Rangkuman Farmaepid & Farmaekonomi Bu Santi

Pertemuan 1 (Pendahuluan)

-
- Indonesia sudah masuk Era universal health coverage sejak 2014, atau JKN (jaminan
Kesehatan Nasional), BPJS sebagai lembaga yang nantinya akan melakukan pembayaran
terhadap klaim fasilitas kesehatan, dibayarkan berdasarkan aturan tertentu. Dengan JKN,
akses masyarakat untuk dapat pelayanan kesehatan tidak terbatas, mulai faskes pertama
seperti puskesmas, fasilitas kesehatan bersama. Lanjut ke tingkat kedua berdasarkan kelas
rumah sakitnya, faskes tingkat 3 dst. Ada beberapa jenis kepesertaan dari JKN ini.
- Produk harus sudah memiliki izin edar (NIE) harus memenuhi kriteria efikasi, safety dan
quality, lalu bisa dapat Izin edar dan bisa ikut peserta lelang, yang termurah jadi pemenang
tender dan muncul di e-katalog. Obat yang tayang di e-katalog akan dilakukan e-purchasing
atau pembelian oleh masing2 faskes.
- Pada pelaksanaan JKN ini masih banyak hal yang perlu diperbaiki.
- BPJS menjadi surplus saat covid karena masyarakat takut ke fasilitas kesehatan.
- Dengan adanya JKN ada rambu yg harus diikuti faskes, karena biaya yg dikeluarkan faskes
harus diklaim oleh bpjs pada suatu waktu, klo dirumah sakit diklaimnya berdasarkan CBG
(cased based group) berdasarkan kelompok penyakitnya, klo di puskesmas berdasarkan
kapitasi, brp anggota jkn yg terdaftar difaskes tsb dikalikan dengan rupiahnya.
- Harus mengikuti formularium nasional agar dapat diklaim bpjs, listnya harus mengikuti yang
tercantum di fornas, fornas merupakan daftar obat terpilih, yang disusun KONAS (komite
nasional penyusunan formularium nasional). Fornas terdiir dari 29 kelas terapi, 94 sub kelas
terapi, 34 sub sub kelas terapi, 16 sub sub sub kelas terapi.
- Untuk cost effectivenes memerlukan studi2 dan bersifat multidisiplin, apakah obat tersebut
cost effective atau tidak.
-
- Biasanya setiap 2 tahun akan ada update formularium nasional.
- Studi farmakoekonomi untuk melihat apakah obat tersebut masih bisa ada difornas atau
tidak? Cost effective atau tidak, setelah dipastikan cost effective, ajukan ke KONAS agar bisa
masuk ke fornas.
- Berdasarkan penilaian teknologi kesehatan di kemenkes yang melakukan studi, apakah
trastuzumab masih masuk bpjs atau tidak? Obat kanker sistem pembayarannya agak beda,
khusus obat kanker pembayarannya berdasarkan berapa jumlah yang dipakai. Dan ternyata
trastuzumab ini tidak cost effective, akhirnya trastuzumab dikeluarkan dan tidak ditanggung
bpjs. Obat kanker payudara yang tidak lagi ditanggung adalah herceptin (trastuzumab) dan
obat kanker usus (bevacizumab dan cetuximab).
- Farmakoekonomi adalah suatu cabang ilmu yang mnengevaluasi perilaku dan kesejahteraan
dari individu, perusahaan dan juga pasar yang terkait dengan penggunaan produk,
pelayanan dan juga program. Evaluasi ekonomi  evaluasi penggunaan obat, alat kesehatan
adalah spesifik disebut farmakoekonomi.
-
- Biaya pelayanan/ produk farmasi  Outcome
- Jika hanya ada aspek biaya yang diukur tanpa menilai adanya outcome disebut cpst
analysis/analisis ekonomi parsial, tapi jika hanya ada outcome tanpa menilai adanya biaya
disebut studi klinik. Pada farmakoekonomi kita membandingkan keduanya antara biaya dan
outcomenya (efek terapinya).

-
- Biaya dianggap sebagai sumber daya yang digunakan dengan konsekuensi yg sifatnya klinis,
ekonomi dan humanitis (aspek yang disebut echo model) pada saat studi farmakoekonomi,
membandingkan biaya dan konsekuensi produknya.
-
- Apakah vaksinasi yang dilakukan menjadi cost benefit?
- Kenapa perlu dilakukan evaluasi terhadap ekonomi kesehatan? Karena kita punya anggaran
terbatas sedangkan kebutuhan itu tidak terbatas, safety dan efikasi dan quality saja tidak
cukup perlu ditambahkan effectiveness. maka pada saat dipakai oleh masyarakat dan ingin
menilai efektivitasnya perlu dilakukan efektivitasnya. Harus bisa membedakan efektifitas
dan efikasi? Efikasi muncul sbg hasil dr studi uji klinik yg terkontrol, kondisi pasiennya
terstandarisasi, ideal dan dipantau, kriteria inklusinya juga ketat tidak disertai penyakit lain
misalnya dll sehingga bener2 yakin efek yg dihasilkan karena obat yang diberikan. Sedangan
efektivitas datanya diambil setelah digunakan oleh masyarakat, tentunya akan banyak
variabel perancu.
- Evaluasi ekonomi akan dilakukan denganmenggunakan kerangka berdasarkan bukti klinis
dan juga dilakukan secara terstruktur untuk berbagai alternatif yang ada pada kesehatan dan
juga biaya untuk healthcarenya dan efek lainnya. Intinya unutk evaluasi ekonomi kesehatan
ini tujuannya untuk mengalokasikan anggaran yg terbatas untuk intervensi yang nantinya
menawarkan hasil yang bisa kita nilai dengan rupiah, apakah intervensi tersebut mempunyai
value for money untuk bisa digunakan oleh pasien?
-
- Mengapa penting karena tanpa adanya analisitis dan sistematis akan sulit mengidentifikasi
berbagai alternatif yang relevant
- Pada saat melakukan studi evaluasi ekonomi ini juga perlu untuk menggunakan perspektif
yang tepat untuk bisa bilang ini cost effective atau tidak?
- Jika tidak dilakukan dengan baik secara terquantifikasi akan menyebabkan informasinya miss
reading.
- Dengan sistematis akan meningkatkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan,
misalnya terapi mana yg terbaik untuk pasien? Mana program yg paling tepat yg bisa
direkomendaikan ke pemerintah dan dilakukan?

-
- Studi ekonomi akan melibatkan analisis yg komparatif terkait berbagai alternatif. Misalnya
ada dua pilihan program A dan program B, dari msing2 pilihan ada unsur biayanya, dari
keduanya ini bandingkan konsekuensinya/outcome yg dihasilkan dari program tsb, untuk
cost sangat tergantung dr perspektif yg kita gunakan, cost obat, rumah sakit (intinya cost yg
hdibandingkan harus sama anta kedua kelompok yang dibandingkan). Outcome akan diukur
 dengan dimensi yg sama antara komparator dengan intervensinya, intermediate outcome
itu misalnya natural unit dari luaran yang akan mencapai setelah pemberian obat misalnya,
obat antihipertensi, luaran intermediatenya penurunan kadar darah, atau obat diabetes oral
luarannya adalah penurunan HBA1C, sedangkan untuk final outcomenya adalah data survival
atau quality of life.
- Karakteristik dari evaluasi yang dilakukan
-
-
-

