No. Dok.

: HSE-FRM-023
FORM Revisi : 02
HSE SCORING LANDED Tanggal : 1-05-2021
Halaman : 1/1

CITRALAND MEGAH BATAM

PERUSAHAAN : PT. BATAM MAJU NUSANTARA INSPECTOR : DEDE HERDIANA TOTAL SCORE
LAVISH HILLS - BLOK C3 - C3/21, C3/22, C3/23, C3/25,
LOKASI : PERIODE / NO. URUT : 2022-12

TANGGAL :
C3/26, C3/27, C3/28

20 February 2023 SPK NO. : 014/.SPK/11.42.100/CLMB/IX/2022

76.03
NO. ITEM PEMERIKSAAN STANDARD APLIKASI SCORE FOTO / KONDISI AKTUAL REMARKS

A. ADMINISTRASI
1 ADMINISTRATION

- Terdapat kebijakan K3L, Minuman Keras, Obat-obatan terlarang, dan

Ketenagakerjaan
- Dipasang di papan pengumuman, kantor, dan area yang mudah terbaca
a a. Kebijakan K3L dan Ketenagakerjaan
- Ditaati dan dilaksanakan dengan baik oleh seluruh pekerja 7 Terdapat kebijakan K3
- Disosialisasikan saat Induction dan HSE briefing/ HSE talk
Doc : Bukti sosialisasi, Copy KTP pekerja, Foto (min. 1)

- Ada komitmen dimana karyawan kontraktor membantu tim HSE dalam

pengawasan keselamatan kerja
b. Komitmen Karyawan Kontraktor (Selain - Membantu menangani ketaatan pekerja dalam aspek K3L sampai dengan
b
HSE) aspek sosial di luar K3L 6 Agar dilakukan rutin
- Dibacakan setiap HSE briefing/ HSE talk oleh karyawan kontraktor
Doc: Foto inspeksi, Bukti sosialisasi, Foto (min. 1)

c c. HIRADC dan JSA
- HIRADC dan JSA dibuat oleh tim proyek dibantu dan diverifikasi oleh tim
HSE,
- Harus updated untuk setiap aktifitas dan perubahan kondisi/bahaya,
- Disetujui oleh area authority
- Disosialisasikan saat induction, HSE briefing/ HSE talk dan sebelum
7 Sudah ada

melakukan pekerjaan tersebut.

Doc : HIRADC dan JSA updated, bukti sosialisasi, foto (min.1)

- HSE briefing/ HSE talk dilakukan sesuai perencanaan

- Pembicara HSE briefing/ HSE talk PM, SM, Pelaksana dan HSE Kontraktor
d d. HSE briefing/ HSE talk
- Terdokumentasi berupa foto dan daftar hadir 7 Agar dilakukan dengan rutin
Doc : Daftar hadir, foto (min 1)

- Dilakukan minimal 1 x dalam sebulan

e e. Trainings / pelatihan - Training sesuai dengan kebutuhan pekerjaan yang ada.
Doc : Daftar hadir, foto (min. 1)
5 Program belum berjalan
 No. Dok. : HSE-FRM-023
FORM Revisi : 02
HSE SCORING LANDED Tanggal : 1-05-2021
Halaman : 1/1

CITRALAND MEGAH BATAM

PERUSAHAAN : PT. BATAM MAJU NUSANTARA INSPECTOR : DEDE HERDIANA TOTAL SCORE
LAVISH HILLS - BLOK C3 - C3/21, C3/22, C3/23, C3/25,
LOKASI : PERIODE / NO. URUT : 2022-12

TANGGAL :
C3/26, C3/27, C3/28

20 February 2023 SPK NO. : 014/.SPK/11.42.100/CLMB/IX/2022

76.03
NO. ITEM PEMERIKSAAN STANDARD APLIKASI SCORE FOTO / KONDISI AKTUAL REMARKS

- Dilakukan untuk pekerjaan yang memiliki potensi bahaya tinggi dan

membutuhkan perhatian khusus.
f f. Ijin Bekerja
- Dibuat oleh pengawas kontraktor dan diberikan ke HSE kontraktor 7 Ijin kerja ada
Doc : Work permit yang dilaksanakan

- Seluruh Karyawan, Pekerja, dan Tamu mendapatkan penjelasan mengenai

aturan proyek, risiko yang ada, kondisi lapangan dan kewajiban
g g. HSE Induction penggunaan APD.
- Karyawan, Pekerja, dan Tamu mengisi form induksi
1 Belum berjalan rutin

