KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN

GEDUNG KANTOR KECAMATAN (PENDOPO)

Tanggal : 03 September 2022

Lampiran :-

Pada hari SABTU, tanggal TIGA bulan SEPTEMBER tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Pengkaji Teknis Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung:

1. Bidang Arsitektur :
a) Nama :
b) Nomor Sertifikat Keahlian :

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada:

1) Nama :
2) Nomor Identitas :
3) Alamat :
4) Telepon :
5) Email :
6) Nama bangunan : Pendopo
7) Alamat bangunan :
8) Desa/Kelurahan : Jajag
9) Kecamatan : Gambiran
10) Kabupaten/Kota : Banyuwangi
11) Provinsi : Jawa Timur
12) Posisi koordinat :
13) Fungsi bangunan : Untuk Balai Pertemuan Warga Kecamatan
14) Klasifikasi kompleksitas : Bangunan Sederhana
15) Ketinggian bangunan : 7.70 m
16) Jumlah lantai bangunan : 1 lantai
17) Luas lantai bangunan : 133.34 m2
18) Jumlah basemen : Tidak Ada
19) Luas lantai basemen : Tidak Ada
20) Luas tanah :
21) Surat Bukti Tanah :-
22) Status Hak Atas Tanah :-
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN

GEDUNG KANTOR KECAMATAN (RUMAH DINAS)

Tanggal : 03 September 2022

Lampiran :-

Pada hari SABTU, tanggal TIGA bulan SEPTEMBER tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Pengkaji Teknis Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung:

2. Bidang Arsitektur :
c) Nama :
d) Nomor Sertifikat Keahlian :

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada:

23) Nama :
24) Nomor Identitas :
25) Alamat :
26) Telepon :
27) Email :
28) Nama bangunan : Rumah Dinas
29) Alamat bangunan :
30) Desa/Kelurahan : Jajag
31) Kecamatan : Gambiran
32) Kabupaten/Kota : Banyuwangi
33) Provinsi :
34) Posisi koordinat :
35) Fungsi bangunan :
36) Klasifikasi kompleksitas : Bangunan Sederhana
37) Ketinggian bangunan : 4.65 m
38) Jumlah lantai bangunan : 1 Lantai
39) Luas lantai bangunan : 132.12 m2
40) Jumlah basemen : Tidak Ada
41) Luas lantai basemen : Tidak Ada
42) Luas tanah :
43) Surat Bukti Tanah :-
44) Status Hak Atas Tanah :-
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN

GEDUNG KANTOR KECAMATAN (BUMDESA)

Tanggal : 03 September 2022

Lampiran :-

Pada hari SABTU, tanggal TIGA bulan SEPTEMBER tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Pengkaji Teknis Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung:

3. Bidang Arsitektur :
e) Nama :
f) Nomor Sertifikat Keahlian :

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada:

45) Nama :
46) Nomor Identitas :
47) Alamat :
48) Telepon :
49) Email :
50) Nama bangunan : BUMDESA
51) Alamat bangunan :
52) Desa/Kelurahan : Jajag
53) Kecamatan : Gambiran
54) Kabupaten/Kota : Banyuwangi
55) Provinsi : Jawa Timur
56) Posisi koordinat :
57) Fungsi bangunan :
58) Klasifikasi kompleksitas : Bangunan Sederhana
59) Ketinggian bangunan : 5.22 m
60) Jumlah lantai bangunan : 1 Lantai
61) Luas lantai bangunan : 65.80 m2
62) Jumlah basemen : Tidak Ada
63) Luas lantai basemen : Tidak Ada
64) Luas tanah :
65) Surat Bukti Tanah :-
66) Status Hak Atas Tanah :-
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN

GEDUNG KANTOR KECAMATAN (MUSHOLA)

Tanggal : 03 September 2022

Lampiran :-

Pada hari SABTU, tanggal TIGA bulan SEPTEMBER tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Pengkaji Teknis Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung:

4. Bidang Arsitektur :
g) Nama :
h) Nomor Sertifikat Keahlian :

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada:

67) Nama :
68) Nomor Identitas :
69) Alamat :
70) Telepon :
71) Email :
72) Nama bangunan : Musholla
73) Alamat bangunan :
74) Desa/Kelurahan : Jajag
75) Kecamatan : Gambiran
76) Kabupaten/Kota : Banyuwangi
77) Provinsi : Jawa Timur
78) Posisi koordinat :
79) Fungsi bangunan : Tempat Beribadah
80) Klasifikasi kompleksitas : Bangunan Sederhana
81) Ketinggian bangunan : 6.22 m
82) Jumlah lantai bangunan : 1 Lantai
83) Luas lantai bangunan : 47.94 m2
84) Jumlah basemen : Tidak Ada
85) Luas lantai basemen : Tidak Ada
86) Luas tanah :
87) Surat Bukti Tanah :-
88) Status Hak Atas Tanah :-
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN

GEDUNG KANTOR KECAMATAN (BANGUNAN UTAMA)

Tanggal : 03 September 2022

Lampiran :-

Pada hari SABTU, tanggal TIGA bulan SEPTEMBER tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Pengkaji Teknis Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung:

5. Bidang Arsitektur :
i) Nama :
j) Nomor Sertifikat Keahlian :

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada:

89) Nama :
90) Nomor Identitas :
91) Alamat :
92) Telepon :
93) Email :
94) Nama bangunan : Bangunan Utama
95) Alamat bangunan :
96) Desa/Kelurahan : Jajag
97) Kecamatan : Gambiran
98) Kabupaten/Kota : Banyuwangi
99) Provinsi : Jawa Timur
100) Posisi koordinat :
101) Fungsi bangunan :
102) Klasifikasi kompleksitas : Bangunan
Tidak Sederhana
103) Ketinggian bangunan :
104) Jumlah lantai bangunan : 2 Lantai
105) Luas lantai bangunan : 528.00 m2
106) Jumlah basemen : Tidak Ada
107) Luas lantai basemen : Tidak Ada
108) Luas tanah :
109) Surat Bukti Tanah :-
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN

110) Status Hak Atas Tanah :-

DAFTAR SIMAK SLF (MATRIK DOKUMEN TEKNIS BANGUNAN )

Bangunan 1 Lantai Pendopo
KLASIFIKASI BANGUNAN KATEGORI TIDAK SEDERHANA 1 LT KETERANGAN
PENGGOLONGAN BG TENTANG
MEMENUHI PERSYARATAN / ADA TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN INFORMASI KONDISI
ASPEK PEMERIKSAAN / BAIK BANGUNAN
/ TIDAK ADA / RUSAK
I. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN

A. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung

1 Fungsi Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
2 Pemanfaatan Ruang Dalam Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
3 Pemanfaatan Ruang Luar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
B. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung
1 Luas Lantai Dasar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
2 Luas Dasar Basemen − − TIDAK ADA
3 Luas Total Lantai Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
4 Jumlah Lantai Bangunan Gedung √ − 1 lantai
5 Jumlah Lantai Basemen − − TIDAK ADA
6 Ketinggian Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
7 Luas Daerah Hijau Dalam Persil √ − BAIK & SESUAI
8 Jarak Sempadan Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
9 Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil √ − BAIK & SESUAI
10 Jarak Antar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
C. Pemeriksaan Persyaratan Arsitektur Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung
a. Bentuk Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
b. Bentuk Denah Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
c. Tampak Bangunan √ − BAIK & SESUAI
d. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
e. Profil, Detail, Material Maupun Warna √ − BAIK & SESUAI
Bangunan
f. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan √ − BAIK & SESUAI
g. Kulit Atau Selubung Bangunan √ − BAIK & SESUAI
2 Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan
Gedung
a. Kebutuhan Ruang Utama √ − BAIK & SESUAI
b. Bidang-Bidang Dinding √ − BAIK & SESUAI
c. Dinding-Dinding Penyekat − − TIDAK ADA
d. Pintu/Jendela − − TIDAK ADA
e. Tinggi Ruang √ − BAIK & SESUAI
f. Tinggi Lantai Dasar √ − BAIK & SESUAI
g. Ruang Rongga Atap √ − BAIK & SESUAI
h. Penutup Lantai √ − BAIK & SESUAI
i. Penutup Langit-Langit − − RUSAK
3 Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan
Keselarasan Dengan Lingkungan
a. Tinggi (Peil) Pekarangan √ − BAIK & SESUAI
b. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan √ − BAIK & SESUAI
c. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan √ − BAIK & SESUAI
d. Daerah Hijau Bangunan √ − BAIK & SESUAI
e. Tata Tanaman √ − BAIK & SESUAI
f. Tata Perkerasan Pekarangan √ − BAIK & SESUAI
g. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan √ − BAIK & SESUAI
h. Jalur Utama Pedestrian − − TIDAK ADA
i. Perabot Lansekap (Landscape Furniture) − − TIDAK ADA
j. Pertandaan (Signage) − − TIDAK ADA
k. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
4 Pemeriksaan Persyaratan Pengendalian Dampak Lingkungan
II. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEANDALAN BANGUNAN GEDUNG
A. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
a. Sloof √ − BAIK & SESUAI
b. Kolom √ − BAIK & SESUAI
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN

KLASIFIKASI BANGUNAN KATEGORI TIDAK SEDERHANA 1 LT

PENGGOLONGAN BG KETERANGAN
TENTANG
ASPEK PEMERIKSAAN MEMENUHI PERSYARATAN / TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN INFORMASI KONDISI
ADA / TIDAK ADA / RUSAK BANGUNAN
/ BAIK
c. BaloK √ − BAIK & SESUAI
d. Pelat Lantai − − TIDAK ADA
e. Rangka Atap √ − BAIK & SESUAI
f. Basement − − TIDAK ADA
g. Komponen Struktur Lainnya, Diantaranya Yaitu
Dinding Pemikul dan Penahan − − TIDAK ADA
Geser (Bearing and Shear Wall), Pengaku
(Bracing), dan/atau Peredam (Damper)
2 Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran
Sistem Proteksi Pasif, Yaitu Konstruksi Tahan
Api, Pintu dan Jendela Tahan TIDAK ADA
a. Api, Bahan Pelapis Interior Tahan Api, − −
Perlengkapan dan Perabot Tahan Api,
Penghalang Api, Partisi Penghalang Asap,
Penghalang Asap, dan Atrium
Sistem Proteksi Aktif, Yaitu Sistem Pipa Tegak,
Sistem Springkler Otomatik,
Pompa Pemadam Kebakaran, − − TIDAK ADA
b. Ketersediaan Air, Alat Pemadam Api
Ringan, Sistem Deteksi Kebakaran, Sistem
Alarm Kebakaran, Sistem Komunikasi
Darurat, Serta Ventilasi Mekanik dan Sistem
Pengendali Asap
Sistem Evakuasi Darurat, Yaitu Tangga
Kebakaran, Pintu Kebakaran, Bukaan √ − ADA
c. Penyelamatan, Lif Kebakaran,
Penerangan Darurat , Tanda Petunjuk
Arah Keluar, Peralatan Pendukung
Lainnya
Sistem Manajemen Proteksi, Yaitu Unit
Manajemen Kebakaran, Organisasi − − SUMBER DAYA
d. Proteksi Kebakaran, Tata Laksana MANUSIA
Operasional, dan Sumber Daya Manusia
(untuk BG Lama)
3 Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir
a. Sistem Kepala Penangkal Petir − − TIDAK ADA
b. Sistem Hantaran Penangkal Petir − − TIDAK ADA
c. Sistem Pembumian − − TIDAK ADA
4 Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
a. Sumber Listrik √ − BAIK & SESUAI
b. Panel Listrik − − TIDAK ADA
c. Instalasi Listrik √ − BAIK & SESUAI
d. Sistem Pembumian − − TIDAK ADA
5 Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Untuk BG yang memiliki kebutuhan pengamanan tinggi
Bahan Peledak
B. Pemeriksaan Persyaratan Kesehatan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sistem Penghawaan
a. Ventilasi Alami dan/atau Mekanik √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Pengkondisian Udara √ − BAIK & SESUAI
c. Kadar Karbonmonoksida dan − − TIDAK ADA
Karbondioksida
2 Pemeriksaan Sistem Pencahayaan
a. Pencahayaan Alami √ − BAIK & SESUAI
b. Pencahayaan Buatan/Artifisial √ − BAIK & SESUAI
c. Tingkat Luminansi − − TIDAK ADA
3 Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum
a. Sumber Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
c. Kualitas Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
d. Debit Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
4 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
a. Peralatan Saniter dan Instalasi Inlet − − TIDAK ADA
b. Sistem Jaringan Pembuangan Air Kotor − − TIDAK ADA
dan/atau Air Limbah
c. Sistem Penampungan dan Pengolahan Air − − TIDAK ADA
Kotor dan/atau Air Limbah
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN

KLASIFIKASI BANGUNAN KATEGORI TIDAK

PENGGOLONGAN BG KETERANGAN
SEDERHANA 1 LT TENTANG
TIDAK MEMENUHI INFORMASI KONDISI
MEMENUHI PERSYARATAN /
ASPEK PEMERIKSAAN PERSYARATAN / TIDAK ADA BANGUNAN
ADA / BAIK
/ RUSAK
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN
5 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah
a. Inlet Pembuangan Kotoran dan Sampah √ − BAIK & SESUAI
b. Penampungan Sementara Kotoran dan Sampah √ − BAIK & SESUAI
Dalam Persil
c. Pengolahan Kotoran dan Sampah Dalam Persil − − TIDAK ADA
6 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)
a. Sistem Penangkap Air Hujan, termasuk talang − − TIDAK ADA
b. Sistem Penyaluran Air Hujan, termasuk pipa tegak − − TIDAK ADA
dan drainase persil
c. Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan − − TIDAK ADA
dan/atau Pembuangan Air Hujan
7 Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung
a. Kandungan Bahan Berbahaya/Beracun − − TIDAK ADA
b. Efek Silau dan Pantulan − − TIDAK ADA
c. Efek Peningkatan Suhu − − TIDAK ADA
8 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey − − TIDAK ADA
Water)
C. Pemeriksaan Persyaratan Kenyamanan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
a. Fungsi Ruang √ − BAIK & SESUAI
b. Jumlah Pengguna √ − BAIK & SESUAI
c. Kapasitas dan Tata Letak Perabot √ − BAIK & SESUAI
d. Aksesibilitas Ruang √ − BAIK & SESUAI
2 Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang
a. Temperatur Dalam Ruang √ − BAIK & SESUAI
b. Kelembapan Dalam Ruang √ − BAIK & SESUAI
3 Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung
a. Pandangan Dari Dalam Setiap Ruang Ke Luar Bangunan √ − BAIK & SESUAI
b. Pandangan Dari Luar Bangunan Ke Dalam Setiap Ruang √ − BAIK & SESUAI
4 Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan Dalam
Bangunan Gedung
a. Tingkat Getaran Dalam Bangunan Gedung − − TIDAK ADA
b. Tingkat Kebisingan Dalam Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
D. Pemeriksaan Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang /
Antarbangunan
a. Jumlah, Ukuran dan Arah Bukaan Pintu − − TIDAK ADA
b. Fungsi dan Ukuran Koridor Serta Jumlah − − TIDAK ADA
Pengguna
c. Sistem Ban Berjalan (Travelator) − − TIDAK ADA
2 Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antar Lantai
a. Lebar, Tinggi dan Railing Tangga − − TIDAK ADA
b. Lebar dan Kemiringan Ram − − TIDAK ADA
c. Sistem Lift − − TIDAK ADA
d. Sistem Eskalator − − TIDAK ADA
3 3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana
Pemanfaatan Bangunan Gedung
a. Toilet − − TIDAK ADA
b. Fasilitas Parkir √ − BAIK & SESUAI
c. Ruang Ibadah − − BAIK & SESUAI
d. Ruang Laktasi − − TIDAK ADA
e. Ruang Ganti − − TIDAK ADA
f. Tempat Sampah √ − BAIK & SESUAI
g. Sistem Komunikasi − − TIDAK ADA
h. Sistem Informasi − − TIDAK ADA
i. Kelengkapan lainnya − − TIDAK ADA

Bangunan 1 Lantai Rumah Dinas

KLASIFIKASI BANGUNAN KATEGORI TIDAK SEDERHANA 1 LT KETERANGAN
PENGGOLONGAN BG TENTANG
MEMENUHI PERSYARATAN / ADA TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN INFORMASI KONDISI
ASPEK PEMERIKSAAN / BAIK BANGUNAN
/ TIDAK ADA / RUSAK
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN
I. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN

A. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung

1 Fungsi Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
2 Pemanfaatan Ruang Dalam Bangunan Gedung − − RUSAK
3 Pemanfaatan Ruang Luar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
B. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung
1 Luas Lantai Dasar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
2 Luas Dasar Basemen − − TIDAK ADA
3 Luas Total Lantai Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
4 Jumlah Lantai Bangunan Gedung √ − 1 lantai
5 Jumlah Lantai Basemen − − TIDAK ADA
6 Ketinggian Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
7 Luas Daerah Hijau Dalam Persil − − TIDAK ADA
8 Jarak Sempadan Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
9 Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil − − TIDAK ADA
10 Jarak Antar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
C. Pemeriksaan Persyaratan Arsitektur Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung
a. Bentuk Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
b. Bentuk Denah Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
c. Tampak Bangunan √ − BAIK & SESUAI
d. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
e. Profil, Detail, Material Maupun Warna √ − BAIK & SESUAI
Bangunan
f. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan √ − BAIK & SESUAI
g. Kulit Atau Selubung Bangunan √ − BAIK & SESUAI
2 Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan
Gedung
a. Kebutuhan Ruang Utama √ − BAIK & SESUAI
b. Bidang-Bidang Dinding √ − BAIK & SESUAI
c. Dinding-Dinding Penyekat √ − BAIK & SESUAI
d. Pintu/Jendela √ − BAIK & SESUAI
e. Tinggi Ruang √ − BAIK & SESUAI
f. Tinggi Lantai Dasar √ − BAIK & SESUAI
g. Ruang Rongga Atap √ − BAIK & SESUAI
h. Penutup Lantai √ − BAIK & SESUAI
i. Penutup Langit-Langit − − RUSAK
3 Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan
Keselarasan Dengan Lingkungan
a. Tinggi (Peil) Pekarangan √ − BAIK & SESUAI
b. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan √ − BAIK & SESUAI
c. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan √ − BAIK & SESUAI
d. Daerah Hijau Bangunan √ − BAIK & SESUAI
e. Tata Tanaman √ − BAIK & SESUAI
f. Tata Perkerasan Pekarangan √ − BAIK & SESUAI
g. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan √ − BAIK & SESUAI
h. Jalur Utama Pedestrian − − TIDAK ADA
i. Perabot Lansekap (Landscape Furniture) − − TIDAK ADA
j. Pertandaan (Signage) − − TIDAK ADA
k. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
4 Pemeriksaan Persyaratan Pengendalian Dampak Lingkungan
II. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEANDALAN BANGUNAN GEDUNG
A. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
a. Sloof √ − BAIK & SESUAI
b. Kolom √ − BAIK & SESUAI

KLASIFIKASI BANGUNAN KATEGORI TIDAK SEDERHANA 1 LT

PENGGOLONGAN BG KETERANGAN
TENTANG
ASPEK PEMERIKSAAN MEMENUHI PERSYARATAN / TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN INFORMASI KONDISI
ADA / TIDAK ADA / RUSAK BANGUNAN
/ BAIK
c. BaloK √ − BAIK & SESUAI
d. Pelat Lantai − − TIDAK ADA
e. Rangka Atap √ − BAIK & SESUAI
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN
f. Basement − − TIDAK ADA
g. Komponen Struktur Lainnya, Diantaranya Yaitu
Dinding Pemikul dan Penahan − − TIDAK ADA
Geser (Bearing and Shear Wall), Pengaku
(Bracing), dan/atau Peredam (Damper)
2 Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran
Sistem Proteksi Pasif, Yaitu Konstruksi Tahan
Api, Pintu dan Jendela Tahan TIDAK ADA
a. Api, Bahan Pelapis Interior Tahan Api, − −
Perlengkapan dan Perabot Tahan Api,
Penghalang Api, Partisi Penghalang Asap,
Penghalang Asap, dan Atrium
Sistem Proteksi Aktif, Yaitu Sistem Pipa Tegak,
Sistem Springkler Otomatik,
Pompa Pemadam Kebakaran, − − TIDAK ADA
b. Ketersediaan Air, Alat Pemadam Api
Ringan, Sistem Deteksi Kebakaran, Sistem
Alarm Kebakaran, Sistem Komunikasi
Darurat, Serta Ventilasi Mekanik dan Sistem
Pengendali Asap
Sistem Evakuasi Darurat, Yaitu Tangga
Kebakaran, Pintu Kebakaran, Bukaan √ − ADA
c. Penyelamatan, Lif Kebakaran,
Penerangan Darurat , Tanda Petunjuk
Arah Keluar, Peralatan Pendukung
Lainnya
Sistem Manajemen Proteksi, Yaitu Unit
Manajemen Kebakaran, Organisasi − − SUMBER DAYA
d. Proteksi Kebakaran, Tata Laksana MANUSIA
Operasional, dan Sumber Daya Manusia
(untuk BG Lama)
3 Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir
a. Sistem Kepala Penangkal Petir − − TIDAK ADA
b. Sistem Hantaran Penangkal Petir − − TIDAK ADA
c. Sistem Pembumian − − TIDAK ADA
4 Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
a. Sumber Listrik √ − BAIK & SESUAI
b. Panel Listrik − − TIDAK ADA
c. Instalasi Listrik √ − BAIK & SESUAI
d. Sistem Pembumian − − TIDAK ADA
5 Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Untuk BG yang memiliki kebutuhan pengamanan tinggi
Bahan Peledak
B. Pemeriksaan Persyaratan Kesehatan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sistem Penghawaan
a. Ventilasi Alami dan/atau Mekanik √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Pengkondisian Udara √ − BAIK & SESUAI
c. Kadar Karbonmonoksida dan − − TIDAK ADA
Karbondioksida
2 Pemeriksaan Sistem Pencahayaan
a. Pencahayaan Alami √ − BAIK & SESUAI
b. Pencahayaan Buatan/Artifisial √ − BAIK & SESUAI
c. Tingkat Luminansi − − TIDAK ADA
3 Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum
a. Sumber Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
c. Kualitas Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
d. Debit Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
4 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
a. Peralatan Saniter dan Instalasi Inlet √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Jaringan Pembuangan Air Kotor √ − BAIK & SESUAI
dan/atau Air Limbah
c. Sistem Penampungan dan Pengolahan Air − − TIDAK ADA
Kotor dan/atau Air Limbah