-
- Sumbu y= apakah ada perbedaan dari dua atau lebih alternatif?
- Sumbu X= apakah cost dan konsenkuens atau outputenya dilakukan pemeriksaan atau
evaluasi? Jika tidak mengevaluasi cost dan konsekuens namanya partial evaluation (hanya
menilai salah satu saja) jika hanya cost saja yg dinilai disebut cost description, jika
mendskripsikan cost dan juga outcome tp tidak dilakukan perbandingan disebut cost-
outcome deskription, kalau dilakukan perbandingan tp tidak mempertimbangan cost dan
konsekuen masuk dalam evaluasi ekonomi partial (efficacy or effectibenes evalaution), jika
membandingkan costnya saja disebut cost analysis, jika evaluasi ekonomi penuh yang
dilakukan di studi farmakoekonomi, dia akan menilai baik cost maupun konsenkuens atau
outcome dan dilakukan perbandingan dua atau lebih dari berbagai alternative (full evaluasi
ekonomi).
- Ada 4 desain metode penelitian yang dilakukan untuk evaluasi ekonomi penuh: cost
effectvenes analisis, cost benefit analysis, cost minimization analisys, cost utility analisis.
-
- Bisa dibandingkan CEA, CUA, CBA harusnya ada CMA, CMA ini dilakukan untuk obat yg
efektivitasnya diketahui setara/equal, ada studi yg menjelaskan bahwa memang efektivitas
keduanya sama/sepadan, terapi mana yg biayanya paling minimal, hanya membandingkan
biayanya saja, harus diperoleh bahwa kedua efektivitasnya setara.
- Untuk CA hanya partial, membandingan biayanya saja, tanpa membandingkan outcome
- Untuk CEA akan menilai untuk costnya dalam menggunakan rupiah, mengukur outcome
dalam natural unit dalam bentuk life years gaines jumlah tahun yang diperoleh, atau
disability days save (berapa hari yg bisa diperoleh untuk menjegah disabiliti), penurunan
tekanan darah atau nilai HBA1C. konsekuennya dalam natural unit.
- Untuk CUA, pengukuran outcomenya dalam bentuk healthy years, kecacatan yang bisa
dicegah dengan pemberian interverensi tsb)
- Untuk CBA, outcomenya dalam bentuk unit moneter, banyak digunakan untuk analisis
program2, misalnya pencegahan penyebaran malaria, dilakukan program penggalakan
penggunaan klambu, diharapkandengan penggunaan klambu dpt menurunkan angka
kesakitan dari malaria, outcome yg diperoleh dikonversi kedalam rupiah, dengan program ini
brp sih rupiah yg harus dikeluarkan dan apa yg dicapainya.
-
- Evaluasi ekonomi yg dilakukan sangat terkait dengan proses pengambilan keputusan
biasanya pemerintah. Budget terbatas sedangkan kebutuhan unlimited, terjadi peningkatan
press untuk budget health care sehingga tdk hanya berdasarkan efikasi dan safety tetapi
juga ke cost effectiveness, proses decision making ini harus mampu menghasilkan evaluasi
ekonomi yg bisa digunakan sbg bagian dari proses pembiayaan atau reimbursement atau
coverage. Jka kasil yg diperoleh merekomendasikan obat tertentu bisa masuk dlm
formularium nasional shg akan bderdampak pd reimbursement bpjs.

-
- Analisis evaluasi perlu memperhatikan perspektif yg dgunakan: pasien, tenaga kesehatan,
fasilitas kesehatan, dan perpektif dari yg akan membayar (bpjs) dan perspektif masyarakat,
dari perspektif yg digunakan ini sangat menentukan terhadap biaya, biaya brp dan apa saja
yg harus dikumpulkan untuk bisa dilakukan perbandingan cost dan outcome, outcome yg
diambil cakupannya apa saja, yang paling lengkap adalah perpekstif societal karena akan
mengumpulkan biaya langsung medis atau non medis dan biaya tidak langsung sehingga
menjadi lebih lengkap untuk analisis masyarakat ini, sedangkan untuk health care provider
yg diambil hanya biaya langsung medis saja dari data klaim atau data billing.
-
- Tipe biaya ada direct cost dan indirect cost, dan intangible cost
- Direct medical cost/ direct health care diambil dari datang billing rumah sakit itu.
- Pada saat menentukan perspektif yg akan digunakan dlm analisis, perpektif itu akan
membatasi biaya apa saja yang akan dikumpulkan, misalnya dr societal maka harus
mengumpulkan direct dan indirect cost, jka health care cost maka hanya mengambil dari
direct healthcare cost, non health care cost perlu mengumpulkan wawancara dengan
pasien, biaya apa saja yg perlu dikeluarkan demi meraih terapi tsb.

-
 -
- Yang dibandingkan itu cost dengan outcome.
- Studi farmakoekonomi endingnya akan bisa menghitung brp nilai rasio efektivitas biaya RIEB
atau CER/ICER (ratio incremental efevtivitas biaya). Ratio efektivitas biaya kana
mebandingkan biaya pelayanan kesehatan dengan luaran klinisnya apa, misalnya untuk
terapi A ini akan dibuthkan biaya 2 juta outcomenya apa, penurunan efektivitas.
- Literatur: Pedoman pelaksanaan studi farmakoekonomi.

Pertemuan 2

- Studi farmakoekonomi didalamnya ada proses perbandingan antara interverensi dan

kompartornya (membandingkan cost dengan outcomenya)
- Pada studi ekonomi evaluasi, bisa menilai outcome kesehatan dalam bentuk intermediate
atau final outcome
- Intermediate outcome erat dengan outcome klinis, ada parameter misalnya kontrol
glikemik, penurunan tekanan darah, jumlah hari bebas gejala, merupakan efek dari suatu
obat. Pada studi ini tidak terkait dengan obat saja, bisa juga program pelayanan, alat
kesehatan.
- Final outcome, merupakan bentuk luaran yang lebih valid dibandingkan intermediate
outcome, akan lebih luas menilai luaran dari suatu intervensi tadi. Dibagi menjadi 2 yaitu:
dimensi tunggal: angka kematian, angka survival, multiple dimension: dimensinya lbh luas,
dalam dan terkait dengan aspek kesehatan, dibagi lg menjadi spesifik penyakit dan generik,
spesifik ini ada yang untuk menilai profil penyakit neurologi misalnya, lebih ke bentuk
kuosinier untuk penderita kanker misalnya, kalau index akan mengeluarkan hasil dr
pengamatan observasi outcome berbentuk index. Untuk generic ada profil dan index juga,
index untuk menilai kualitas hidup
-
- Tahapan evaluasi ekonomi/ studi farmakoekonomi

-
- Identifikasi terkait topik yg akan dilakukan, misalnya melakukan perbandingan obat, susun
dulu PICOST, time itu waktu yg digunakan periodenya berapa, misalnya diatas tahun 2015..
- Diawali dengan identifikasi masalah yang akan dijawab, misalnya ditemukannya masalah
yang ingin kita ketahui, hasil dari uji hipotesis terhadap pemecahan masalah.
- Intervention biasanya untuk obat baru lbh mahal tp efektivitasnya lebih tinggi dibandingkan
obat standar, CEAnya ada dikuadran berapa
- Komparator ini pembandingnya
- Outcome ini nilai dari kualitas hidup (ada intermediate dan final outcome) jika pakai final
outcome bisa pakai kuosinier untuk menilai kualitas hidup. Parameter QOLYs, quality
addustive of Live
- Pengukuran
-
- Pengukuran terhadap variable cost jgn lupa mempertimbangkan komponen2: apakah
menggunakan buttom up costing dll, pertimbangkan bagaimana memperoleh data cost, apa
dari data billing (data biaya yg dibayarkan pasien), tp pake bpjs akan dibayarkan pemerintah,
data billing disebut juga charge, yg kita inginkan data cost maka harus ada konversi charge
ke data cost. Akan hitung brp lama periodenya. Kita tetapkan pada tahapan measure ini
- Variable outcome dipertimbangkan apakah outcomenya sama apa beda, yg paling penting
pengukuran outcome ini harus dr sample yg cockk dengan metode dan desain studinya,
sangat penting menentukan sample sizenya, pakai desain apa, apa cross sectional
(observasional) atau bisa juga pakai experimental. Pada saat pengukuran oucome harus
diambil dari sampel yang tepat, relevan dan metologi yg tepat juga. Outcome akan
membandingkan dengan treshold, suatu batasan dimana nantinya bisa menilai affordabiliti
atau kemampuan dari decision makernya, level rumah sakit atau kementrian. Thresholdnya
menggunakan 3x GDP, menilai bisa atau tidak dikatan cost efektif, jika kurang dari 3 x GDP
maka dibilang ini cost efektif
- Untuk value untuk cost biasanya ada penilaian langsung, penilaian produkivity cost penyakit
tertentu akan mengakibatkan produktivitas dari masyarakat atau pasien sehingga bisa
hitung juga.
-
- Untuk variable cost ini ditampilkan secara total cost seperti biaya langsung atau tidak
langsung, biaya langsung medis dan non medis, sedangkan untuk outcome, penilaian yg bisa
dilakukan adalah menggunakan tehnik tertentu, misalnya menilai utility menggunakan
kuesioner, bisa juga satu kali pengukuran (Visual Analisis Score, SG, TTO) atau dalam bentuk
multi atribute utility meassurment

