FORM PENILAIAN GERAKAN PUSKESMA

DINAS KESEHATAN KAB. BANYUWANG

(A.FORM PENILAIAN KINERJA UNIT PELA

PUSKESMAS :
TANGGAL :
TIM :

Komponen Penilaian JUMLAH DAN

No Indikator
dan Bobot SATUAN
1. Visi-Misi-Motto 1.1) Adanya visi dan misi yang dijabarkan Visi dan Misi
1.1 – 1.3 dalam perencanaan (Renstra, Renja)
(bobot 5%) mengacu pada :
Nilai maksimum: 50 - UU No. 25/2009 ttg Pelayanan Publik
- PMK No. 75/2014 ttg Puskesmas
- PMK No. 44/2016 ttg Pedoman Manajemen Puskesmas
- PMK No. 46/2016 ttg Akreditasi FKTP

1.2) Penetapan motto pelayanan yang Motto

mampu memotivasi pegawai untuk
memberikan pelayanan terbaik
1.3) Motto pelayanan diumumkan secara Pengumuman
luas kepada pengguna layanan Motto

Nilai :

Jumlah skor Komponen 1

Nilai Maksimum komponen 1 : 50

2. Standar Pelayanan dan 2.1) Penyusunan, Penetapan, dan Standar

Maklumat Pelayanan Penerapan Standar Pelayanan yang Pelayanan
2.1 – 2.2 mengacu Undang-undang Nomor 25
(Bobot 25%) Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Nilai maksimum: 250

2.2) Maklumat Pelayanan yang Maklumat

dipublikasikan Pelayanan

Nilai :

Jumlah skor Komponen 2

Nilai Maksimum komponen 2 : 250

 Komponen Penilaian JUMLAH DAN
No Indikator
dan Bobot SATUAN
3. Sistem, Mekanisme, dan 3.1) Memiliki sertifikat Akreditasi Puskesmas Sertifikat Akreditasi
Prosedur dalam menyelenggarakan pelayanan
3.1-3.4 publik dengan ruang lingkup semua
(Bobot 10%) jenis mengacu UU 25/2009
Nilai maksimum: 100

3.2) Menerapkan Sistem Manajemen Mutu (SMM) Sistem Manajemen

Mutu

3.3) Penetapan Standar Operasional SOP

Prosedur (SOP)

3.4) Penetapan uraian tugas yang jelas Uraian tugas

Nilai :
Jumlah skor Komponen 3
Nilai Maksimum komponen 3 : 100
4. Sumber Daya Manusia 4.1) Penetapan dan penerapan pedoman penilaian kinerja Kode etik
(4.1 – 4.6) SDM kesehatan di Puskesmas, KMK : 857/2009
(Bobot 17%)
Nilai maksimum: 170 4.2) Sikap dan perilaku pegawai dalam Sikap dan
memberikan pelayanan kepada perilaku
pengguna layanan
4.3) Tingkat kedisiplinan pegawai dalam Kedisiplinan
memberikan pelayanan kepada
pengguna layanan
4.4) Tingkat kepekaan/ respon pegawai Responsivitas
dalam memberikan pelayanan kepada
pengguna layanan
4.5) Tingkat keterampilan pegawai dalam Keterampilan
memberikan pelayanan kepada
pengguna layanan
4.6) Penetapan kebijakan pengembangan pegawai dlm rangka Pengembangan
peningkatan ketrampilan/profesionalisme pegawai dengan pegawai
tujuan meningkatkan kualitas pelayanan kpd pengguna pelayanan
Nilai :
Jumlah skor Komponen 4
Nilai Maksimum komponen 4 : 170
 Komponen Penilaian JUMLAH DAN
No Indikator
dan Bobot SATUAN
5. Sarana dan Prasarana 5.1) Sarana dan prasarana sesuai PMK 75/2014 yang Sarana dan
Pelayanan dipergunakan untuk proses pelayanan Prasarana
(5.1-5.3) telah didayagunakan secara optimal
(bobot 8%) 5.2) Sarana dan prasarana sesuai PMK 75/2014 Kebersihan
Nilai maksimum: 80 yang tersedia memberikan kenyamanan
kepada pengguna layanan
(perhatikan: kebersihan,
kesederhanaan, kelayakan dan
kemanfaatan)
5.3) Sarana pengaduan (Kotak pengaduan, HP, SMS Center, Sarana
loket pengaduan, telepon, email, dll) Pengaduan

Nilai :

