SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ahli waris dari *almarhum/almarhumah*
_____________________ :

1. Nama : ____________________, Umur ____ tahun, beralamat di

__________________________________________________________;
2. Nama : ____________________, Umur ____ tahun, beralamat di
__________________________________________________________;
3. Nama : ____________________, Umur ____ tahun, beralamat di
__________________________________________________________;
dst.

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah :

- Bahwa almarhum ___________________ telah meninggal dunia di
_____________ pada tanggal ________________, bertempat tinggal terakhir di
____________________________________;
- bahwa almarhum _________________ semasa hidupnya kawin dengan
_________________ sesuai dengan Kutipan Akta Nikah nomor:
_________________ dan dari perkawinannya tersebut dikaruniai ___
(_________) orang anak, yaitu :
1. ________________________;
2. ________________________;
3. ________________________.

- bahwa *suami/isteri* dari almarhum __________ yang bernama ____________

telah meninggal dunia di __________ tanggal ___________ sesuai dengan
Kutipan Akta Kematian nomor: ____________
- bahwa orangtua dari *almarhum/almarhumah* __________, yaitu ayahnya yang
bernama ____________ telah meninggal dunia di __________ tanggal
___________ sesuai dengan Kutipan Akta Kematian nomor: ____________
juga ibunya yang bernama ____________ telah meninggal dunia di __________
tanggal ___________ sesuai dengan Kutipan Akta Kematian Bukti di nomor:
____________

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, apabila pernyataan tersebut tidak benar maka
akibat hukum yang timbul dari pernyataan dimaksud adalah menjadi tanggung jawab
kami sebagai ahli waris dari *almarhum/almarhumah* ____________________ dan
membebaskan pejabat ______________ *RT/RW/Kelurahan/Kecamatan* dan
*RT/RW/Kelurahan/Kecamatan* ______________ serta pejabat Balai Harta
Peninggalan Surabaya atas kesalahan dan tanggung jawab kesalahan tersebut
diatas.
 __________, ___________________

Saksi 1 Yang membuat pernyataan,

1. _____________________ : …………
2. _____________________ : …………
__________________
3. _____________________ : …………
.
Saksi 2

__________________

Mengetahui,
Ketua/Kepala

__________________

Ketua/Kepala

__________________