KLASIFIKASI BANGUNAN KATEGORI TIDAK

PENGGOLONGAN BG KETERANGAN
SEDERHANA 1 LT TENTANG
TIDAK MEMENUHI INFORMASI KONDISI
MEMENUHI PERSYARATAN /
ASPEK PEMERIKSAAN PERSYARATAN / TIDAK ADA BANGUNAN
ADA / BAIK
/ RUSAK
5 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah
a. Inlet Pembuangan Kotoran dan Sampah √ − BAIK & SESUAI
b. Penampungan Sementara Kotoran dan Sampah √ − BAIK & SESUAI
Dalam Persil
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN
c. Pengolahan Kotoran dan Sampah Dalam Persil − − TIDAK ADA
6 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)
a. Sistem Penangkap Air Hujan, termasuk talang √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Penyaluran Air Hujan, termasuk pipa tegak √ − BAIK & SESUAI
dan drainase persil
c. Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan √ − BAIK & SESUAI
dan/atau Pembuangan Air Hujan
7 Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung
a. Kandungan Bahan Berbahaya/Beracun − − TIDAK ADA
b. Efek Silau dan Pantulan − − TIDAK ADA
c. Efek Peningkatan Suhu − − TIDAK ADA
8 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey − − TIDAK ADA
Water)
C. Pemeriksaan Persyaratan Kenyamanan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
a. Fungsi Ruang − − TIDAK ADA
b. Jumlah Pengguna − − TIDAK ADA
c. Kapasitas dan Tata Letak Perabot − − TIDAK ADA
d. Aksesibilitas Ruang − − TIDAK ADA
2 Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang
a. Temperatur Dalam Ruang √ − BAIK & SESUAI
b. Kelembapan Dalam Ruang √ − BAIK & SESUAI
3 Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung
a. Pandangan Dari Dalam Setiap Ruang Ke Luar Bangunan √ − BAIK & SESUAI
b. Pandangan Dari Luar Bangunan Ke Dalam Setiap Ruang √ − BAIK & SESUAI
4 Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan Dalam
Bangunan Gedung
a. Tingkat Getaran Dalam Bangunan Gedung − − TIDAK ADA
b. Tingkat Kebisingan Dalam Bangunan Gedung − − TIDAK ADA
D. Pemeriksaan Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang /
Antarbangunan
a. Jumlah, Ukuran dan Arah Bukaan Pintu √ − BAIK & SESUAI
b. Fungsi dan Ukuran Koridor Serta Jumlah − − TIDAK ADA
Pengguna
c. Sistem Ban Berjalan (Travelator) − − TIDAK ADA
2 Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antar Lantai
a. Lebar, Tinggi dan Railing Tangga − − TIDAK ADA
b. Lebar dan Kemiringan Ram − − TIDAK ADA
c. Sistem Lift − − TIDAK ADA
d. Sistem Eskalator − − TIDAK ADA
3 3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana
Pemanfaatan Bangunan Gedung
a. Toilet √ − BAIK & SESUAI
b. Fasilitas Parkir √ − BAIK & SESUAI
c. Ruang Ibadah − − TIDAK ADA
d. Ruang Laktasi − − TIDAK ADA
e. Ruang Ganti − − TIDAK ADA
f. Tempat Sampah − − TIDAK ADA
g. Sistem Komunikasi − − TIDAK ADA
h. Sistem Informasi − − TIDAK ADA
i. Kelengkapan lainnya − − TIDAK ADA

Bangunan 1 Lantai BUMDESA

KLASIFIKASI BANGUNAN KATEGORI TIDAK SEDERHANA 1 LT KETERANGAN
PENGGOLONGAN BG TENTANG
MEMENUHI PERSYARATAN / ADA TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN INFORMASI KONDISI
ASPEK PEMERIKSAAN / BAIK BANGUNAN
/ TIDAK ADA / RUSAK
I. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN

A. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung

1 Fungsi Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
2 Pemanfaatan Ruang Dalam Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
3 Pemanfaatan Ruang Luar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN
B. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung
1 Luas Lantai Dasar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
2 Luas Dasar Basemen − − TIDAK ADA
3 Luas Total Lantai Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
4 Jumlah Lantai Bangunan Gedung √ − 1 lantai
5 Jumlah Lantai Basemen − − TIDAK ADA
6 Ketinggian Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
7 Luas Daerah Hijau Dalam Persil √ − BAIK & SESUAI
8 Jarak Sempadan Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
9 Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil √ − BAIK & SESUAI
10 Jarak Antar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
C. Pemeriksaan Persyaratan Arsitektur Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung
a. Bentuk Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
b. Bentuk Denah Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
c. Tampak Bangunan √ − BAIK & SESUAI
d. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
e. Profil, Detail, Material Maupun Warna √ − BAIK & SESUAI
Bangunan
f. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan − − TIDAK ADA
g. Kulit Atau Selubung Bangunan √ − BAIK & SESUAI
2 Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan
Gedung
a. Kebutuhan Ruang Utama √ − BAIK & SESUAI
b. Bidang-Bidang Dinding √ − BAIK & SESUAI
c. Dinding-Dinding Penyekat − − TIDAK ADA
d. Pintu/Jendela √ − BAIK & SESUAI
e. Tinggi Ruang √ − BAIK & SESUAI
f. Tinggi Lantai Dasar √ − BAIK & SESUAI
g. Ruang Rongga Atap √ − BAIK & SESUAI
h. Penutup Lantai √ − BAIK & SESUAI
i. Penutup Langit-Langit − − RUSAK
3 Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan
Keselarasan Dengan Lingkungan
a. Tinggi (Peil) Pekarangan − − TIDAK ADA
b. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan √ − BAIK & SESUAI
c. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan √ − BAIK & SESUAI
d. Daerah Hijau Bangunan √ − BAIK & SESUAI
e. Tata Tanaman √ − BAIK & SESUAI
f. Tata Perkerasan Pekarangan √ − BAIK & SESUAI
g. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan √ − BAIK & SESUAI
h. Jalur Utama Pedestrian − − TIDAK ADA
i. Perabot Lansekap (Landscape Furniture) − − TIDAK ADA
j. Pertandaan (Signage) − − TIDAK ADA
k. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
4 Pemeriksaan Persyaratan Pengendalian Dampak Lingkungan
II. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEANDALAN BANGUNAN GEDUNG
A. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
a. Sloof √ − BAIK & SESUAI
b. Kolom √ − BAIK & SESUAI

