DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass TulungagungKec. KertasemayaKab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskesmaskertasemaya@yahoo.com
NOTULEN KEGIATAN
Hasil kunjungan kegiatan pemeriksaan pengawasan air minum dari masyarakat terdiri dari 2
kegiatan yaitu pengambilan sampel air ke desa terkait dan pengiriman sampel air ke
Labkesda kabupaten Indramayu.
Kegiatan pengambilan sampel air minum dilakukan di desa ....................................
Nama – nama KK yang air minumnya diambil untuk sampel yaitu :
1………………………………………………………………………………………………
2………………………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………………
Indramayu, 2021
.............................................
NIP.