Doc : Form induksi yang telah diisi dan ditandatangani

 No. Dok. : HSE-FRM-023
FORM Revisi : 02
HSE SCORING LANDED Tanggal : 1-05-2021
Halaman : 1/1

CITRALAND MEGAH BATAM

PERUSAHAAN : PT. BATAM MAJU NUSANTARA INSPECTOR : DEDE HERDIANA TOTAL SCORE
LAVISH HILLS - BLOK C3 - C3/21, C3/22, C3/23, C3/25,
LOKASI : PERIODE / NO. URUT : 2022-12

TANGGAL :
C3/26, C3/27, C3/28

20 February 2023 SPK NO. : 014/.SPK/11.42.100/CLMB/IX/2022

76.03
NO. ITEM PEMERIKSAAN STANDARD APLIKASI SCORE FOTO / KONDISI AKTUAL REMARKS

- Seluruh pekerja dilindungi asuransi BPJS Tenagakerja

- Terpasang spanduk bukti kepersetaan
h h. Workers insurance
Doc : Kwitansi pelunasan premi BPJS Ketenagakerjaan untuk proyek terkait 7 Sudah ada
dan foto spanduk

- Setiap pekerja mendapatkan kontrak kerja

- Upah sesuai dengan ketentuan pemerintah
i i. Workers compensation - Bukti pembayaran upah.
Doc : Copy kontrak kerja, bukti upah untuk pekerja baru yang sudah di
1 Belum dibuat

tandatangani oleh pekerja dan pihak perusahaan

- Jam kerja normal tidak melebihi dari 7 jam/hari dan istirahat 1 jam/hari
j j. Working hours - Lembur tidak melebihi dari 3 jam/hari.
Doc : Copy absensi pekerja
7 Form lembur sudah ada

Setiap kejadian kecelakaan sekecil apapun harus dicatat dan

diketahui/ditandatangani oleh pengawas dan atasan korban di
k k. Pencatatan kejadian kecelakaan
lembar/form pencatatan kecelakaan. 7 Tidak ada kecelakaan kerja
Doc : Form Incident Report, Record Incident Report, Foto (min. 1)

- Pengukuran penggunaan air dengan flow meter di setiap titik sumur

ataupun titik supply air
l l. Konservasi energi - Terdapat catatan setiap bulan.
Doc : Bukti pencatatan penggunaan air dan listrik setiap bulan, Foto (min.
7 Tercatat setiap bulan

1)

TOTAL SCORE 82
B. SAFE WORK PRACTICES
1 EVALUASI PERALATAN KERJA, KESESUAIAN KERJA DAN PRAKTEK KERJA YANG AMAN

- Penggunaan peralatan dan alat bantu kerja dengan aman

- Penggunaan sesuai fungsinya Alat bantu kerja yang
a a. Manajemen alat bantu dan peralatan kerja - Pekerja sudah mengetahui prosedur cara keja aman.
- Penyediaan dan penggunaan alat bantu angkat dan angkut kecil
7 dipakai winch untuk
angkat bata
Doc : Record training/sosialisasi, IK, foto aktifitas (min. 1)
 No. Dok. : HSE-FRM-023
FORM Revisi : 02
HSE SCORING LANDED Tanggal : 1-05-2021
Halaman : 1/1

CITRALAND MEGAH BATAM

PERUSAHAAN : PT. BATAM MAJU NUSANTARA INSPECTOR : DEDE HERDIANA TOTAL SCORE
LAVISH HILLS - BLOK C3 - C3/21, C3/22, C3/23, C3/25,
LOKASI : PERIODE / NO. URUT : 2022-12

TANGGAL :
C3/26, C3/27, C3/28

20 February 2023 SPK NO. : 014/.SPK/11.42.100/CLMB/IX/2022

76.03
NO. ITEM PEMERIKSAAN STANDARD APLIKASI SCORE FOTO / KONDISI AKTUAL REMARKS

- Bekerja dengan posisi kerja ergonomis

b b. Posisi dan praktek kerja aman - Alat bantu kerja di design ergonomis
Doc : Inspection Record dan foto (min. 1)
6 Posisi kerjabideal

- Maksimum 2 kasus Incident klasifikasi P3K dan Small Property Damage,

- Tidak ada kasus pada klasifikasi MTC, PPD, PTD maupun FATALITY dan
c c. Incident Occurrence Seriuos Property Damage,
- Tidak ada konsekuensi incident berupa RWC, LWC maupun LTI.
7 Tidak ada kecelakaan