Jumlah skor Komponen 5

Nilai Maksimum komponen 5 : 80

6. Penanganan Pengaduan 6.1) Sistem/prosedur pengelolaan Sistem

6.1-6.4 pengaduan pengguna layanan Pengaduan
(bobot 10%)
Nilai maksimum: 100 6.2) Petugas khusus/ unit yang Petugas
menangani pengelolaan pengaduan pengaduan
6.3) Persentase jumlah pengaduan yang Jumlah
dapat diselesaikan pengaduan

6.4) Pengelolaan pengaduan yang Pengelolaan

mengacu Peraturan Menteri PAN-RB pengaduan
Nomor 13 Tahun 2009 dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan

Nilai :

Jumlah skor Komponen 6

Nilai Maksimum komponen 6 : 100

 Komponen Penilaian JUMLAH DAN
No Indikator
dan Bobot SATUAN
7. Indeks Kepuasan 7.1) Pelaksanaan survei SKM dalam Survei SKM
Masyarakat periode penilaian
7.1-7.4
(bobot 10%)
Nilai maksimum: 100
7.2) Survei SKM yang dilakukan yang Survei SKM
mengacu Permenpan RB No. 14 tahun 2017
dalam periode penilaian.
7.3) Rata –rata skor SKM yang diperoleh Rata-rata
Skor SKM

7.4) Tindak lanjut dari hasil survei SKM Tindak lanjut

Nilai :

Jumlah skor Komponen 7

Nilai Maksimum komponen 7 : 100

8. Sistem Informasi 8.1) Sistem informasi pelayanan secara Sistem

Pelayanan Publik 8.1- elektronik Informasi
8.3
(bobot 7%) 8.2) Penyampaian informasi pelayanan Penyampaian
Nilai maksimum: 70 publik kepada pengguna layanan informasi
8.3) Tingkat keterbukaan informasi Keterbukaan
pelayanan kepada pengguna layanan informasi

Nilai :

Jumlah skor Komponen 8

Nilai Maksimum komponen 8 : 70

 Komponen Penilaian JUMLAH DAN
No Indikator
dan Bobot SATUAN
9. Produktivitas dalam 9.1) Penetapan target kinerja pelayanan Target kinerja
pencapaian target
pelayanan 9.2) Tingkat Pencapaian target kinerja Pencapaian
9.1-9.2 Target kinerja
(bobot 8%)
Nilai maksimum: 80

Nilai :

Jumlah skor Komponen 9

Nilai Maksimum komponen 9 : 80

TOTAL NILAI MAKSIMUM = 1000

KRITERIA HASIL PENILAIAN

BAIK > 800 S/D 1000
SEDANG > 600 S/D 800
KURANG ≤ 600

KETERANGAN :
Pelaksanaan Survey SKM ( Survey Kepuasan Masyarakat ) wajib dilakukan secara berkala setiap e
AKAN PUSKESMAS BERHATI MP3
AB. BANYUWANGI TAHUN 2019
NERJA UNIT PELAYANAN PUBLIK)

Kondisi Lapangan Nilai

a. Mengacu UU 25/2009, PMK 75/2014, PMK 44/2016, PMK 46/2016 dan dituangkan secara rinci 25
dalam dokumen perencanaan
b. Mengacu UU 25/2009, PMK 75/2014, PMK 44/2016, PMK 46/2016 dan dituangkan secara rinci 15
dalam dokumen perencanaan
c. Hanya mengacu UU 25/2009 dan dijabarkan dalam perencanaan 10

d. Tidak mengacu pada regulasi yang ditetapkan 0

a. Ada, mudah dipahami, dan memotivasi seluruh petugas 15

b. Ada, tidak dipahami pelaksana 5
c. Tidak ada 0
a. Diumumkan secara luas melalui media elektronik 10
b. Diumumkan disekitar tempat pelayanan dan mudah dilihat 7
c. Tidak diumumkan 0

Jumlah skor indikator 1 s.d 3

Jumlah seluruh nilai komponen 1 s.d 3

a. Standar Pelayanan untuk semua jenis 200

pelayanan mengacu UU 25/2009
b. Standar Pelayanan tidak semua jenis atau 100
tidak sepenuhnya mengacu UU 25/2009
c. Standar Pelayanan sama sekali tidak 50
mengacu UU 25/2009
d. Tidak ada Standar Pelayanan 0
a. Disusun dan dipublikasikan 50
b. Tidak ada Maklumat pelayanan 0