KLASIFIKASI BANGUNAN KATEGORI TIDAK SEDERHANA 1 LT

PENGGOLONGAN BG KETERANGAN
TENTANG
ASPEK PEMERIKSAAN MEMENUHI PERSYARATAN / TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN INFORMASI KONDISI
ADA / TIDAK ADA / RUSAK BANGUNAN
/ BAIK
c. BaloK √ − BAIK & SESUAI
d. Pelat Lantai − − TIDAK ADA
e. Rangka Atap √ − BAIK & SESUAI
f. Basement − − TIDAK ADA
g. Komponen Struktur Lainnya, Diantaranya Yaitu
Dinding Pemikul dan Penahan − − TIDAK ADA
Geser (Bearing and Shear Wall), Pengaku
(Bracing), dan/atau Peredam (Damper)
2 Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN
Sistem Proteksi Pasif, Yaitu Konstruksi Tahan
Api, Pintu dan Jendela Tahan TIDAK ADA
a. Api, Bahan Pelapis Interior Tahan Api, − −
Perlengkapan dan Perabot Tahan Api,
Penghalang Api, Partisi Penghalang Asap,
Penghalang Asap, dan Atrium
Sistem Proteksi Aktif, Yaitu Sistem Pipa Tegak,
Sistem Springkler Otomatik,
Pompa Pemadam Kebakaran, − − TIDAK ADA
b. Ketersediaan Air, Alat Pemadam Api
Ringan, Sistem Deteksi Kebakaran, Sistem
Alarm Kebakaran, Sistem Komunikasi
Darurat, Serta Ventilasi Mekanik dan Sistem
Pengendali Asap
Sistem Evakuasi Darurat, Yaitu Tangga
Kebakaran, Pintu Kebakaran, Bukaan √ − ADA
c. Penyelamatan, Lif Kebakaran,
Penerangan Darurat , Tanda Petunjuk
Arah Keluar, Peralatan Pendukung
Lainnya
Sistem Manajemen Proteksi, Yaitu Unit
Manajemen Kebakaran, Organisasi − − SUMBER DAYA
d. Proteksi Kebakaran, Tata Laksana MANUSIA
Operasional, dan Sumber Daya Manusia
(untuk BG Lama)
3 Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir
a. Sistem Kepala Penangkal Petir − − TIDAK ADA
b. Sistem Hantaran Penangkal Petir − − TIDAK ADA
c. Sistem Pembumian − − TIDAK ADA
4 Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
a. Sumber Listrik √ − BAIK & SESUAI
b. Panel Listrik − − TIDAK ADA
c. Instalasi Listrik √ − BAIK & SESUAI
d. Sistem Pembumian − − TIDAK ADA
5 Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Untuk BG yang memiliki kebutuhan pengamanan tinggi
Bahan Peledak
B. Pemeriksaan Persyaratan Kesehatan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sistem Penghawaan
a. Ventilasi Alami dan/atau Mekanik √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Pengkondisian Udara √ − BAIK & SESUAI
c. Kadar Karbonmonoksida dan − − TIDAK ADA
Karbondioksida
2 Pemeriksaan Sistem Pencahayaan
a. Pencahayaan Alami √ − BAIK & SESUAI
b. Pencahayaan Buatan/Artifisial √ − BAIK & SESUAI
c. Tingkat Luminansi − − TIDAK ADA
3 Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum
a. Sumber Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
c. Kualitas Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
d. Debit Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
4 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
a. Peralatan Saniter dan Instalasi Inlet √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Jaringan Pembuangan Air Kotor √ − BAIK & SESUAI
dan/atau Air Limbah
c. Sistem Penampungan dan Pengolahan Air √ − BAIK & SESUAI
Kotor dan/atau Air Limbah

KLASIFIKASI BANGUNAN KATEGORI TIDAK

PENGGOLONGAN BG KETERANGAN
SEDERHANA 1 LT TENTANG
TIDAK MEMENUHI INFORMASI KONDISI
MEMENUHI PERSYARATAN /
ASPEK PEMERIKSAAN PERSYARATAN / TIDAK ADA BANGUNAN
ADA / BAIK
/ RUSAK
5 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah
a. Inlet Pembuangan Kotoran dan Sampah √ − BAIK & SESUAI
b. Penampungan Sementara Kotoran dan Sampah − − TIDAK ADA
Dalam Persil
c. Pengolahan Kotoran dan Sampah Dalam Persil − − TIDAK ADA
6 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)
a. Sistem Penangkap Air Hujan, termasuk talang √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Penyaluran Air Hujan, termasuk pipa tegak √ − BAIK & SESUAI
dan drainase persil
c. Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan √ − BAIK & SESUAI
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN
dan/atau Pembuangan Air Hujan
7 Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung
a. Kandungan Bahan Berbahaya/Beracun − − TIDAK ADA
b. Efek Silau dan Pantulan − − TIDAK ADA
c. Efek Peningkatan Suhu − − TIDAK ADA
8 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey − − TIDAK ADA
Water)
C. Pemeriksaan Persyaratan Kenyamanan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
a. Fungsi Ruang √ − BAIK & SESUAI
b. Jumlah Pengguna √ − BAIK & SESUAI
c. Kapasitas dan Tata Letak Perabot √ − BAIK & SESUAI
d. Aksesibilitas Ruang √ − BAIK & SESUAI
2 Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang
a. Temperatur Dalam Ruang √ − BAIK & SESUAI
b. Kelembapan Dalam Ruang √ − BAIK & SESUAI
3 Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung
a. Pandangan Dari Dalam Setiap Ruang Ke Luar Bangunan √ − BAIK & SESUAI
b. Pandangan Dari Luar Bangunan Ke Dalam Setiap Ruang √ − BAIK & SESUAI
4 Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan Dalam
Bangunan Gedung
a. Tingkat Getaran Dalam Bangunan Gedung − − TIDAK ADA
b. Tingkat Kebisingan Dalam Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
D. Pemeriksaan Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang /
Antarbangunan
a. Jumlah, Ukuran dan Arah Bukaan Pintu √ − BAIK & SESUAI
b. Fungsi dan Ukuran Koridor Serta Jumlah √ − BAIK & SESUAI
Pengguna
c. Sistem Ban Berjalan (Travelator) − − TIDAK ADA
2 Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antar Lantai
a. Lebar, Tinggi dan Railing Tangga − − TIDAK ADA
b. Lebar dan Kemiringan Ram − − TIDAK ADA
c. Sistem Lift − − TIDAK ADA
d. Sistem Eskalator − − TIDAK ADA
3 3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana
Pemanfaatan Bangunan Gedung
a. Toilet √ − BAIK & SESUAI
b. Fasilitas Parkir √ − BAIK & SESUAI
c. Ruang Ibadah √ − BAIK & SESUAI
d. Ruang Laktasi − − TIDAK ADA
e. Ruang Ganti − − TIDAK ADA
f. Tempat Sampah √ − BAIK & SESUAI
g. Sistem Komunikasi − − TIDAK ADA
h. Sistem Informasi − − TIDAK ADA
i. Kelengkapan lainnya − − TIDAK ADA