Doc : Incident Report dan perhitungan jam kerja aman

TOTAL SCORE 95
C. FACILITIES AND HSE EQUIPMENTS
1 EMERGENCY RESPONSE SYSTEM

- Terdapat Struktur Tanggap Darurat beserta job desk nya,

- Tersosialisasi
- Updated sesuai personil yang ada
a. Manajemen Tanggap Darurat dan
a
pelaporan
- Jalur informasi kecelakaan/keadaan darurat jelas dan dapat diaplikasikan
- Nomor telepon darurat (Polisi, Rumah Sakit, Damkar, SAR) tersedia dan
6 Lakukan training pada
team ERT
terpasang di proyek.
Doc : Struktur Organisasi Tanggap Darurat, Foto (min. 1)

- APAR minimum 4 kg
- APAR siap digunakan
- Tidak terhalang apapun
- Diletakan dengan tinggi min. 15cm
b. Pengelolaan peralatan pemadam api
b
ringan (APAR)
- Memiliki ceklist inspeksi rutin bulanan
- Memiliki rambu petunjuk APAR berwarna
6 Lakukan cheklis
APAR tiap bulan
- Jenis APAR sesuai dengan jenis bahan yang terbakar
- Jumlah APAR sesuai dengan yang telah disepakati.
Doc : Monthly Inspection record, Foto (min. 1)

- Kotak P3K harus mudah diakses

- Ditempatkan di area mudah terlihat
- Tidak terhalang
- Memiliki ceklist inspeksi rutin
c c. Pengelolaan fasilitas P3K
- Memiliki sign P3K 6 Agar disediakan disetujui
unit kerja
- Tidak kadaluarsa
- Jumlah obat sesuai aturan pemerintah
Doc : Monthly Inspection record, Foto (min. 1)

- Terdapat rambu Muster Point/ Titik kumpul

- Terdapat peta jalur evakuasi
- Terdapat petunjuk arah menuju Titik kumpul.
d d. Manajemen akses pekerja dan evakuasi
- Terdapat akses yang aman dan tidak terhalang apapun 1 Tidak ada
- Terdapat penerangan
Doc : Foto (min. 1)

- Menyediakan megaphone dipergunakan sebagai alarm utama

e e. Emergency alarm - Ditempatkan di Pos Security atau di site office.
Doc : Foto (min. 1)
1 Tidak ada
 No. Dok. : HSE-FRM-023
FORM Revisi : 02
HSE SCORING LANDED Tanggal : 1-05-2021
Halaman : 1/1

CITRALAND MEGAH BATAM

PERUSAHAAN : PT. BATAM MAJU NUSANTARA INSPECTOR : DEDE HERDIANA TOTAL SCORE
LAVISH HILLS - BLOK C3 - C3/21, C3/22, C3/23, C3/25,
LOKASI : PERIODE / NO. URUT : 2022-12

TANGGAL :
C3/26, C3/27, C3/28

20 February 2023 SPK NO. : 014/.SPK/11.42.100/CLMB/IX/2022

76.03
NO. ITEM PEMERIKSAAN STANDARD APLIKASI SCORE FOTO / KONDISI AKTUAL REMARKS

2 SAFETY SIGN

- Rambu dan spanduk harus berwarna

- Akses masuk proyek memiliki rambu peraturan masuk proyek
- Rambu terpasang di area yang memiliki potensi bahaya dan sesuai
a a. Rambu dan spanduk K3L
dengan jenis pekerjaan 5 Rambu agarbditambah
- Terpasang di area yang mudah terlihat
Doc : Foto (min. 1)

3 ENVIROMENTAL HANDLING

- Gerbang proyek harus memiliki rambu peraturan memasuki proyek

- Terdapat rambu peringatan keluar masuk kendaraan
- Bersih dan memiliki penerangan cukup
a a. Gerbang Proyek
- Gerbang dalam kondisi bersih 7 Sudah ada
- Memiliki lampu rotari berwarna kuning yang berfungsi dengan baik
Doc : Foto (min. 1)

- Area kerja bersih dari sampah dan genangan air

- Area fasilitas umum bersih dari kotoran dari proyek
- Material tersusun rapih ditempatkan di area yang sudah ditentukan dan
diberikan rambu
b. Kebersihan Lingkungan Kerja dan fasilitas
b
umum
- Stek besi harus terlindungi dan tidak membahayakan pekerja
- Terdapat tempat sampah 2 katagori (organik dan anorganik)
3 Manajemen sampah
proyek masih kurang
- Jumlah tempat sampah cukup dan memadai
- Jadwal buang sampah teratur 2 x seminggu
Doc : Bukti record pembuangan sampah, Foto (min. 1)