-
- Compare ini akan membandingkan antara cost dan outcome pada produk invensi yg
dibandingkan dengan produk standar. Studi dilakukan berupa Cost Effectiveness Analysis,
pada CEA akan bisa menghitung Rasio Efektivitas Biaya (CostEffectiveness Ratio) dihitung
dari biaya pelayanan kesehatan dibagi dengan keluaran klinis, keluaran klinis bukan dalam
rupiah. Untuk studi farmakoekonomi ini dikategorikan sebagai full ekonomi evaluation
karena ada tahapan membandingkan, yg diambil adalah variable cost dan outcome. Biaya
pelayanan kesehatan dibandingkan antara total biaya intervensi dikurangi total biaya
komparator atau standarnya Rupiah dibagi luaran klinis dan melakukan pehitungan dengan
menghitung selisish antara efek obat intervensi dengan efek obat standar. Luaran klinis tidak
dalam bentuk klinis.
- RIEB/ICER ini selisih biaya dibagi selisih efek.
- CEA outcomenya natural unit.
- Ceiling ratio ditentukan oleh rumah sakitnya.
- Pada tahapan compare ini akan dilakukan perbandingan antara biaya dengan efektivitas
produk intervensi dengan standar/komparatornya.

-
- Liat kurva dari CEA
- Sumbu X yang menggambarkan perbedaan efek, semakin kekanan semakin bagus efek dari
intervensinya.
- Sumbu Y meggambarkan aspek cost, semakin keatas semakin banyak cost yang dbutuhkan
- Dibagi menjadi 4 kuadran ini akan ada yg masuk dikuadran I -IV
- Kuadran I: secara cost mahal, effectivenya bagus, perlu dilakukan studi untuk obat2an
tersebut, tinggal menilai affordable atau tidak, ada value for money tidak untuk dimasukan
ke formularium nasional. Layak Dilakukan studi cost effectivenes
- Kuadran II: efeknya besar costnya kecil, tanpa harus dianalisis pun bisa langsung dilakukan
pemilihan
- Kuadran III: Layak Dilakukan studi cost effectivenes (efek sedikit, biaya juga sedikit)
- Kuadran IV: efeknya kecil, biayanya besar maka tidak perlu dipilih
- Kuadran I dan III biasanya dilakukan study cost effectiveness
-
- Tipe Evaluasi Ekonomi bisa dilakukan: observasonal study, bisa juga dalam bentuk
eksperimen sekaligus mengumpulkan data biaya yang dibutuhkan selama study atau uji
klinik tersebut (CEA alongside cilinical trial), atau ingin metodenya observasional ingin
melihat dari data data prospektif sekaligus mengumpulkan data2 biaya yg diperlukan maka
pakai analisis Cost effectiveness. (pakai data primer rumah sakit, atau data sekunder yang
cukup besar yg tinggal digunakan)
- CEA Model-Based, menggunakan pemodelan, jadi bisa pakai review, diambil parameter yang
ingin kita analisis, ada yg bentuknya markov model/dinamic model.

- COST/BIAYA
-

- Biaya langsung: langsung non medis adalah biaya yang terkait dengan yang dikeluarkan oleh
pasien selama perawatan tapi tidak terkait dengan terapi (misalnya harus kerumah sakit
ada uang transportnya, dll yg tidak terkait dengan terapi, atau adanya konsumsi yg harus
dikeluarkan), atau pasiennya membutuhkan perawatan lain. Biaya langsung medis
-
- Semi fixed cost= tenaga kesehatannya, variabel cost= obat, pemeriksaan laboratorium,
bahan medis habis pakai. Untuk fixed cost capital cost (ruangan, lighting), labor cost (tenaga
kesehatan, gaji pharmacistnya), overhead cost adalah untuk biaya yg dikeluarkan untuk bisa
menjalankan pelayanan tersebut (cleaning dll)
- Biaya indirect: biaya yang dikeluarkan terkait dengan pelayanan kesehatan yg didapatkan
oleh pasien tapi tidak terkait dengan terapi, misalnya: produktivity loss (jumlah hari dikalikan
dengan pendapatan perharinya) ada kondisi dimana psasien meninggalkan pekerjaannya
dan memilih untuk berobat, maka ada pendapatan yg hilang krn memilih untuk berobat, bisa
juga kematian.
- Biaya intangible: biaya dengan kondisi2 terkait penyakit yang tidak bisa dinilai wujudnya.

-
- Productivity cost (hilangnya penghasilan karena sakit, terkait juga mortality dan morbidity)
-
-
- Perspektif akan mempengaruhi analisis biaya.
- Komponen cost yang akan dikumpulkan bisa jadi berbeda untuk setiap peneliti, karena
sangat tergantung dari perpektif yg akan digunakan, misalnya untuk biaya perjalanan pasien,
biaya obat2 diluar resep yang dibeli oleh pasien, perspektif ini harus spesifik karena
menentukan biaya mana yg akan dipertimbangkan dan bagaimana melakukan penilaian
terhadap biayanya.

-
- Yang paling luas adalah societal, selain mengukur biaya medis langsung dan non langsung,
mengukur juga biaya tidak langsung, tentunya harus melalui proses pengendalian thd
sumber daya yg digunakan.

-
- Provider: health care service seperti rumah sakitnya
- Yang mencakup semuannya ini adalah societal
-
- Jika menggunakan perpektif masyarakat ini semuanya ada, lebih kompleks.

-
- Spesifikasi sumber daya: identifikasi sumber daya yang digunakan oleh intervensi yg kita
teliti, bisa berupa bahan, pelayanan medis apa saja yang digunakan, aset/alat, personel:
staff, alat atau bahan. Dalam studi ini kita harus bisa memasukan semua sumber daya yang
terkait, harus banyak mempertimbangkan banyaknya biaya yang terkait tidak hanya dari
billing saja.
- Menghitung unit dari masing2 sumber daya yang nantinya digunakan, misalnya obat
diukurnya dalam dosis, prosedur, rawat inap pelayanannya sebagai jumlah hari.
- Menetapkan nilai mata uang dari sumber daya yang tadi. Berapa rupiah? Kadangkala ada
parameter atau sumberdaya yang tidak bisa didtetapkan dalam nilai mata uang misalnya
opportunity cost, brp sih biaya krn dia meninggalkan pekerjaannya, perlu ada upaya untuk
mengkonversi ke nilai mata uang.
- Penyesuaian terhadap perbedaan waktu, pada saat melakukan penelitian, misalnya
meggunakan data retrospektif ditahun2 sebelumnya akan ada konversi rupiah ke dollar,
maka pada nilai konversinya pada tahun ini atau tahun sebelumnya saat terjadi? Perlu
penyesuaian
- Nilai mata uang tidak sama setiap waktu maka untuk program atau intervensi yg akan
dilakukan dlm beberapa tahun maka perlu penyesuaian.
- Harus mempertimbangan ketidakpastian, ketidakpastian terjadi karena datanya tidak
lengkap, adanya peestimasian.
-
- Misalnya pada studi untuk menilai obat diabetes, jika hanya pakai intermediate outcome
hanya dari nilai HBA1Cnya saja kan? Waktunya tdk terlalu panjang, tapi jika dinilai dr kualitas
hidup akan perlu time horizon yg panjang beberapa tahun kedepan
- Masyarakat akan mengharapkan manfaat diterima saat ini.
- Disscounting rate ini tidak sama dengan inflasi, terkait dengan referensi waktu yg terkait
dengan uang.
- Discounting diindonesia digunakan 3% untuk biaya maupun outcomenya

