FORMULIR SELF ASSESSMENT

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(AMBULANCE)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Foto Ambulan

- Bagian Eksterior/luar 4 Sisi ( Depan, Belakang, Kiri, dan Kanan)
- Bagian interior/dalam

b. SK penunjukan Petugas Ambulance (Supir dan Pendamping)

c. Perda/ Perbup Penetapan Jarak dan Tarif Ambulance

Keterangan
o   Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o   Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. PERALATAN MEDIS
1. Pemeriksaan Umum
a. Tensimeter / Wall Aneroid Sphygmomanometers Tidak Ada Ada
b. Stetoskop
- Dewasa Tidak Ada Ada
- Anak Tidak Ada Ada
c. Reflex hammer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada
e. Pemeriksaan gula darah dengan stick Tidak Ada Ada
f. Termometer digital Tidak Ada Ada

2. Airway set
a. Neck Collar (Ukuran Bayi Sampai Dewasa) Tidak Ada Ada
b. Orophrengael Airway set (Ukuran Bayi Sampai Dewasa) Tidak Ada Ada
c. Endotracheal Tube Airway set (Ukuran Bayi Sampai Dewasa) Tidak Ada Ada
d. Forcep Magill (Bahan stainless steel) Tidak Ada Ada
e. Tongue Spatel (Bahan stainless steel) Tidak Ada Ada
f. Nasoparingeal Airway (Ukuran Bayi Sampai Dewasa) Tidak Ada Ada
g. Mouth gauge Tidak Ada Ada
h. Laryngoscope set bayi (terdiri dari handle dan blade berbagai ukuran) Tidak Ada Ada
i. Laryngoscope set dewasa (terdiri dari handle dan blade berbagai ukuran) Tidak Ada Ada
j. Canule Suction (Ukuran Bayi Sampai Dewasa, bahan soft) Tidak Ada Ada
k. Laringeal Mask Airway (Ukuran anak- dewasa) Tidak Ada Ada
l. Stylet/mandrain (Ukuran anak- dewasa) Tidak Ada Ada
m. Suction Electric/manual Tidak Ada Ada

3. Breating set
a. Bag Valve Mask + reservoir (Ukaran bayi-dewasa, Bahan Silicone) Tidak Ada Ada
b. CPR Mask (Ukaran dewasa) Tidak Ada Ada
c. Canule bag (Ukaran bayi-dewasa) Tidak Ada Ada
d. Nasal Canule (Ukaran bayi-dewasa) Tidak Ada Ada
e. Simple Mask (Ukaran bayi-dewasa) Tidak Ada Ada
f. Rebreathing Mask (Ukaran bayi-dewasa) Tidak Ada Ada
g. Non Rebreathing Mask (Ukaran bayi-dewasa) Tidak Ada Ada
h. Tabung oksigen portable tidak ada 1 Tabung 2 Tabung
- Regulator Tidak Ada Ada

4. Circulation set
a. Infus set Tidak Ada Ada
b. IV kateter (Ukuran 14, 16, 18, 20,22) Tidak Ada Ada
c. Cairan infus Tidak Ada Ada
d. Folley Kateter + urine bag Tidak Ada Ada
e. Alat bandaging set Tidak Ada Ada
f. Spuit Tidak Ada Ada
KRITERIA
5. Alat Stabilisasi dan Ekstrikasi set
a. Long Spine Board Tidak Ada Ada
b. Scoope Stretcher Tidak Ada Ada
c. Extrication device Tidak Ada Ada
d. Head Immobilizer Tidak Ada Ada
e. Wound toilet set Tidak Ada Ada
f. Spalk (3 ukuran : 25, 50 dan 100 cm) Tidak Ada Ada
g. Safety belt Tidak Ada Ada

6. Transport Evakuasi
a. Stretcher/ Brankard Tidak Ada Ada
- Roll in Cot / chair in cot Ambulance Iya Tidak
- Dilengkapi matras dan safety belt Iya Tidak
- otomatis Iya Tidak