- Toilet kerja selalu dalam keadaan bersih

- Tidak terdapat genangan air
- Air buangan tersalurkan dengan baik ke parit
c c. Toilet Kerja - Tidak berbau
- Terdapat bak penampung air dan gayung
4 Kebersihan kurang

- Terdapat penerangan
Doc : Foto (min. 1)

- Gudang harus memiliki ventilasi dan penerangan

d d. Gudang B3 dan gudang material
- Penempatan B3 dan material tidak boleh kontak langsung dengan lantai
- Material tertata dengan baik
- Terdapat rambu di depan gudang
- Gudang B3 wajib Memiliki MSDS
- Tersedia APAR
6 Tambahkan rambu K3

- Gudang terkunci
- Tidak bocor
Doc : MSDS, Foto (min. 1)

e e. Bedeng, kamar mandi, dan Kantin pekerja
- Memiliki tempat tinggal khusus untuk pekerja yang layak huni, bersih
- Ada APAR dan Kotak P3K
- Memiliki tempat makan yang layak, bersih, terpisah dari area istirahat
- Jumlah toilet sesuai aturan Pemerintah
- Mengikuti design standard Ciputra Residence
7 Tahap 2.1 bedeng diluar
area proyek
- Mengikuti standar minimal bedeng pekerja Ciputra Residence
Doc : Foto fasilitas
 No. Dok. : HSE-FRM-023
FORM Revisi : 02
HSE SCORING LANDED Tanggal : 1-05-2021
Halaman : 1/1

CITRALAND MEGAH BATAM

PERUSAHAAN : PT. BATAM MAJU NUSANTARA INSPECTOR : DEDE HERDIANA TOTAL SCORE
LAVISH HILLS - BLOK C3 - C3/21, C3/22, C3/23, C3/25,
LOKASI : PERIODE / NO. URUT : 2022-12

TANGGAL :
C3/26, C3/27, C3/28

20 February 2023 SPK NO. : 014/.SPK/11.42.100/CLMB/IX/2022

76.03
NO. ITEM PEMERIKSAAN STANDARD APLIKASI SCORE FOTO / KONDISI AKTUAL REMARKS

4 ELECTRICAL SAFETY

- Panel listrik harus bersih

- Terkunci
- Memiliki rambu
a a. Panel listrik - Tidak ada kabel paralel pada satu MCB
- Terdapat penanggung jawab panel listrik
2 Tidak terdapat rambu K3

- Perbaikan atau pengetesan panel harus menggunakan LOTO

Doc : Foto (min. 1)

b b. Instalasi listrik
- Kabel tergantung
- Tidak ada kabel yang melewati area basah
- Sambungan kabel rapih dan menggunakan isolatip listrik
- Penyaluran daya menggunakan steker/colokan
- Tidak ada kabel yang terkelupas
1 Kondisi kurang standart

- Perbaikan atau pengetesan listrik harus menggunakan LOTO

Doc : Safety Tag, Foto (min. 1)

TOTAL SCORE 60
D. PPE
1 PPE

APD digunakan seluruh pekerja sejak memasuki area kerja dan selama
bekerja, APD minimum dan khusus yang digunakan sesuai dengan standar
PT. Ciputra Residence.
APD Minimum
KEPALA : Helm
BADAN : Pakaian layak, celana panjang Pastikan APD minimum
a. Ketaatan penggunaan APD dan kesesuaian
a
APD
KAKI
APD Khusus
: Sepatu
7 dipakai oleh semua
pekerja
Full body harness wajib memiliki double hook dan arrestor
SCORE YANG DIPAKAI :
Nilai 1 : Dibawah 90%
Nilai 6 : 90% - 99%
Nilai7 : 100%

TOTAL SCORE 100

E. SCAFFOLDING AND BARRICADE
1 SCAFFOLDING AND BARRICADE

- Penggunaan perancah/scaffolding dari pipa/besi ataupun bahan yg

disetujui di lapangan,
- Ada label inspeksi per rangkaian
- Pemasangan harus sesuai ketentuan pengaplikasian scaffolding,
- Warna seragam dalam satu rangkaian,
- Detail bagian dari scaffolding tidak berkarat dan lengkap,
- Berdiri pada landasan yang rata dan keras,
a a. Scaffolding/perancah
- Dirangkai tegak dan lurus. 4 Penggunaan scaffolding
kurang standat
- Dilengkapi handrail disetiap tangga scaffolding
- Dilengkapi toe board di platform scaffolding
- Angkur terhadap bangunan diterapkan ke setiap lantai,
- Access bay dari lantai menuju tangga harus ada step tangga dan aman,
- Untuk scaffolding roda, semua roda harus memiliki pengunci.
Doc : foto inspeksi