-
- Maksudnya 3% itu gimana?? Misalnya akan menghitung item2 atau komponen biayanya apa
saja, jumlahkan dari total cost, lalu kalikan dengan 3% sebagai disscounting, nilainya akan
dilakukan konversi untuk disesuaikan untuk masa yg akan datang, seperti diskon belanja
saja.
- Bagaimana cara mendapatkan biaya langsung non medis, biaya konsumsi, trasnsport, akan
diambil dari wawancara pasien, akan kita gali, apakah ada biaya yg hilang karena memilih
untuk berobat dan meninggalkan pekerjaan? Apakah ada biaya transport? Tapi untuk orang
yg tidak bekerja gimana ngitungnya? Konversi dr waktu yg hilang dikalikan dengan UMP
(upah minimum provinsi) sesuai dengan tahun kita ambil data, dikali dengan jumlah jam dia
habiskan dirumah sakit (konversi dari waktu yang hilang saja).
- RIEB/ICER? RIEB adalah biaya intervensi-biaya komparator (dalam rupiah) dibagi dengan
efek obat intervensi-efek komparator. Dilihat dari rumus satuannya rupiah/ efek. Efeknya
dalam bentuk persen, misalnya efektivitasnya dlm bentuk persen. Misalnya 2 juta per persen
efektivitasnya. Yg dibandingkan dengan GDP itu rupiahnya. Harus bener2 untuk persentase
 outcome, satuannya untuk satu outcome, 2 juta per persen efektivitasnya atau 2 juta per
QoLi, harus menghitung untuk satu QoLi, misalnya Qoli untuk obat A adalah 5,5 sedangkan
untuk obat B 5,0, maka hitung selisihnya 0,5 Qoli, maka hasilnya 2 juta per 0,5 Qoli, harus
hitung 1 Qolinya brp rupiah? 2 juta per 0,5 Qoli maka RIEBnya 4 juta per Qoli, ICER itu sudah
dalam bentuk rupiah per outcomenya. Nilai RIEB untuk mengambill kesimpulan Cost
Effective atau tidak, GDP ini adalah threshold/ batasan yang menunjukan tingkat
affordability negara untuk membiayai terapi tadi. Kalau yang sekarang dipakai masih pakai
3x GDP selama indonesia belum punya threshold.
- Obat kanker targeted terapi, studi itu dilakukan dibeberapa rumah sakit, kemudian
didapatkan nilai costnya, outcomenya, maka mereka akan menghitung ICERnya dengan
rumus ini, 3 x GDP ini. Makanya diatas 3x GDP ini untuk obat kankernya.

Pertemuan Ketiga

Outcome

-
- Pada saat menentukan outcome dr studi, pengukuran/pengambilan outcome harus
dilakukan dengan metodologi yg tepat sehngga benar2 bisa mengukur outcome dengan
valid sehingga bisa membandingkan outcome intervensi yang dibandingkan.
-

- Tipe2 outcome yg diambil ada 3:

- Clinical jenisnya ada clinical events seperti kejadian stroke infark miokad, pengukuran
kondisi fisiologis dan metabolisme tubuh seperti tekanan darah, nilai HBA1C, Mortality atau
kematian, bisa dihitung kejadian kematian tsb yg disebabkan oleh satu penyakit tertentu
- Humanistic berupa gejala (bisa dilakukan rotterdam syndrom checklist), Health reality
quality of life, status fungsional (skala index untuk menilai status fungsional pasien),
kepuasan pasien. (ada berbagai instrumen yg digunakan untuk menilai variabel outcome
yang nantinya akan dihitung sbg variabel dlm studi farmakoekonomi
- Economic direct medical cost (data billing) dan indirect medical cost (melakukan
wawancara kepada pasien untuk menghitung biaya yg hilang akibat pasien tsb sakit),
dikumpulkan datanya dari tempat2 penelitian dengan metodologi yang tepat.
-

- Tingkat kepercayaan reference yang diacu dalam penelitian. Ada level keterpercayaan dari
referensi. Yang paling rendah levelnya adalah hasil yg diperoleh dari expert opinion atau
hanya sekedar testimoni. Setelahnya dari studi case control/case series, jumlah sampel yg
 sedikit maka levelnya jg msh rendah, diatas lg ada cohort lalu randomized Control Trial, lalu
article2 yg sudah melalui critical appraised, lalu sudah dalam bentuk sintesis dan yang paling
atas adalah sistematic review. Evidence yg paling tinggi adalah sistematic review atau
metaanalisis. Pada saat menentukan outcome penelitian harus dikaitkan dengan intervensi
yg akan dilalukan apa, misalnya obat hipertensi maka clinical outcomenya ada penurunan
tekanan darah. Untuk bisa bilang obat baru sebagai intervensi lebih efektif dibanding obat
lama, efektivitasnya harus bisa dibuktikan berdasarkan hasil studi sebelumnya dan desain
studi sistematic review. Klo tidak ada systematic review bisa juga membuktikan efikasi
obat akan dilakukan melalui studi RCT. Semakin tinggi level evidencenya, semakin baik
data2 untuk digunakan. Clinical outcome bisa dihasilkan dari systematic review dan meta
analisis. Systematic review itu baru menelusur literatur secara sistematic kemudian
dilakukan appriasel ditentukan apakah memang sesuai atau tidak/evidencenya cukup kuat
atau tidak. Kalau meta analisis dilanjutkan dengan analisis statistic untuk menentukan
parameter2 untuk pengambilan kesimpulan.
- Clinical outcome banyak dilakukan dengan menggunakan variable intermediate outcome
(misalnya clinical outcomenya penurunan tekanan darah, final outcomenya berupa
peningkatan kualitas hidup), final outcome efek clinis akhir juga bisa diambil datanya
misalnya dengan metode survival, menilai terkait dengan jumlah kematian atau jumlah
kecacatan yg timbul akibat penyakit, diikuti dalam periode waktu yg lama, ada periode
waktu follow up untuk mengikuti perjalanan penyakit dari pasien.

-
- Humanistic Outcome akan menjelaskan kualitas hidup dari efektivitas suatu obat atau suatu
interverensi atau program, bisa berupa
- LY, DALY
-
- Pengukuran outcome kesehatan bisa intermediate dan final outcome.
-

-
-
- Umumnya pada studi farmakoekonomi adalah full economic evaluation, biaya dan
outcomenya.
- Cost of illnes besaran biaya yang dikeluarkan untuk pasien penyakit tsb. Tidak
membandingkan, hanya maelihat biayanya saja.
- CMA  outcomenya dianggap sama, hanya mengukur biaya saja, dari kedua terapi mana
yang paling murah.
- CBA outcomenya dikonversi ke moneter
- CEA outcomenya parameter klinis, natural unit dari efek atau efikasi obat atau alternatif
yg dilakukan di studinya.
- CUA  outcomenya adalah humanitis ada QALY (satuan lamanya hidup dengan kualitas
hiudp yg semurna) dan DALY (satuan waktu kehilangan kondisi sehat)
- Outcome yang paling banyak direkomendasikan untuk study CUA itu adalah QALY (Quality
Adjusted Life Year)

-
- Sebagai jumlah tahun yang berkualitas yang disesuaikan
- Bagaimana caranya untuk menghitung QALY
-
- Kuantitas: dilihat dari jumlah waktu/tahun hidup yang diperoleh pasien atau masyarakat
akibat adanya interverensi tsb
- Kualitas: dikaitkan dengan kondisi2 penurunan nyeri, penurunan efek samping obat atau
kemampuan untuk bisa melakukan perawatan sendiri
- QALY akan memotret intervensi kualitas dan kuantitas.
-

- Jumlah tahun hidup X Utility (aspek kuantitas X Aspek Kualitas)

- Utility scorenya 0-1, 1 itu nilai yang paling sempurna, seseorang dlm kondisi yg sangat sehat
dan berkualitas. 0 untuk keadaan kesehatan yang paling buruk atau kematian.
- Ada teknik perhitungan menilai bahwa 0 adalah bukan hanya kematian, ada kondisi yg lbh
buruk dari kematian.
- Dengan nilai QALY pasien 1 lebih baik dari pasien 2
-
- Berapa nilai QALY dari satu interverensi.
- Sumbu x adalah tahun, sumbu Y adalah qualitas hidup yang terkait dengan kesehatan pasien