Bangunan 1 Lantai Musholla

KLASIFIKASI BANGUNAN KATEGORI TIDAK SEDERHANA 1 LT KETERANGAN
PENGGOLONGAN BG TENTANG
MEMENUHI PERSYARATAN / ADA TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN INFORMASI KONDISI
ASPEK PEMERIKSAAN / BAIK BANGUNAN
/ TIDAK ADA / RUSAK
I. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN

A. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung

1 Fungsi Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
2 Pemanfaatan Ruang Dalam Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
3 Pemanfaatan Ruang Luar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
B. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung
1 Luas Lantai Dasar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
2 Luas Dasar Basemen − − TIDAK ADA
3 Luas Total Lantai Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN

4 Jumlah Lantai Bangunan Gedung √ − 1 lantai

5 Jumlah Lantai Basemen − − TIDAK ADA
6 Ketinggian Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
7 Luas Daerah Hijau Dalam Persil √ − BAIK & SESUAI
8 Jarak Sempadan Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
9 Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil √ − BAIK & SESUAI
10 Jarak Antar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
C. Pemeriksaan Persyaratan Arsitektur Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung
a. Bentuk Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
b. Bentuk Denah Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
c. Tampak Bangunan √ − BAIK & SESUAI
d. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
e. Profil, Detail, Material Maupun Warna √ − BAIK & SESUAI
Bangunan
f. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan − − TIDAK ADA
g. Kulit Atau Selubung Bangunan √ − BAIK & SESUAI
2 Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan
Gedung
a. Kebutuhan Ruang Utama √ − BAIK & SESUAI
b. Bidang-Bidang Dinding √ − BAIK & SESUAI
c. Dinding-Dinding Penyekat − − TIDAK ADA
d. Pintu/Jendela √ − BAIK & SESUAI
e. Tinggi Ruang √ − BAIK & SESUAI
f. Tinggi Lantai Dasar √ − BAIK & SESUAI
g. Ruang Rongga Atap √ − BAIK & SESUAI
h. Penutup Lantai √ − BAIK & SESUAI
i. Penutup Langit-Langit − − RUSAK
3 Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan
Keselarasan Dengan Lingkungan
a. Tinggi (Peil) Pekarangan − − TIDAK ADA
b. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan √ − BAIK & SESUAI
c. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan √ − BAIK & SESUAI
d. Daerah Hijau Bangunan √ − BAIK & SESUAI
e. Tata Tanaman √ − BAIK & SESUAI
f. Tata Perkerasan Pekarangan √ − BAIK & SESUAI
g. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan √ − BAIK & SESUAI
h. Jalur Utama Pedestrian − − TIDAK ADA
i. Perabot Lansekap (Landscape Furniture) − − TIDAK ADA
j. Pertandaan (Signage) − − TIDAK ADA
k. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
4 Pemeriksaan Persyaratan Pengendalian Dampak Lingkungan
II. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEANDALAN BANGUNAN GEDUNG
A. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
a. Sloof √ − BAIK & SESUAI
b. Kolom √ − BAIK & SESUAI

KLASIFIKASI BANGUNAN KATEGORI TIDAK SEDERHANA 1 LT

PENGGOLONGAN BG KETERANGAN
TENTANG
ASPEK PEMERIKSAAN MEMENUHI PERSYARATAN / TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN INFORMASI KONDISI
ADA / TIDAK ADA / RUSAK BANGUNAN
/ BAIK
c. BaloK √ − BAIK & SESUAI
d. Pelat Lantai − − TIDAK ADA
e. Rangka Atap √ − BAIK & SESUAI
f. Basement − − TIDAK ADA
g. Komponen Struktur Lainnya, Diantaranya Yaitu
Dinding Pemikul dan Penahan − − TIDAK ADA
Geser (Bearing and Shear Wall), Pengaku
(Bracing), dan/atau Peredam (Damper)
2 Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran
Sistem Proteksi Pasif, Yaitu Konstruksi Tahan
Api, Pintu dan Jendela Tahan TIDAK ADA
a. Api, Bahan Pelapis Interior Tahan Api, − −
Perlengkapan dan Perabot Tahan Api,
Penghalang Api, Partisi Penghalang Asap,
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN
Penghalang Asap, dan Atrium
Sistem Proteksi Aktif, Yaitu Sistem Pipa Tegak,
Sistem Springkler Otomatik,
Pompa Pemadam Kebakaran, − − TIDAK ADA
b. Ketersediaan Air, Alat Pemadam Api
Ringan, Sistem Deteksi Kebakaran, Sistem
Alarm Kebakaran, Sistem Komunikasi
Darurat, Serta Ventilasi Mekanik dan Sistem
Pengendali Asap
Sistem Evakuasi Darurat, Yaitu Tangga
Kebakaran, Pintu Kebakaran, Bukaan √ − ADA
c. Penyelamatan, Lif Kebakaran,
Penerangan Darurat , Tanda Petunjuk
Arah Keluar, Peralatan Pendukung
Lainnya
Sistem Manajemen Proteksi, Yaitu Unit
Manajemen Kebakaran, Organisasi − − SUMBER DAYA
d. Proteksi Kebakaran, Tata Laksana MANUSIA
Operasional, dan Sumber Daya Manusia
(untuk BG Lama)
3 Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir
a. Sistem Kepala Penangkal Petir − − TIDAK ADA
b. Sistem Hantaran Penangkal Petir − − TIDAK ADA
c. Sistem Pembumian − − TIDAK ADA
4 Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
a. Sumber Listrik √ − BAIK & SESUAI
b. Panel Listrik − − TIDAK ADA
c. Instalasi Listrik √ − BAIK & SESUAI
d. Sistem Pembumian − − TIDAK ADA
5 Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Untuk BG yang memiliki kebutuhan pengamanan tinggi
Bahan Peledak
B. Pemeriksaan Persyaratan Kesehatan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sistem Penghawaan
a. Ventilasi Alami dan/atau Mekanik √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Pengkondisian Udara √ − BAIK & SESUAI
c. Kadar Karbonmonoksida dan − − TIDAK ADA
Karbondioksida
2 Pemeriksaan Sistem Pencahayaan
a. Pencahayaan Alami √ − BAIK & SESUAI
b. Pencahayaan Buatan/Artifisial √ − BAIK & SESUAI
c. Tingkat Luminansi − − TIDAK ADA
3 Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum
a. Sumber Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
c. Kualitas Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
d. Debit Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
4 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
a. Peralatan Saniter dan Instalasi Inlet √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Jaringan Pembuangan Air Kotor √ − BAIK & SESUAI
dan/atau Air Limbah
c. Sistem Penampungan dan Pengolahan Air √ − BAIK & SESUAI
Kotor dan/atau Air Limbah

