PERSALINAN Lembar KIA 2a

Fase persalinan Tanggal Jam Usia kehamilan : minggu KARTU IBU

Kala I Aktif Keadaan ibu : hidup / mati
Kala II Keadaan bayi : hidup / mati Puskesmas : ____________________________________________________________________
Bayi Lahir Berat bayi : gram
Plasenta Lahir Jenis Kelamin : Laki / Perempuan Nomor Registrasi Ibu : -
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc
NAMA LENGKAP IBU : __________________________________________________________________
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA SUAMI : __________________________________________________________________
Presentasi
bokong dahi muka kaki campuran
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA Tanggal Lahir : / / Umur : ______________
Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada Alamat domisili : _____________________________________ RT/RW : ______________
Cara Persalinan : Normal Vakum Forseps Seksio Sesarea Desa/Kelurahan : _____________________________________ Kecamatan : ______________
Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat terkendali Masase Fundus Uteri Kabupaten : _____________________________________ Propinsi : ______________
Pelayanan : IMD : < 1 jam / > 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA Pendidikan Ibu : _____________________________________ Agama : ______________
Komplikasi : Distosia HDK PPP Infeksi lainnya Pekerjaan Ibu : _____________________________________ Tgl. Register : ______________
Penanganan Komplikasi : Ya / Tidak Keterangan : Pekerjaan Suami : ___________________________________________ Tgl. Menikah : _________________
Dirujuk ke : Puskesmas RB RSIA/RSB RS RS ODHA tidak dirujuk Posyandu : _____________________________________ Jamkes :
Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati Nama Kader : _____________________________________ Gol. Darah : A / B / AB / O
Alamat Bersalin : Nama Dukun : _____________________________________ Telp./ HP : ______________

PEMERIKSAAN NIFAS RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN

Tanda Vital Pelayanan Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa : : Tinggi Badan : cm
Suhu ( 0C )

Penanganan Partus : Tanggal HPHT : LiLA : cm

Tiba (H/M)
RSIA/RSB

RS ODHA
Hari
Buku KIA*
(mmHg)

Lainnya
Fe/TTD

Pulang
Catat di

Tanggal
Infeksi

Komplikasi
Vit. A*

(H/M)
PKM
HDK
PPP

ke/KF Status Gizi

RB

RS
TD

Kebidanan Abortus : Taksiran Persalinan : : KEK / Normal

Hidup : Tgl. Persalinan sblmnya : Buku KIA : Memiliki
1 2/3 4 5 6 7 8 13 14 15 16 17 17 18 19 20 21 22 23 BB sblm hamil : Kg TIdak Memiliki

Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN NIFAS (KF) : KB Paska Salin: KB Paska Salin

KF 1 : 6 Jam - 3 hari MAL = Metode Amenore Tanggal RENCANA PELAKSANAAN
KF 2 : 4 - 28 hari Laktasi 24 25 26

KF 3 : 29 - 42 hari Kondom
* : √ Jika ya/dilakukan Pil
X Jika tidak Suntik
** : Tulis √ pada salah satu kolom AKDR Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi: Calon donor darah:
*** : Tulis nama obat yang diberikan Implan 1. Dr. Spesialis 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami 1. Suami
MOW = Metode Operatif 2. Dr. Umum 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga
Wanita 3. Bidan 6. Lain-lain 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 3. Teman
MOP = Metode Operatif 4. Dukun 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Tetangga 4. Tetangga
Pria 5. Keluarga 5. RB 5. Lain-lain 5. Lain-lain 5. Lain-lain
Hal. 3 Hal. 1
 ANTE NATAL CARE
Lembar KIA 2b

Pemeriksaaan Laboratorium Integrasi Program

Status Imunisaisi TT 4)
Register Pelayanan
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu
Ibu Bayi Malaria TB IMS

Ankylostoma (+/-)
Protein Urin (+/-)

Thalasemia (+/-)
ke Anak (PPIA)

Gula Darah 5)

HBsAg (+/-)
Refleks Patella

Jumlah Janin

Hb (g/dl)

Diagnosis IMS
Datang dengan
Catat di Buku
No.

Mendapatkan
DJJ (x/menit)
Trimester ke

Berinsektisida
Presentasi2)
TD (mmHg)

TBJ (gram)

Ditawarkan

Malaria +/-
PMT Bumil

Diperiksa*
Kepala thd

Injeksi TT*
Usia Klinis

TBC (+/-)
TFU (cm)
(minggu)

Obat***

Obat***
Diberikan
Fe /TTD

Kelambu
BB (kg)

HIV (+)

HIV +/-
PAP 1)

KEK*

Tes*
KIA*
(+/-)

ART
Tanggal Anamnesis

3)
1 2 5 6 7 8 9 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

10

11

* : √ = Jika Ya/dilakukan ** : Tulis √ pada salah satu Deteksi Risiko** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Penanganan
Komplikasi
X = Jika tidak Kolom

Pulang (H/M)
Puskesmas
Non Tenaga

Tiba (H/M)
RSIA/RSB
Perdarahan

RS ODHA
Kesehatan

Kesehatan

Lain-lain
Abortus
Tenaga
No. Tanggal Keterangan

Infeksi
HDK

KPD

RB

RS
1) Kepala Terhadap PAP : 5) Gula darah puasa :
Masuk :M + : > 140 mg/dl
Belum Masuk : BM - : < 140 mg/dl 1 2 42 43 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

2) Presentasi : 1

KP : Kepala 2

BS : Bokong/Sungsang 3

LLO : Letak Lintang/Oblique 4

3) Jumlah Janin : 5

T : Tunggal 6

G : Gmelli/Ganda 7

4) Status Imunisasi : 8
Tulis nama obat yang diberikan sebagai berikut:
*** : 9

Obat TB : Obat ARV Profilaksis : 10

R : Rifampisin Z : Pyrazinamid NVP : Nevirapin 11

H : INH E : Ethambutol 3TC : Lamivudin Obat Malaria : Diagonosis IMS:

ZDV : Zidovudin ART : Artesunat KIN : Kina AMO : Amodiakuin GO : Gonorrhea CL : Chlamidya CD : Candida Albicans TR : Trichomonas SP : Sphillys