-
-
- Yang merupakan outcome humanistic, gimana tehnik apa saja untuk menilai utility pada
responden, ada teknik pengukuran tunggal menggunakan, Visual analog scale, tanda
gamble dan time trade off, itu cara untuk mendapatkan nilai utility
- Pengukuran berbagai faktor yang dinilai seperti: EyroQol, HUI
- Single measurement:

-
- Pada pengukuran VAS ini, utilitu diperoleh dengan cara meminta dari responden atau pasien
untuk menilai kondisi kesehatan pasiennya ada diskala berapa, mulai skala 0-100.
-
- Ada versi yg lain, kematian skalanya tidak 0, ada yang sakit tp sakitnya sakit bgt maka
digambarkan bisa lebih dari kematian, maka skor yg diberi responden – 20/ (100-20)

-
- Salah satu VAS yng digunakan saat pakai kuosioner, bisa langsung menanyakan seberapa
baik atau buruk kesehatan anda hari ini, 0 untuk kesehatan terburuk, 100 adalah kesehatan
terbaik. Keuntungan dengan metode ini kita harus memberikan langsung tanpa perlu
didampingi karen ada instruksinya. Ini adalah VAS yg sudah ditranslate ke bhs. Indonesia
-
- Pasien akan diberikan dua pilihan misalnya ada alternative A dan B, nanti alternatif pertama
merupakan suatu terapi dengan 2 luaran yang mungkin, dia akan kembali pada kesehatan
yang normal, atau kondisi kematian. Alternative B ini kondisi yang sekarang (misalnya ini
dikasih pd saat pasien menderita penyakit kronis). Misalnya: Akan dilakukan transplantasi
ginjal dimana probabilitas untuk meninggalnya 20% sedangkan untuk normalnya 80%.
- Dapat dihitung nilai Utilitynya, misalnya p nya 80% maka 0,8

-
- Subjek dihadapkan pada 2 alternativ, yg pertama keadaan penyakit dengan lama harapan
hiudp tertentu untuk kemudia menimbulkan suatu kematian. Misalnya pilihan pertama
status kesehatannya lebih tinggi tapi waktu sampai kematian lebih pendek, atau pilihan
satunya lg hidup lebih panjang tp kondisi kesehatan atau utilitynya lebih rendah.
-

-
- Paling banyak digunakan adalah ini, 5D menyatakan 5 Dimensi, L ini level
- 5 dimensi: mobilitas, erawatan diri, aktivitas sehati2, nyaman atau sakit, depresi.
- Mobility  pada saat wawancara pasien misalnya pasien tidak ada masalah, kasih scorenya
1.
- Self Care apakah mampu mandi sendiri, mencuci sendiri, kasih score 1 jika tdk ada
masalah
- Usual activity pekerjaan rumah, rekreasi, kadang2 bermasalah bisa kasih score 2
- Pain/discomport merasakans edikitnyeri kasih score 2
- Depression sering cemas, kasih score 3
- Maka scorenya 11223
-
- N3 maksudnya jika ada nilai dengan level 3 maka akan ditambakan dengan nilai pd tabel

-
- Dikurangi terus, 1 kurangi ….dst…
- Walaupun level 3 muncul berapa kalipun, konstantanya kehitung satu saja, tidak perlu
dikalikan.
-
- Contoh kuosinier

-
- ICERNYA: 1.000.000/10% = 100.000/ % cure rate. Harus mencantumkan satuannya, cure
rate atau efektivitas, QALY atau DALY, Life years, dll. Hanya dari masing2 alternatif. Tidak
membandingkan seperti ACER
- ACER (average cost effectiveness rasio) membandingkan biaya dengan efektivitas,
misalnya ACER untuk obat A maka 1000.000/ 10%, maka untuk 1% cure rate biayanya
adalah 100.000, sedangkan ACER untuk obat B 2.000.000/20% maka 100.000/% cure rate.
- Cost effective jika ICER kurang dari threshold (di Indonesia 3x GDP),
-
- Pada saat menentukan cost effective atau tidak, ingat membandingkannya dengan
threshold.
-

- Hitung berapa nilai ICER nilai masing2, comparatornya adalah obat A

- Obat B1= 10.500-10.000/0,83-0.75 = / QALY
- Obat B2= 9.800-10.500 / 0,80-0.75 = / QALY
- Obat B3=10.800- 10.000/0.78-0.75= / QALY
- Kalau minus artinya ada di kuadran II, Biaya obat B2 lebih murah dan QALYnya lebih bagus/
lebih tinggi maka perlu dianalisis atau tidak? Tidak perlu, sudah bisa langsung, karena tidak
ada di quadran I atau III
-

-
- Ada 3 nilai WTPnya, bagaimana analisis keputusannya?

-
- Tanda minus berarti ada dikuadran 2 tidak perlu dianalisis, efektivitasnya tinggi dan biayanya
rendah berapapun WTPnya
METODE STUDI FARMAKOEKONOMI


 Pada study2 randomized controll trial/ studi menentukan efikasi obat, pada setiap fase uji
klinik tsb bisa melakukan metode studi farmakoekonomi, tetapi yang lebih banyak
dilakukan sudah sampai/ lazim dilakukan di ditahap uji klinik fase 3, karena fase 1 dan 2 itu
baru memastikan safety dan efikasi dari obat tersebut. Sambil uji klinik dilakukan, diambil
juga data2 yg dikomponen biaya yang nantinya bisa dihitung, data bersifat prospektif.
 Studi farmakoekonmi dengan cara observasional ini yang paling banyak dilakukan, data
retrospektif seperti data penggunaan obat (story pasiannya), diambil juga data billing dari
faskesnya. Bisa juga dilakukan kombinasi secara prospektif untuk mengumpulkan data biaya
lain seperti langsung non medis seperti transport, makan dll, biaya tidak langsung seperti
opportunity cost dengan mewawancara pasien.
 Studi farmakoekonomi dengan model-based, biasanya studi metode ini dilakukan untuk
meningkatkan/menambahkan waktu pengamatan secara simulasi pada pasien yang biasanya
tidak tercapture dr uji klinik atau metode observasional.


 Yang bersamaan dengan uji klinik, ditentukan kriteria inklusi dan eksklusi dan randomisasi pd
pemilihan pasien otomatis validitas internalnya kuat, biayanya rendah karena ibaratnya
 numpang pada uji klinik yang sudah dilakukan tinggal mengcollect data outcome dan biaya
yg dikeluarkan selama uji klinik. Bukti ilmiah ekonomi tersedia sebelum keputusan
reimbursement. Kerugiannya adalah karena ketatnya kriteria inklusi dan eksklusi yg ketat
hanya terpilih pasien tertentu, otomatis hasil atau efikasi yg diperoleh hanya berlaku untuk
kelompok tersebut saja, sulit digeneralisasi. Data biaya dipengaruhi protokol uji klinis.
Rentang waktu terbatas karena biaya untuk uji klinik besar maka waktu pengamatan tidak
terlalu lama, dibatasi. Monitoring data studi tidak ketat sperti data klinis, karena sudah
melalukan skrining subject yg diikutsertakan tentunya mereka akan melakukan follow up
berupa monitoring esuai dengan protokol. Data perhitungan statistik berdasarkan efikasi
klinik. Yang akan dipastikan di sini adalah efikasi obat atau khsiat obat pd sampel tertentu,
tidak ada faktor lingkungan lain, karena dibuat terkontrol pada kondisi lab atau kondisi
tubuhnya. Efikasi, bukan efektivitas obat.
 Studi dengan observasional. Validitas eskternal kuat karena semakin mneggambarkan
kondisi real pasien yg melakukan perawatan/pelayanan kesehatan, data biayanya nyata
berdasarkan real yg ada disetting pelayanan kesehatan tsb tidak tergantung protokol studi.
Akan mudah dilakukan monitoring dgn cacatan database ini dihubungkan dengan ID pasien,
salah satu “syarat melakukan studi ekonomi ini dibutuhkan sistem informasi rumah sakit yg
terinformasi, antara rekam medik dan data billing ada linknya, bisa diidentifikasi dengan
data rekam medik atau ID pasien. Metode observasion ini kita akan dapat populasi yg lbh
besar dibanding uji klinik. Kerugiannya data tidak bisa diprediksi, kerumitan administrasi,
kurang dalam onitoring data, karena menggunakan data retrospektif sehingga seringkali ada
data yg kurang atau tidak lengkap dicatat, tergantung kedisiplinan petugas kesehatan
mencatat direkam medik tersebut. Bisa juga terjadi bias seleksi jika tidak dilakukan
randomisasi, karna hanya mengambil data retro dan disesuaikan inluki ekslusi, sangat besar
potensinya karena tidak melalukan randomisasi pasien. Rentang waktu terbatas, bukti ilmiah
ekonomi hanya bisa tersedia setelag keputusan reimbursement.
 Metode modelling, bisa dilakukan gabungan karena bisanya setelah dilakukan metode
observasional pd periode waktu tertentu, tp untuk penyakit2 kronis bisa dilanjutkan dengan
modelling, diprediksi dengan model kemudia didapatkan nilai ICER dsb. Keuntungannya
bukti ilmiah bisa tersdia sebelum diputuskan opsi kebijakan kesehatan, dapat disimulasikan
kebijakan kesehatannya seperti apa, generalisasi menyesuaikan praktek medis dan populasi
disetting lokal, kalau uji klinis kan mensetting dgn kondisi ideal, tp kalau modelling ini sesuai
praktek klinis, akan ada panel untuk mengkonfirmasi model yg kita kembangkan dan
populasinya juga disesuaikan dengan setting kita akan pilih. Kerugiannya karena model ini
berdasarkan simulasi dan dikembangkan berdasaran asumsi2, maka validitasnya sangat
bergantung dengan ketepatan asumsi, dalam model ini akan menggunakan parameter input
yg kita peroleh dr literatur sehingga ketidak pastian parameter input akan mengurangi
ketegasan kesimpulan.