- Semua tepian bangunan, lubang bangunan dan lubang kerja dipasang

hard bariccade yang kuat
- Terdapat rambu "Awas Jatuh"
b b. Barikade Persentase barikade adalah ∑ area terbuka yang terpasang terbarikade
dibagi ∑ keseluruhan area terbuka.
5 Barricade dibuat dengan baik
sesuai fungsi
Doc : Inspection Record dan foto (min. 1)

- Setiap bangunan dilengkapi dengan titik angkur yang dipasang di balokan

teratas
- Ukuran angkur minimal menggunakan besi diameter 10 mm
c c. Titik angkur Doc : foto (min. 1)
Persentase angkur adalah ∑ unit yang ada angkur dibagi ∑ unit yang
1 Tidak ada

didapatkan per kontraktor dan per area.

 No. Dok. : HSE-FRM-023
FORM Revisi : 02
HSE SCORING LANDED Tanggal : 1-05-2021
Halaman : 1/1

CITRALAND MEGAH BATAM

PERUSAHAAN : PT. BATAM MAJU NUSANTARA INSPECTOR : DEDE HERDIANA TOTAL SCORE
LAVISH HILLS - BLOK C3 - C3/21, C3/22, C3/23, C3/25,
LOKASI : PERIODE / NO. URUT : 2022-12

TANGGAL :
C3/26, C3/27, C3/28

20 February 2023 SPK NO. : 014/.SPK/11.42.100/CLMB/IX/2022

76.03
NO. ITEM PEMERIKSAAN STANDARD APLIKASI SCORE FOTO / KONDISI AKTUAL REMARKS

TOTAL SCORE 48
SCORE PENJELASAN INSPECTOR MENYETUJUI MENGETAHUI
1 Tidak ada perencanaan, tidak dilakukan PENGAWAS HSE OFFICER PELAKSANA SITE MANAGER
HSE REP. CIPUTRA PROJECT MANAGER KONTRAKTOR PROJECT MANAGER CIPUTRA
2 Tidak ada perencanaan, dilakukan/tercapai tapi tidak terdokumentasi CIPUTRA KONTRAKTOR KONTRAKTOR CIPUTRA

3 Ada perencanaan, dilaksanakan dibawah 50%

4 Ada perencanaan, dilaksanakan 50% - 74%, terdokumentasi
5 Ada perencanaan, dilaksanakan 75% - 89%, terdokumentasi
6 Ada perencanaan, dilaksanakan 90% - 99%, terdokumentasi
7 Ada perencanaan, dilakukan/tercapai 100%, terdokumentasi Nama & ttd Nama & ttd Nama & ttd Nama & ttd Nama & ttd Nama & ttd Nama & ttd

PERSYARATAN PENILAIAN FORMULA PERHINTUNGAN NILAI HSE PROJECT SCORING

1. Minimum score yang dapat diterima adalah 85 NILAI SECTION A (BOBOT 15%) NILAI SECTION B (BOBOT 15%)

Nilai A X 15%
2. Jika mendapat nilai dibawah 4 wajib melampirkan foto (nilai A.1a + A.1b +…+A.1l) X 14,29 (nilai B.1a + B.1b +…+B.1l) X 14,29
NILAI A = NILAI B = Nilai B X 20%
3. Syarat pembayaran tagihan adalah : 12 6 Nilai C X 25%
a. score diatas 85,
b. Semua Point D minimal score 6, NILAI SECTION C (BOBOT 25%) NILAI SECTION D (BOBOT 20%) Nilai D X 20%
c. Semua Point E minimal score 5 Nilai E X 20%
d. Nilai tidak boleh < dari 5 (nilai C.1a + C.1b +…+C.1l) X 14,29
NILAI C = NILAI D = (nilai D.1a + D.1b +…+D.1l) X 14,29
13

NILAI SECTION E (BOBOT 20%)

(nilai E.1a + E.1b +…+E.1l) X 14,29

NILAI TOTAL +
NILAI E =
6