7. Lain-lain
a. Kunci Inggris Tidak Ada Ada
b. APD
- Handscoen Tidak Ada Ada
- Masker Tidak Ada Ada
- Apron Tidak Ada Ada
- Cairan Disinfektan Tidak Ada Ada
- Google Tidak Ada Ada
c. Rescue Tool
- Jas Hujan Tidak Ada Ada
- Payung Tidak Ada Ada
- Senter Rescue (senter kepala) Tidak Ada Ada
- Helm Rescue Tidak Ada Ada
- Sepatu Boot Tidak Ada Ada
d. Urinal dan pispot Tidak Ada Ada
e. Obstetic Set
- Partus Set Tidak Ada Ada
- Penghisap lender bayi Tidak Ada Ada
- Sarung tangan Tidak Ada Ada
- Handuk Tidak Ada Ada
- Laken Tidak Ada Ada

8. Perlengkapan Obat-Obat

9. Tempat Sampah Medis Tidak Ada Ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS

B. INTERIOR AMBULANCE
1. Lantai
a. Bahan lantai dari non porosif, anti bakteri mudah dibersihkan. Iya Tidak
b. Penutup mesin yang terdapat di ruang
pasien dilapisin bahan non porosif, anti Iya Tidak
bakteri dan mudah dibersihkan.

2. Langit Langit
a. Plafon standar karoseri, bahan dari non porosif, Iya Tidak
anti bakteri dan mudah dibersihkan.

3. Lemari Peralatan dan Obat Iya Tidak

a. Penempatan pada sisi kanan kabin pasien. Iya Tidak
b. Berbahan non porosif dan mudah dibersihkan. Iya Tidak
c. Minimal playwood tebal 15mm dan dilapis dengan acrylic Iya Tidak
d. dapat menampung oksigen central, peralatan pendukung dan obat-obatan Iya Tidak
e. pintu sliding berbahan mika Iya Tidak
g. Ukuran sesuai dengan media interior Iya Tidak

4. Landasan Strecher (Base Strecher) Tidak Ada Ada

a. Reel & Stopper dari Stainless Steel Iya Tidak
b. Cover base dilapisi Vinyl dan penutup
Stainless Steel lengkap dengan pengunci Iya Tidak
stretcher
c. Terdapat ruang untuk penyimpanan Long Iya Tidak
Spinal Board atau Scoop Stretcher

5. Tempat Duduk
a. Depan Dilengkapi dengan seatbelt untuk Iya Tidak
penumpang depan 2 buah
b. Tempat duduk multifungsi untuk petugas/pendamping. Iya Tidak
c. Tempat Duduk Belakang (Putar) Iya Tidak
Minimal berjumlah 1 buah (khusus untuk petugas)

SUBTOTAL INTERIOR AMBULANCE

KRITERIA
C. SISTEM GAS MEDIK
1. Oxygen Portable
a. Tabung oksigen sebanyak minimal 1 tabung Tidak Ada Ada
dengan kapasitas/volume minimal 0.5 m3
b. Regulator Oksigen dilengkapi dengan Tidak Ada Ada
Flowmeter yang dapat diatur :0 - 15lpm
c. Tabung oksigen diberi pengikat Iya Tidak
d. Silinder/tabung oksigen disarankan Iya Tidak
berbahan aluminium

2. Oxygen Central
a. Tabung oksigen minimal sebanyak 2 Tidak Ada Ada
tabung, dengan kapasitas/volume minimal 1 m3
b. Terdapat minimal Regulator High pressure 2 bh Tidak Ada Ada
c. Dapat dioperasikan dengan valve On/Off
secara manual dan terdapat Alarm/indikator Iya Tidak
saat Oksigen akan habis.
d. Selang oksigen tekanan tinggi dengan Tidak Ada Ada
konektor sistem press sebanyak 1 set
e. Flowmeter dan humidifier sebanyak 1 set,
dipasang pada wall outlet, dilengkapi Tidak Ada Ada
dengan tulisan OXYGEN.
f. Penyimpanan tabung oksigen terletak
dalam lemari yang dilengkapi dengan pintu Iya Tidak
dan diikat dengan sabuk.

SUBTOTAL SISTEM GAS MEDIK

D. SISTEM KELISTRIKAN AMBULANCE
1. Inverter
a. Kapasitas minimum 1000 VA (sinus wave) Tidak Ada Ada
b. Dilengkapi Overload Alarm (Alarm berbunyi
saat kelebihan beban) Tidak Ada Ada
c. Battery Lowshutdown (Battery Lemah Tidak Ada Ada
Otomatis Non Aktif)

2. Amplifier Sirene
a. Satu jenis suara high-low “TWO TONE” Iya Tidak
b. ≥Kompresi
40 - 200 level
dBA suara : Iya Tidak
(setara 200 – 10.000 Hz)
c. Terdapat Mic Iya Tidak

3. Lampu Penerangan (Tersedia Lampu penerangan Pada Plapon)

a. Lampu plafon : TL/LED dengan output min 200 Lux Iya Tidak
b. Lampu Halogen : 2 bh dengan masingmasing Iya Tidak
outputnya min 500 Lux atau 50 W
c. Lampu Halogen dipasang pada plafond Iya Tidak
dapat digeser-geser sesuai kebutuhan.