 Karena uji klinik kan tadi melewati fase 1,2,3 untuk selanjutnya klo dpt izin edar ke bpom dll
an dipasarkan. Untuk studi farmakoekonomi tujuannya untuk reimbursement, apakah
memang obat2 ini nantinya bisa masuk ke fornas, dicover bpjs dsb, berkaitan dengan rposes
pengambilan keputusan apakah obat tsb bisa dibiayai pemerintah
 Lingkungan selama studi karena dilakukan variabel klinis, uji klinis ini menggunakan protokol
yg menyebabkan ada biaya sesuai protokol. Studi farmakoenomoni sesuai real, yg ada,
dikondisi sehari2 sesuai setting pelayaan kesehatan yg ada, biaya pun sesuai kebutuhan, bisa
lebih real untuk biayanya.
 Uji klinsi terbatas biayanya, pada farmakoekonomi, jika dilakukan dengan metode
observasional lanjut modeling maka akan mengakomodasi biaya dan outcome seiring
dengan perjalanan penyakit, peneliti harus bisa memahami riwayat penyakit tsb untuk bisa
memprediksi biaay dan outcomenya.
 Pada uji klinik umumnya dihindari adanya kormobiditas, populasi khsuus dp geriatri pediatri,
tetapi pd studi ekonomi justur adanya komorbid dan populasi khusus dapat dimasukan
dalam ppulasi studi, tinggal dilakukan analisis cofounding dan analisis interaksi terjadi
akibata danya cofouding tsb
 Pada uji klinis drop out tidak dianalisis, pada studi farmakoekonomi tidak dipaksa mendapat
terapi namun diikuti hingga akhir, bisa tetap dimasukan anmuna kan dialkukan analisis
tersendiir
 Outcome uji klinis itu efikasi, untuk studi farmakoekonomi itu efektivitas
 Pembanding diuji klinik plasebo atau standar. Kalau studi farmakoekonomi adanya kelompok
komparator, yg dibandingkan adalah terapi standar yg selama ini dipakai akan digantikan
dengan obat baru misalnya.
 Untuk kesimpulan diuji klinis validitas internal tinggi, eksternal rendah, pada studi
farmakoekonomi sebaliknya.

 Efikasi sering kita sebut khasiat obat, yang kondisi ujinya ideal dan terkontrol
 Efektivitas: jika produk sudah dipasarkan dan digunakan masyarakat, variasi pasien
dilapangan akan lebih kuat, ada komorbid dll. Disebut efektivitas. Makanya kenapa studi
farmakoekonomi yg dijadikan outcome ini efektivitas.
 Uji klinis fase 1 dan 2 tidak tepat digunakan berbarengan studi farmakoekonomi, karena
datanya tidak cukup, makanya untuk uji klinis fase 3 perlu diperhatikan agar valdiitas
eksternal dan generalizednya baik: pengunaan sumber daya harus sesuai dengan kenyatan
sebisa mungkin pengaruh protokol diminimalisir, kalaupun dilakukan variabel kontrol
disesuaikan dengan praktek klinis. Representasi populasi dan jenis tempat studi mencakup
berbagai tingkat pelayanan kesehatan tingkat 2 dan tingkat 3. Kriteria inklusi dan eksklusi
tidak terlalu ketat dan keterlibatan pasien dalam peneltiian ini akan sangat mempengaruhi
kepatuhan pasien, untuk meningkatkan validitas eksternal salah satunya meminimalisiri
kepatuhan pasien.


 Contohnya pengeluaran antara (intermediate outcome) itu penurunan tekanan darah,
penurunan HBA1C, penurunan kadar kolesterol. Yg lebih direkomendasikan adalah clinical
endpoint misalnya jumlah kematian atau tingkat kesembuhan atau pasien kanker misalnya
survival rate tp jika itu akan dilakukan uji klinis tentunya akan sulit krn butuh waktu yg
panjang (ini kekurangan studi farmakoekonmi yg bersamaan uji klinis)
 Dari studi2 uji klinik kan biasanya dpt efikasi, klo data efikasi dipakai untuk perhitungan
besar sample, powernya akan lemah secara statistik karena uji klinik itu memberikan efikasi
untuk didaftarkan.
 Dari awal sudah harus dilakukan literature review untuk memastikan outcome yg akan
diambil dan memastikan biaya apa saja yg akan dikumpulkan dan ini bisa dilakukan dengan
literature review atau expert opinian para ahli dibidangnya.
 Akan dilakukan pengumpulan data, kalau uji klinik akan melibatkan pasien sesuai indikasi
obat, maka akan bisa mengumpulkan biaya langsung medis, non medis, langsung dan tidak
langsung
 Biasanya akan mengumpulkan preference-based outcome, biasanya outcome yg kita peroleh
berdasarkan wawancara kepada pasien seperti kualitas hidup, rasa nyeri. Dapat
memperoleh daya QALY, karena berbarengan dengan uji klinik maka bisa wawancara
langsung, bisa pakai kuosioner generic atau spesific tertentu. Bisa langusng ke cost utility
analysis


 Sumber data yang akan diambil dari database cross sectional atau cohort data retrospektif,
mengambil data rekam medis, dilihat mana pasien yg masuk ke kriteria inklusi dan difollow
up, dimungkinkan juga penambahan data prospektif, kita menilai kualitas hidup dengan
kuosioner, bisa juga dengan survey.
 Pada studi observasional dari studi kohort data yg diperoleh disebut data real life, yg ada
dilapangan sesuai dengan setting yg kita tentukan, berdasarkan uji klinis pragmatis dan data
registry. Klo diindonesia itu jika data registrynya sudah baik sudah bisa jadi studi
farmakoenomi, tp diindonesia belum baik.
 Kelemahannya adalah rendahnya validitas eksternal karena pada studi observasional tidak
membatasi cofounding, komorbid, maka akan olah data tersebut terkait ketidak patuhan
pasien, data yg hilang, jd tantangan juga
 Jika dilakuakn secara prospekif akan membutuhkan waktu lama dan biaya besar

 Dengan modelling ini jadi data hasil uji klinis atau observasional ini diinteraksikan dengan
data input lain yang valid dan reliabel dan diekstrapolasikan menggunakan logika dan
persamaan matematika.
 Diharapkan dapat menghitung ICERnya
 Keunggulannya: mampu merefleksikan bukti ilmiah yang sesuai, diambil dari data input yg
valid dan reliabel.
 Mampu membandingkan alternatif yg relevan. Bisa secara langsung dibandingkan
 Mampu menghubungkan luaran antara dengan luaran akhir klinis
 Membantu mengeneralisis hasil uji klinis 1 ke setting yang lain. Nantinya bisa dipakai untuk
pengambilan keputusan.