KLASIFIKASI BANGUNAN KATEGORI TIDAK

PENGGOLONGAN BG KETERANGAN
SEDERHANA 1 LT TENTANG
TIDAK MEMENUHI INFORMASI KONDISI
MEMENUHI PERSYARATAN /
ASPEK PEMERIKSAAN PERSYARATAN / TIDAK ADA BANGUNAN
ADA / BAIK
/ RUSAK
5 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah
a. Inlet Pembuangan Kotoran dan Sampah √ − BAIK & SESUAI
b. Penampungan Sementara Kotoran dan Sampah − − TIDAK ADA
Dalam Persil
c. Pengolahan Kotoran dan Sampah Dalam Persil − − TIDAK ADA
6 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)
a. Sistem Penangkap Air Hujan, termasuk talang √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Penyaluran Air Hujan, termasuk pipa tegak √ − BAIK & SESUAI
dan drainase persil
c. Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan √ − BAIK & SESUAI
dan/atau Pembuangan Air Hujan
7 Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung
a. Kandungan Bahan Berbahaya/Beracun − − TIDAK ADA
b. Efek Silau dan Pantulan − − TIDAK ADA
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN
c. Efek Peningkatan Suhu − − TIDAK ADA
8 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey − − TIDAK ADA
Water)
C. Pemeriksaan Persyaratan Kenyamanan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
a. Fungsi Ruang √ − BAIK & SESUAI
b. Jumlah Pengguna √ − BAIK & SESUAI
c. Kapasitas dan Tata Letak Perabot √ − BAIK & SESUAI
d. Aksesibilitas Ruang √ − BAIK & SESUAI
2 Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang
a. Temperatur Dalam Ruang √ − BAIK & SESUAI
b. Kelembapan Dalam Ruang √ − BAIK & SESUAI
3 Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung
a. Pandangan Dari Dalam Setiap Ruang Ke Luar Bangunan √ − BAIK & SESUAI
b. Pandangan Dari Luar Bangunan Ke Dalam Setiap Ruang √ − BAIK & SESUAI
4 Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan Dalam
Bangunan Gedung
a. Tingkat Getaran Dalam Bangunan Gedung − − TIDAK ADA
b. Tingkat Kebisingan Dalam Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
D. Pemeriksaan Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang /
Antarbangunan
a. Jumlah, Ukuran dan Arah Bukaan Pintu √ − BAIK & SESUAI
b. Fungsi dan Ukuran Koridor Serta Jumlah √ − BAIK & SESUAI
Pengguna
c. Sistem Ban Berjalan (Travelator) − − TIDAK ADA
2 Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antar Lantai
a. Lebar, Tinggi dan Railing Tangga − − TIDAK ADA
b. Lebar dan Kemiringan Ram − − TIDAK ADA
c. Sistem Lift − − TIDAK ADA
d. Sistem Eskalator − − TIDAK ADA
3 3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana
Pemanfaatan Bangunan Gedung
a. Toilet √ − BAIK & SESUAI
b. Fasilitas Parkir √ − BAIK & SESUAI
c. Ruang Ibadah √ − BAIK & SESUAI
d. Ruang Laktasi − − TIDAK ADA
e. Ruang Ganti − − TIDAK ADA
f. Tempat Sampah √ − BAIK & SESUAI
g. Sistem Komunikasi − − TIDAK ADA
h. Sistem Informasi − − TIDAK ADA
i. Kelengkapan lainnya − − TIDAK ADA

Bangunan 2 Lantai Bangunan Utama

KLASIFIKASI BANGUNAN KATEGORI TIDAK SEDERHANA 1 LT KETERANGAN
PENGGOLONGAN BG TENTANG
MEMENUHI PERSYARATAN / ADA TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN INFORMASI KONDISI
ASPEK PEMERIKSAAN / BAIK BANGUNAN
/ TIDAK ADA / RUSAK
I. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN

A. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung

1 Fungsi Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
2 Pemanfaatan Ruang Dalam Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
3 Pemanfaatan Ruang Luar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
B. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung
1 Luas Lantai Dasar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
2 Luas Dasar Basemen − − TIDAK ADA
3 Luas Total Lantai Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
4 Jumlah Lantai Bangunan Gedung √ − 1 lantai
5 Jumlah Lantai Basemen − − TIDAK ADA
6 Ketinggian Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
7 Luas Daerah Hijau Dalam Persil √ − BAIK & SESUAI
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN

8 Jarak Sempadan Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI

9 Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil √ − BAIK & SESUAI
10 Jarak Antar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
C. Pemeriksaan Persyaratan Arsitektur Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung
a. Bentuk Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
b. Bentuk Denah Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
c. Tampak Bangunan √ − BAIK & SESUAI
d. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
e. Profil, Detail, Material Maupun Warna √ − BAIK & SESUAI
Bangunan
f. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan − − TIDAK ADA
g. Kulit Atau Selubung Bangunan √ − BAIK & SESUAI
2 Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan
Gedung
a. Kebutuhan Ruang Utama √ − BAIK & SESUAI
b. Bidang-Bidang Dinding √ − BAIK & SESUAI
c. Dinding-Dinding Penyekat − − TIDAK ADA
d. Pintu/Jendela √ − BAIK & SESUAI
e. Tinggi Ruang √ − BAIK & SESUAI
f. Tinggi Lantai Dasar √ − BAIK & SESUAI
g. Ruang Rongga Atap √ − BAIK & SESUAI
h. Penutup Lantai √ − BAIK & SESUAI
i. Penutup Langit-Langit − − RUSAK
3 Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan
Keselarasan Dengan Lingkungan
a. Tinggi (Peil) Pekarangan − − TIDAK ADA
b. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan √ − BAIK & SESUAI
c. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan √ − BAIK & SESUAI
d. Daerah Hijau Bangunan √ − BAIK & SESUAI
e. Tata Tanaman √ − BAIK & SESUAI
f. Tata Perkerasan Pekarangan √ − BAIK & SESUAI
g. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan √ − BAIK & SESUAI
h. Jalur Utama Pedestrian − − TIDAK ADA
i. Perabot Lansekap (Landscape Furniture) − − TIDAK ADA
j. Pertandaan (Signage) − − TIDAK ADA
k. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
4 Pemeriksaan Persyaratan Pengendalian Dampak Lingkungan
II. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEANDALAN BANGUNAN GEDUNG
A. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
a. Sloof √ − BAIK & SESUAI
b. Kolom √ − BAIK & SESUAI

