meningkatkan kualitas pelayanan kepada tertentu, yang dibutuhkan dalam rangka peningkatan
masyarakat ? kualitas pelayanan
112 Ada, cukup sering, hanya sebagian yang relevan untuk
ketrampilan tertentu yang dibutuhkan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan
113 Ada, sering, tetapi tidak selalu kontinyu, dan
sesuai/relevan dengan ketrampilan tertentu yang
dibutuhkan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan
114 Secara kontinyu diadakan sesuai kebutuhan
Skor :
dan Bobot Kode
4. Sarana dan Prasarana 1) Adakah sarana yang digunakan 115 Sarana tidak dipergunakan sama sekali
(Bobot 25 %) untuk proses pelayanan telah 116 Hanya sebagian kecil sarana yang digunakan
digunakan secara optimal ? 117 Sebagian besar sarana dipergunakan secara optimal
118 Semua sarana dipergunakan secara optimal
Apakah sarana pelayanan yang tersedia 119 Sederhana, kotor, tidak layak, tidak dapat dimanfaatkan
2)
memberikan kenyamanan sehingga mengganggu kenyamanan
kepada masyarakat pengguna ? 120 Sederhana, tetapi kurang bersih, kurang layak, dan
(Perhatikan : kebersihan, kesederhanaan, kurang dapat dimanfaatkan sehingga mengganggu
kelayakan dan kenyamanan
kemanfaatan) 121
Sederhana, namun cukup bersih, cukup layak dan cukup
bermanfaat sehingga cukup memberikan kenyamanan
122 Sederhana, bersih, layak dan bermanfaat sehingga

cukup memberikan kenyamanan
123 Sangat bersih, layak dan bermanfaat sehingga dapat
memberikan kenyamanan dan kepuasan
3) Apakah tersedia sarana pengaduan 124 Tidak ada
keluhan yang berfungsi secara efektif ? 125 Ada, hanya berupa satu kotak saran kecil yang tidak
terpelihara
126 Ada, hanya berupa satu kotak saran kecil yang terpelihar
dengan baik
127 Ada, berupa kotak saran dengan ukuran memadai yang
terpelihar dengan baik
128 Ada, tidak hanya kotak saran, tetapi juga ada
loket/petugas yang menerima keluhan
129 Ada, tidak hanya kotak saran, tetapi juga ada
loket/petugas yang menerima keluhan, fasilitas telepon
tol, email dan lainnya
Skor :
AN GERAKAN PUSKESMAS BERHATI MP3
ATAN KAB. BANYUWANGI TAHUN 2014
A.FORM PENILAIAN PRIMA)
Nilai
0
40
50
60
80
100
0
40
50
60
80
100
30
40
50
60
80
100
Nilai
0
40
60
80
100
0
50
100
0
50
100
0
50
100
0
50
100
0
50
75
100
Nilai
0
40
60
100
0
40
60
80
100
30
40
50
60
80
100
Nilai
0
40
50
60
80
100
0
40
50
60
80
100
0
40
50
60
80
100
Nilai
40
50
60
80
100
Nilai
40
50
60
80
100
0
40
50
60
80
100
0
40
50
60
80
100
0
40
50
60
80
100
Nilai
0
40
50
60
80
100
0
40
50
60
80
100
Nilai
0
40
80
100
30
40
60
80
100
30
40
50
60
80
100
FORM PENILAIAN KINERJA UNIT PELAYANAN PUBLIK
SKPD/UNIT KERJA :
NO ASPEK PENILAIAN Skor indikator Jmlh Skor indikator x bobot Nilai / skor tertinggi x bobot TOTAL
I Visi dan atau misi serta

motto pelayanan
(Bobot 10 %)
1.1 Apakah terdapat visi dan atau

misi yang mampu memotivasi 50
pegawai untuk memberikan
pelayanan terbaik ?
1.2 Apakah terdapat motto

pelayanan yang mampu 50
memotivasi pegawai untuk
memberikan pelayanan
terbaik ?
1.3 Apakah motto pelayanan 50

masyarakat ?
masyarakat ?
1.4 Apakah terdapat Maklumat

Pelayanan atau Janji 50
pelayanan atau dokumen
sejenis yang berisi
pernyataan kesanggupan
untuk memenuhi standar pelayanan
II Sistem dan Prosedur

Pelayanan
(Bobot 35 %)
2.1 Apakah terdapat prosedur tetap

(standar operating procedure =SOP) 50
atau standar pelayanan ?

berkas/dokumen ?
2.3 Apakah terdapat sertifikat 50

ISO 9001:2000 dalam
menyelenggarakan
pelayanan publik ?
2.4 Apakah terdapat 50

pengaduan pengguna layanan

mutu pelayanan ?
2.6 Apakah pegawai memiliki uraian 50

tugas yang jelas ?
2.7 Apakah terdapat standar pelayanan 50
yang di umumkan secara terbuka oleh
masyarakat ?
2.8 Apakah biaya/tarif pelayanan

ditetapkan secara resmi, 50
berdasarkan hukum dan
diumumkan ?
2.9 Apakah terdapat standar waktu 50