 Yang banyak digunakan adalah decision tree dan markov model
 Decision tree, dapat digambarkan misalnya pada pasien kanker nantinya akan mendapatkan
terapi A terapi B akan terlihat konsekuensi sembuh, kematian dll
 Markov model, bisa mengatasi keterbatasan decision tree, klo decision tree agak sulit
dilakukan pd penyakit degeneratif sehingga bisa diatasi dengan markov model, karena
menggambarkan perjalanan penyakit tsb dengan menggunakan alternatif terapi, bisa
digambarkan sebagai stau kondisi kesehatan atau health state.
 Micro-simulation model
 Dynamic transition model, banyak digunakan untuk penyakit infeksi
 Dicrete event simulation menggambarkan permasalah kesehatan yg sangat bervariasi, lebih
kompleks modelnya.


 Pada saat akan membuat decision tree tentunya nanti kita akan menggambarkan mulai dari
pertanyaan penelitiannya. Lambang yg kotak menggambarkan pertanyaan utama suatu
analisis keputusan, bagaimana kebijakan screening kanker payudara? chance node ini
sebagai simpul kemungkinan, menggambarkan konsekuensi yg dpt terjadi akibat keutusan
yg diambil sebelumnya. Pada simpul segitiga outcome.


 Masing2 konsekuensi punya probabilitas, pada kemoterapi memburuk probabilitasnya 0,3,
kemudian untuk radioterapi probabilitas kondisi tetapnya 0,45.
 Ada biaya untuk setiap konsekuensi. QALYs didapat dari nilai utility dikali dengan life
yearsnya. Maka bisa hitung expected valuenya.



 Besaran biaya yg dibutuhkan untuk mendapatkan 1 tambahan QALY pada psien kanker ryg
dpt radio terapi adalah 3158 dibandingkan pasien yg mendapat kemoterapi.
 Kelemahan decisionnya adalah sulit memasukan variable waktu ke model misalnya untuk
penyakit degeneratif atau kronis tidak cocok pake decision tree
 Sulit untuk luaran terapi yg bervariasi dan penyakit yg belum sepenuhnya dipahami.


 Markov model ini mengenal istilah health state yg bentuk lingkaran, dan arah panah dari
kondisi satu heath state ke health state lainnya, menggambarkan arah perpindahan.
 Ada istilahnya siklus atau cycle yg menggambarkan seberapa cepat perpindahan itu terjadi,
dan juga akan memiliki nilai propabilitas transisi, tapi dsini terjadi transisi dari satu state ke
health state yg lain disebut juga health state transisi.
 Pada saat akan membangun model markov ini kita harus tentukan health state apa saja yg
akan ada untuk penyakit tersebut, maka perlu pengetahuan perjalan penyakit yg akan
diteliti, harus bisa menggambarkan arah perpindahannya.
 Dari masing2 health state ini ada data biaya dan data utilitas


 Salah satu kelemahan decision tree kan ga bisa masukin komponen waktu maka diatasi oleh
markov model ini, bisa menggambarkan gejala yang berulang.
 Diuji klinis waktunya terbatas, dengan markov model ini dgn ekstrapolasi akan dpt efek
jangka panjang.
 Terdapat 2 cara simulasi cohort dan monte carlo
 Keuntungannya bisa menggambarkan munculnya gejala yang berulang atau cycle. Kalau uji
klinis dan observasional terbatas, tp dengan markov model dengan metode ekstrapolasi
dapat efek jangka panjang


 Dalam model markov terdiri dari 3 health state.
 Nilai Probabilitas transisi didapat dari studi observasional, atau data literatur systematic
review atau meta analisis.

 Cost dan outcome harus dilakukan diskon, setiap negara punya discount rate yang beda2.
 Present value bisa dihitung dengan rumus


 Kelemahan markov model ini probabilitas transisi berubah seiring berjalannya waktu. Tidak
memiliki kemampuan menyimpan memori karena markov model ini tdk mampu mengenali
indivu dipopulasi.



 Tidak ada nilai mutlak, hanya bisa disebut probabilitas.
 KPTK (komite penilaian teknlogi kesehatan) dibawah kemenkes


 Dimulai dengan penentuan ermasalahan, menggunakan PICO, muali populasi, intervensi,
comparator dan outcomenya apa.



 Analisis sensitivitas satu arah, tuuan utamanya untuk mengetahui parameter mana yg paling
berpengaruh pd outcome umumnya nilai ICER, biasanya dengan mengganti nilai parameter
input satu2 dan dilihat bagaimana keluaran yang diukur. Hasil atau nilai perhitungan
disajikan dalam bentuk diagram tornado

 Misalnya parameternya ada kualitas hidup, dll nilai ICERnya gimana? Jika tidak berubah
siginifikan berarti sudah lebih pasti.


 Jika dilihat dr disgram ini mana yang paling berpengaruh thp keluatan studinya? Quality of
life for healthy patient.

 Jika diatas 270 maka tidak bia lg diimplementasikan.


 Semua ini dilakukan dengan program,
 
 Time horizon ini harus cukup mengcapture data biaya dan outcome yg relevan.

Pertemuan Terakhir

 Membandingkan antara biaya atau cost dengan pengeluaran, biaya tergantung perpspektif
yang digunakan. Tergantung ourome apa yg akan dinilai, intermediate atau final outcome


 Yang dihasilkan dr studi2 farmakoekonomi ini adalah parameter seperti ACER, average cost
effectiveness ratio/rasio efektivitas biaya atau Hasil ICER/RIEB rasio inferenmental efektivitas
biaya. Hasil ICER ini akan dibandingkan dengan threshold (di indonesia 3x GDP), bisa juga
dbandingkan dengan WTP atau ceiling ratio yg ditentukan setiap institusi atau faskes.
 Kurva Cost effecetiveness, ada sumbu y menggambarkan biaya, sumbu X menggambarkan
efektivitas, kuadran 1,2,3,4. Hasil ini diperoleh melalui suatu studi yg secara metodologi bisa
dipertanggungjawabkan, sehingga parameter2 tsb bisa dihasilkan kemudian dibawa untuk
pengambil keputusan, baik pemerintahan atau instansi tsb.

 Akan menjelaskan apakah tujuan penelitian ini tercapai, atau apakah intervensinya cost
effective, atau paling tidak punya value for money jika belum terbukti
 Nilai ICER akan dibaningkan dengan thresold
  Analisis sensitivitas perlu dilakukan untuk menjelaskan adanya ketidakpastian, bisa muncul
dr berbagai tahapan proses studi farmakoekonomi, misalnya menggunakan modelling akan
muncul ketidakpastian variabel input, outcome atau biaya.
 Hasil studi harus diinterpretasikan hati2. Pada umumnya studi farmakorkonomi
menggunakan metode observasional yg populasinya lebih besar yang validitas eksternalnya
perlu dipertimbangan bisa lebih baik dibanding uji klinis.
 Salah satu parameter yg dihasilkan oleh studi farmakoekonomi:


 Akan membandingkan antara intervrensi dan komparator, akan mewakili rata2 biaya untuk
efektivitas masing2.
 Keunggulannya adalah acer dapat menggambarkan nilai ekonomi dan klinis (satuannya cost
per efektivitas). Akan mampu menyampaikan pesan sederhana, atau misalnya untuk
kelompok intervensi biaya efektivitasnya berapa sih? lebih mudah dipahami.
 ACER


lebih stabil karena Kalau ICER dari delta maka ACER lebih stabil. Tidak memerlukan ambang
batas/threshold, kita hanya menyatakan rasio efektivitas saja tanpa membandingkan dengan
treshold.