Jumlah skor indikator 2.1 s.d 2.2

Jumlah seluruh nilai komponen 2.1 s.d 2.2

 Kondisi Lapangan Nilai

a. Sertifikat mencakup semua jenis pelayanan 25

mengacu UU 25/2009
b. Sertifikat tidak mencakup semua jenis 10
pelayanan atau tidak sepenuhnya mengacu
UU 25/2009
c. Tidak memiliki 0
a. SMM mencakup semua jenis pelayanan mengacu PMK 46/2016 25

b. SMM tidak mencakup semua jenis pelayanan atau tidak 10

sepenuhnya mengacu PMK 46/2016
c. Tidak menerapkan 0
a. Ada, dan diterapkan 25
b. Ada, tidak diterapkan 10
c. Tidak ada 0
a. Ada, dan dipampangkan 25
b. Ada, dan tidak dipampangkan 10
c. Tidak ada uraian tugas 0

Jumlah skor indikator 3.1 s.d 3.4

Jumlah seluruh nilai komponen 3.1 s.d 3.4
a. Ada, dan diterapkan 30
b. Ada, tidak diterapkan 10
c. Tidak ada 0
a. Baik 30
b. Cukup 10
c. Kurang 0
a. Disiplin 30
b. Kurang disiplin 10
c. Tidak disiplin 0
a. Responsif 30
b. Kurang responsif 10
c. Tidak responsif 0
a. Terampil 25
b. Kurang terampil 10
c. Tidak terampil 0
a. Ada, sesuai kebutuhan 25
b. Ada, tidak sesuai kebutuhan 10
c. Tidak ada 0

Jumlah skor indikator 4.1 s.d 4.6

Jumlah seluruh nilai komponen 4.1 s.d 4.6
 Kondisi Lapangan Nilai

a. Dipergunakan secara optimal 30

b. Dipergunakan, tidak optimal 15
c. Tidak dipergunakan 0
a. Sangat Bersih 30
b. Bersih 15
c. Tidak bersih 0

a. Ada, dan efektif 20

b. Ada, tidak efektif 10
c. Tidak ada 0

Jumlah skor indikator 5.1 s.d 5.3

Jumlah seluruh nilai komponen 5.1 s.d 5.3

a. Ada, dan dikelola dengan baik 30

b. Ada, tidak dikelola dengan baik 10
c. Tidak ada 0
a. Ada 30
b. Tidak ada 0
a. 71% - 100 % diselesaikan 20
b. 51% - 70% diselesaikan 10
c. 10% - 50% diselesaikan 5
d. < 10% diselesaikan 0
a. Mengacu 20
b. Tidak mengacu 5

Jumlah skor indikator 6.1 s.d 6.4

Jumlah seluruh nilai komponen 6.1 s.d 6.4

 Kondisi Lapangan Nilai

a. Dilaksanakan untuk seluruh jenis 25

pelayanan di luar gedung
b. Dilaksanakan untuk sebagian jenis 10
pelayanan di luar gedung
c. Tidak dilaksanakan 0
a. Mengacu untuk seluruh jenis pelayanan 25
b. Mengacu untuk sebagian jenis pelayanan 10
c. Tidak mengacu 0
a. 80 -100 25
b. 60 – 79 10
c. < 60 0
a. Ada tindak lanjut 25
b. Tidak ada tindak lanjut 0

Jumlah skor indikator 7.1 s.d 7.4

Jumlah seluruh nilai komponen 7.1 s.d 7.4

a. Ada, berfungsi dan di-update 25

b. Ada, berfungsi sebagian dan sebagian diupdate 10
c. Tidak ada 0
a. Ada 20
b. Tidak ada 0
a. Sangat terbuka 25
b. Terbuka 10
c. Tidak terbuka 0

Jumlah skor indikator 8.1 s.d 8.3

Jumlah seluruh nilai komponen 8.1 s.d 8.3

 Kondisi Lapangan Nilai

a. Ada 40
b. Tidak ada 0
a. Tercapai/Melampaui (> 100%) 40
b. Tidak Tercapai (80%-99%) 30
c. Tidak Tercapai (40%-79 %) 20
d. Tidak tercapai (<40%) 0

Jumlah skor indikator 9.1 s.d 9.2

Jumlah seluruh nilai komponen 9.1 s.d 9.2

TOTAL NILAI SELURUH KOMPONEN

ecara berkala setiap enam (6) bulan sesuai Permenpan RB No. 14 tahun 2017