Anda di halaman 1dari 1

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

TB.02

Nama Lengkap : Tanggal mulai berobat :


NIK :
Alamat Lengkap :
Umur / Jenis Kelamin: Jumlah FDC : FDC / Hari
Berat Badan : Kg

Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomis : Paru Ekstrak paru


Hasil Pemeriksaan di : Lokasi :
Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya :
a. Baru b. Diobati setelah gagal c. Kambuh d. Putus berobat

TANGGAL PERJANJIAN
Tangggal Datang Tahap Pengobatan Jumlah Dosis OAT Tanggal Kembali

Kabukarudi,
Tahap Lanjutan : Tlp,
Petugas Fasyankes,

NIP.

Anda mungkin juga menyukai