KLASIFIKASI BANGUNAN KATEGORI TIDAK SEDERHANA 1 LT

PENGGOLONGAN BG KETERANGAN
TENTANG
ASPEK PEMERIKSAAN MEMENUHI PERSYARATAN / TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN INFORMASI KONDISI
ADA / TIDAK ADA / RUSAK BANGUNAN
/ BAIK
c. BaloK √ − BAIK & SESUAI
d. Pelat Lantai − − TIDAK ADA
e. Rangka Atap √ − BAIK & SESUAI
f. Basement − − TIDAK ADA
g. Komponen Struktur Lainnya, Diantaranya Yaitu
Dinding Pemikul dan Penahan − − TIDAK ADA
Geser (Bearing and Shear Wall), Pengaku
(Bracing), dan/atau Peredam (Damper)
2 Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran
Sistem Proteksi Pasif, Yaitu Konstruksi Tahan
Api, Pintu dan Jendela Tahan TIDAK ADA
a. Api, Bahan Pelapis Interior Tahan Api, − −
Perlengkapan dan Perabot Tahan Api,
Penghalang Api, Partisi Penghalang Asap,
Penghalang Asap, dan Atrium
Sistem Proteksi Aktif, Yaitu Sistem Pipa Tegak,
Sistem Springkler Otomatik,
Pompa Pemadam Kebakaran, − − TIDAK ADA
b. Ketersediaan Air, Alat Pemadam Api
Ringan, Sistem Deteksi Kebakaran, Sistem
Alarm Kebakaran, Sistem Komunikasi
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN
Darurat, Serta Ventilasi Mekanik dan Sistem
Pengendali Asap
Sistem Evakuasi Darurat, Yaitu Tangga
Kebakaran, Pintu Kebakaran, Bukaan √ − ADA
c. Penyelamatan, Lif Kebakaran,
Penerangan Darurat , Tanda Petunjuk
Arah Keluar, Peralatan Pendukung
Lainnya
Sistem Manajemen Proteksi, Yaitu Unit
Manajemen Kebakaran, Organisasi − − SUMBER DAYA
d. Proteksi Kebakaran, Tata Laksana MANUSIA
Operasional, dan Sumber Daya Manusia
(untuk BG Lama)
3 Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir
a. Sistem Kepala Penangkal Petir − − TIDAK ADA
b. Sistem Hantaran Penangkal Petir − − TIDAK ADA
c. Sistem Pembumian − − TIDAK ADA
4 Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
a. Sumber Listrik √ − BAIK & SESUAI
b. Panel Listrik − − TIDAK ADA
c. Instalasi Listrik √ − BAIK & SESUAI
d. Sistem Pembumian − − TIDAK ADA
5 Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Untuk BG yang memiliki kebutuhan pengamanan tinggi
Bahan Peledak
B. Pemeriksaan Persyaratan Kesehatan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sistem Penghawaan
a. Ventilasi Alami dan/atau Mekanik √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Pengkondisian Udara √ − BAIK & SESUAI
c. Kadar Karbonmonoksida dan − − TIDAK ADA
Karbondioksida
2 Pemeriksaan Sistem Pencahayaan
a. Pencahayaan Alami √ − BAIK & SESUAI
b. Pencahayaan Buatan/Artifisial √ − BAIK & SESUAI
c. Tingkat Luminansi − − TIDAK ADA
3 Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum
a. Sumber Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
c. Kualitas Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
d. Debit Air Bersih/Minum √ − BAIK & SESUAI
4 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
a. Peralatan Saniter dan Instalasi Inlet √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Jaringan Pembuangan Air Kotor √ − BAIK & SESUAI
dan/atau Air Limbah
c. Sistem Penampungan dan Pengolahan Air √ − BAIK & SESUAI
Kotor dan/atau Air Limbah

KLASIFIKASI BANGUNAN KATEGORI TIDAK

PENGGOLONGAN BG KETERANGAN
SEDERHANA 1 LT TENTANG
TIDAK MEMENUHI INFORMASI KONDISI
MEMENUHI PERSYARATAN /
ASPEK PEMERIKSAAN PERSYARATAN / TIDAK ADA BANGUNAN
ADA / BAIK
/ RUSAK
5 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah
a. Inlet Pembuangan Kotoran dan Sampah √ − BAIK & SESUAI
b. Penampungan Sementara Kotoran dan Sampah − − TIDAK ADA
Dalam Persil
c. Pengolahan Kotoran dan Sampah Dalam Persil − − TIDAK ADA
6 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)
a. Sistem Penangkap Air Hujan, termasuk talang √ − BAIK & SESUAI
b. Sistem Penyaluran Air Hujan, termasuk pipa tegak √ − BAIK & SESUAI
dan drainase persil
c. Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan √ − BAIK & SESUAI
dan/atau Pembuangan Air Hujan
7 Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung
a. Kandungan Bahan Berbahaya/Beracun − − TIDAK ADA
b. Efek Silau dan Pantulan − − TIDAK ADA
c. Efek Peningkatan Suhu − − TIDAK ADA
8 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey − − TIDAK ADA
Water)
C. Pemeriksaan Persyaratan Kenyamanan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
 KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN
a. Fungsi Ruang √ − BAIK & SESUAI
b. Jumlah Pengguna √ − BAIK & SESUAI
c. Kapasitas dan Tata Letak Perabot √ − BAIK & SESUAI
d. Aksesibilitas Ruang √ − BAIK & SESUAI
2 Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang
a. Temperatur Dalam Ruang √ − BAIK & SESUAI
b. Kelembapan Dalam Ruang √ − BAIK & SESUAI
3 Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung
a. Pandangan Dari Dalam Setiap Ruang Ke Luar Bangunan √ − BAIK & SESUAI
b. Pandangan Dari Luar Bangunan Ke Dalam Setiap Ruang √ − BAIK & SESUAI
4 Pemeriksaan Kondisi Getaran dan Kebisingan Dalam
Bangunan Gedung
a. Tingkat Getaran Dalam Bangunan Gedung − − TIDAK ADA
b. Tingkat Kebisingan Dalam Bangunan Gedung √ − BAIK & SESUAI
D. Pemeriksaan Persyaratan Kemudahan Bangunan Gedung
1 Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang /
Antarbangunan
a. Jumlah, Ukuran dan Arah Bukaan Pintu √ − BAIK & SESUAI
b. Fungsi dan Ukuran Koridor Serta Jumlah √ − BAIK & SESUAI
Pengguna
c. Sistem Ban Berjalan (Travelator) − − TIDAK ADA
2 Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antar Lantai
a. Lebar, Tinggi dan Railing Tangga − − TIDAK ADA
b. Lebar dan Kemiringan Ram − − TIDAK ADA
c. Sistem Lift − − TIDAK ADA
d. Sistem Eskalator − − TIDAK ADA
3 3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana
Pemanfaatan Bangunan Gedung
a. Toilet √ − BAIK & SESUAI
b. Fasilitas Parkir √ − BAIK & SESUAI
c. Ruang Ibadah √ − BAIK & SESUAI
d. Ruang Laktasi − − TIDAK ADA
e. Ruang Ganti − − TIDAK ADA
f. Tempat Sampah √ − BAIK & SESUAI
g. Sistem Komunikasi − − TIDAK ADA
h. Sistem Informasi − − TIDAK ADA
i. Kelengkapan lainnya − − TIDAK ADA
KAJIAN TEKNIS KALAIKAN BANGUNAN