4. Lampu Sorot
a. Model Spotlight dipasang pada kabin pasien Tidak Ada Ada
bagian belakang dan bisa berputar

5. UPS Tidak Ada Ada

SUBTOTAL SISTEM KELISTRIKAN

E. SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI
1. Sistem Komunikasi
a. Frekuensi yang dipakai sesuai peraturan Tidak Ada Ada
perundangan yang berlaku.
b. Terkoneksi dengan SPGDT Iya Tidak
c. Outlet Antenna Coax Tidak Ada Ada
2. Intercom
a. Ada komunikasi interkom antara kabin Tidak Ada Ada
depan dan belakang (untuk ambulans
pasien air borne infeksi)
3. GPS (Minimal dapat menampilkan keberadaan ambulans pada suatu daerah) Tidak Ada Ada
4. Sistem Tata Udara
a. AC (Air Conditioner) Tidak ada Double Blower Singgle Blower

SUBTOTAL SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI

E. PERLENGKAPAN PENDUKUNG
1. Alat pemadam kebakaran
a. Berukuran 1 kg Iya Tidak
b. Jenis Alat Pemadam Api Ringan Water Mist Iya Tidak
Berbahan Foam
c. Ditempelkan pada lemari obat bagian Iya Tidak
belakang dekat pintu belakang kendaraan

2. Gantungan Infus
a. Disediakan gantungan infus di atas pasien Tidak Ada Ada
tepat dipasang di plafon, gantungan tersebut
b. Dapat digeser-geser disesuaikan dengan Iya Tidak
kebutuhan
c. Dilengkapi dengan strap/pengikat Iya Tidak
d. Terbuat dari bahan stainless Steel Iya Tidak
e. Berjarak minimal 90 cm dari strecher Iya Tidak
KRITERIA
SUBTOTAL PERELNGAKPAN AMBULAN
F. EXTERIOR AMBULAN
1. Sertifikat Uji type landasan untuk mobil penumpang (basic kendaraan chassis atau pick UP)
Instansi yang mengeluarkan pengesahan Uji, Type Landasan kendaraan dan Emisi adalah Iya Tidak
Kementerian Perhubungan Dirjen Perhubungan Darat.

2. Warna : Putih dan atau Kuning muda (mengikuti permenkes No.882/2009) Iya Tidak

3. System Kemudi : Power steering (original Bawaan Chasis)

4. Pintu Belakang
a. Model Hatchback Iya Tidak
b. Tersedia Bumper Guard terbuat dari
stainless steel berguna untuk pelindung Iya Tidak
benturan apabila stretcher dimasukkan ke
dalam ambulans, ukuran disesuaikan

5. Logo dan Tulisan (bahan cutting stiker type reflektif)

a. Tulisan Ambulance terbalik yang memantulkan cahaya (hanya pada bagian depan) Tidak Ada Ada
b. Logo Atau Tulisan Puskesmas / rumah sakit pada bagian kiri dan kanan Tidak Ada Ada

6. Kaca Film
a. kabin pasien : Gelap ( 80 % ) Iya Tidak
b. Kaca depan dan samping kiri kanan pengemudi : Transparan Iya Tidak

7. Spion kendaran original bawaan cabin asli Iya Tidak

8. kabin depan dan kabin belakang dipisahkan terutama untuk ambulans pasien infeksi Iya Tidak

9. Light Bar
a. Lampu Rotary/Blitz Light Bar Oval (warna Tidak Ada Ada
merah)
b. Termasuk Speaker Tidak Ada Ada

10. perlengkapan kendaraan

a.  Tool kit Tidak Ada Ada
b.  Dongkrak Tidak Ada Ada
c.  Ban cadangan Tidak Ada Ada

SUBTOTAL EXTERIOR AMBULAN

TOTAL PERSYARATAN TEKNIS

……………………………………., …..……………………………… 2023

Pimpinan Faskes

(………………………………………….)