2.10 Bagaimana tingkat 50

keterbukaan informasi pelayanan
kepada pengguna layanan?
III Sumber Daya Manusia

(SDM) Pelayanan (Bobot 35 %)
3.1 Apakah terdapat pedoman

internal tentang sikap dan 50
perilaku (etika pegawai)
3.2 Bagaimana sikap dan perilaku 50

3.3 Bagaimana kedisiplinan pegawai 50

dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat ?
3.4 Bagaimana tingkat kepekaan/respon 50

3.5 Bagaimana tingkat keterampilan 50

3.6 Apakah terdapat kebijakan

pengembangan pegawai
dalam rangka peningkatan 50
keterampilan/
profesionalisme pegawai
dengan tujuan meningkatkan
kualitas pelayanan kepada
masyarakat
IV Sarana dan Prasarana

(Bobot 20 %)
4.1 Apakah sarana yang

dipergunakan untuk proses 50
pelayanan telah
didayagunakan secara
optimal?
4.2 Apakah sarana pelayanan
yang tersedia memberikan
kenyamanan kepada 50
masyarakat?
(perhatikan: kebersihan,
kesederhanaan, kelayakan
dan kemanfaatan)
4.3 Sarana pengaduan (Kotak

pengaduan, loket 50
pengaduan, telepon, email
dan lainnya)

Form Penilaian Prima (MP3) 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Penilaian Prima (MP3) 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM PENILAIAN KINERJA UNIT PELAYANAN PUBLIK

I Visi dan atau misi serta

1.1 Apakah terdapat visi dan atau

1.2 Apakah terdapat motto

1.3 Apakah motto pelayanan 50

1.4 Apakah terdapat Maklumat

Jumlah skor indikator 300 30 0.75 75

2.1 Apakah terdapat prosedur tetap

2.2 Apakah terdapat sistem pengelolaan 100

2.3 Apakah terdapat sertifikat 0

2.4 Apakah terdapat 50

2.5 Apakah terdapat sistem pengelolaan 50

2.6 Apakah pegawai memiliki uraian 100

2.7 Apakah terdapat standar pelayanan 50

2.8 Apakah biaya/tarif pelayanan

2.9 Apakah terdapat standar waktu 100

2.10 Bagaimana tingkat 50

3.1 Apakah terdapat pedoman

3.2 Bagaimana sikap dan perilaku 50

3.3 Bagaimana kedisiplinan pegawai 50

3.4 Bagaimana tingkat kepekaan/respon 100

3.5 Bagaimana tingkat keterampilan 100

3.6 Apakah terdapat kebijakan

Jumlah skor indikator 450 157.5 0.75 75

4.1 Apakah sarana yang

4.2 Apakah sarana pelayanan

4.3 Sarana pengaduan (Kotak

Jumlah skor indikator 300 60 1 100

Komponen Penilaian No PENJELASAN PERKIRAAN TEHNIK PENGAMBILAN

3 Visi dan Misi memotivasi 1. Ada penyataan tertulis • Meminta dokumen

24 Ada dan berfungsi dengan 1. Ada sistem/prosedur • Meminta copy

2.5) Apakah terdapat sistem pengelolaan 25 Tidak ada

27 Ada dan berfungsi dengan 1. Ada kelompok budaya • Meminta copy

33 Ada, diumumkan dan 1. Persyaratan pelayanan • Meminta copy

35 Biaya/tarif jelas, ada dasar 1. Ada kepastian biaya/tarif • Meminta copy

36 Biaya/tarif jelas, ada dasar 1. Ada kepastian biaya/tarif • Meminta copy

47 Cukup baik Sikap petugas peduli • Wawancara minimal

48 Baik Sikap petugas peduli dan • Wawancara minimal

50 Cukup disiplin Sampai 30 menit dari mulai • Meminta copy rekam

51 Disiplin Sampai 30 menit dari mulai • Meminta copy rekam

62 Sarana sebagian besar 1. Daftar inventaris • Meminta copy Daftar

63 Semua sarana 1. Daftar inventaris • Meminta copy Daftar

SUMBER PEMBUKTIAN Nilai

• Copy dokumen Visi 50

dan Misi dipampangkan

• Copy dokumen Motto 50

• Copy dokumen motto 100

• Copy dokumen 100

• Copy dokumen bagan 50

• Copy dokumen bagan 100

• Foto tempat atau 50

• Foto tempat atau 100

Copy sertifikat ISO atau 50

Copy sertifikat ISO atau 100

• Copy dokumen (SK) 50

• Copy dokumen (SK) 50

• Copy arsip hasil kerja

• Copy dokumen (SK) 50

• copy dokumen (SK) 100

• Copy dokumen 100

• Contoh/copy media 100

• Copy dokumen 100

pedoman sikap dan

terhadap jam kerja,