SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIK :
Alamat :
No. Telp :

Bersedia/Tidak bersedia dihubungi oleh pihak RS baik melalui telpon atau

dilakukan kunjungan kerumah jika dalam pengobatan saya mengalami putus
pengobatan.

Yang membuat pernyataan

(……………………………………..)