 Pada saat melakukan perhitungan, harus menghitung untuk 1unit efektivitas. Menghitung
menggunakan rumus ini akan didapat hasil cost/0,5 QALY misalnya, dan hitung per 1
QALYnya berapa.
 Efektivitas ini mencakup luaran klinis, kesembuhan, kesakitan, kematian atau kualitas hidup
atau disabilitynya.
 Walaupun studi yg dilakukan adalah CUA maka tetap kita akna menyebutnya ICER.


 Untuk bisa mengambil satu kesimpulan atau keputusan, bisa saja intervrensinya beberapa
obat. Dengan mengetahui treshold, wtp atau ceiling ratio kita bisa tahu ada dikuadran mana,
jadi apakah memang bisa diusulkan obat baru tsb diterima untuk dimasukan di formularium
nasional misalnya atau masuk ke formularium rumah sakit.
 Treshold indonesia 3x GDP, WTP = harga maksimal akan membeli teknologi kesehatan yg
ditawarkan atau semacam kemampuan membayar untuk bisa menggunakan teknologi
kesehatan.
 Ada dua pihak pengambil keputusa yaitu pemerintah dan perusahaan asuransi. Perusahaan
asuransi ini bisa diidentikan dengan BPJS sebagai payer, jadi annti studi farmakoekonmi ini
bisa dipresentasikan depan pemerintah atau payer
 Treshold ditentukan oleh GDP, GNI, WTP
 Parameter lain adalah kurva cost effectiveness



 Nilai ICER ini anntinya bisa input ke MS excel dengan fungsi makro bisa pelacakan.
 Pada gambar, titik berada disitu maka hasil ICER yg dihitung tadi semuanya kalau
disimulasikan akan tetap berada di bawah WTP, maka dengan yakin bisa dibilang ini sudah
bisa untuk dibiayai oleh pemerintah atau perusahaan-perusahaan. Kalau dibawah WTP amak
semua cost effective, garis WTP itu.


 Ada satu contoh studi cost effectiveness yg membandingkan apixaban atau novel oral
anticoagulan dengan heparin. Digambar WTPnya 20000 untk probabilitas 94% untuk cost
therapy, terapi dengan apixaban nantinya kalau diberikan bersama dengan yang lain
probabilitasnya 94% .


 Tahapan saat kita akan melakukan study ekonomi

 Akan dimulai dengan rposes identifikasi, menyusun atau merumuska masalah dalam bentuk
PICO (population intervension comparator outcome study desain)
 Pengukuran-Penilaian dan mambandingkan dandihasilkan dalam bentuk ACER, ICER, KURVA,
kita akan bisa ambil kesimpulan, apakah intervensinya cost effective atau tidak,
dibandingkan dengan threshold/qtp atau ceiling ratio
 Kenapa seringkali saat kita melakukan perumusan amsalah menjadi satu tahapan yg penting
krn jangan sampai studi yg kita lakukan itu tdk perlu dilakukan atau secara metodologi tdk
memenuhi syarat untuk dilakukan
 Identifikasi rumusan masalah ini iasanya dilakukan melalui tahapan yg sifatnya sistematis
atau literature review, sistematic reviea atau jika menggunakan statisic melaihat
perbedaannya disebut metaanalisis

 Ada hirarki untuk menyebutkan bahwa evidence basednya makin keatas semakin baik.
 Contoh ertanyaan penelitian yg disusun secara PICO, dirumuskan dulu
 Apakah sattin yg disgunakna pd ibu hamil akan menyebabkan terjaidnya kelainan pada
infan? Salah satu pertanya penelitian dr sini kita rumuskan
 Pupulasinya wanita hamin, intervensinya statin, comparatornya no statin outcomenya ada
terjadi abnormalitas pada infan


 Suatu tahapan yg dilaukan untuk menyucun bukti empiris yang nantinya sesuai denga
kkriteria yg sudah kita lakukan sbeelumnya untuk menyusun pertanyaan penelitian yang
spesifik, karena kita menyusun dengan PICO studi, spesific untuk populasi, intervensi dll tsb
 Kalau naratif review lebih general
 Sistematic review ini suatu metode yg sistematis yang dlakukan untuk meminimalisisr
terjadinya bias sehingga akan menghasilkan satu kesimpulan yang valid dan bisa di follow up
dengan baik untuk mengambil keputusan



 Level yang paling rendah level 7 dalam bentuk opini, testimoni, ide2. Semakin ke atas
semakin tinggi kekuatan evidence basednya


Power penelitian sistematic review lebih kuat dan kita bsisa dengan yakin kita sudah
meminimalisir adanya bias, bias karena publikasi, bias bahasa (misalnya hanya mengambil
jurnal2 bahasa inggris), bias seleksi pada saat penentuan sample

 Narrative review pertanyaannya biasanya sifatnya luas, secara umum, tp klo sistematic
review akan fokus ke pertanyaan yg sifatnya klinis, misalnya statin akan memepnaruhi
abnormalitas infan?
 Narative review tidak spesific sangat berpotensi terjadinya biasa, klo systematic vreview
seacra komprehensi akan mengambil dr berbagai sumber dan mengunakan strategi
penelusuran yang jelas (reproducible) akan mudah diulang oleh oranglain
 Narrative review tdk sepesific potensi bias, klo sistematic review akan menentukan inklusi
dan eksklusi
 Secara penilaian, narrative review sangat bervariasi tetapi untuk sistematic review memiliki
standar critical appraisal yg digunakan, misalnya pd studi ekonomi pake CASP,
pertanyaannya sudah ditentukan.
 Syntesis pd study narrtive review pd umuumnya qualitative, untuk systemaric review
kuantitaif, klo meta analisis sampe pakai statistis.
 Sumber, strategi penelusuran akan mengacu pada seacrh engine, guide line yg bia digunakan


 prospero ini sutau lembaga yang nantinya, jika kita pakai sistematic review yg ingin
dipublikasikan harus mendaftarkan ke prospero ini sehingga akan mudah dipublikasi

 Penelusuran yg dilakuakn secara systematic untuk studi yg dilakukan bisa bersumber dari
electronic, printout atau grey literature literature yg masih belum terlalu bisa diakui)


 Pneitng untuk yang ingin memastikan apakah pertanyaan penelitian tepat dan penelitian ini
perlu dilakukan dengan melihat jurnal2 yg sudah dilakukan maka kita akna melakukan
searching diinternet disebut boolean operator, dengan menggunakan boolean operator ini
kita akan menemukan jurnal yg dimaksud secara spesifik
 Setelah merumuskan pertanyaan penelitian, tentukan key word untuk searching, kita bisa
menggunakan kata OR atau AND. Untuk OR akan didapatkan jurnal jurnal yg lebih banyak
atau luas, misalnya ingin melihat penelitian untuk pasien cardiac surgery. Daintara kata kunci
ini akan muncul juga yang lainnya.
 Dengan menggunakan AND akan memeprsempit penelusuran literature, misalnya mencari
aminodaron dengan betablocker, yg dicari adalah yg mengandung keduanya. Lebih spesifik
lagi.
 tahapan melakukan
sistemtic review
 Formulasi, penentuan inklusi eksklusi, tentukan strategi penelusurannya, apa batasannya,
akan dapat studi dan secara cepat dapat baca abstraknya, ekstrak data dengan membuat
tabel kotor, pengarangnya siapa, judulya apa, dan bisa tentukan dalam bentuk PICO boleh,
hasil studinya seperti apa, kesimpulany apa, kita bisa menilai kualitas studynya seperti apa.
Analisis dan interpretasi hasilnya dan bisa tuliskan hasil temuannya apa dr sistematyc review


 Contoh alur penelusuran

 Systematic review yg dilanjut dengan statistic untuk melihat perbedaan studi2nya disebut
metaanalisis
 Menggunaan statistic untuk membandingkan studi yg sudah kita masukan dalam kriteria
inklusi kita
 Banyak digunakan untuk menilai klinical efektiveness dan bisa dilakukan dengan
menggabungkan 2 atau lebih studi RCT
 Meta analsiis ini akan meningkatkan power studi dan menilai adakah perbedaan antar studi


 Kalau meta analisis akan menghasilkan suatu analisis dengan statistic.
 Tidaks emua harus dilakukan dengan metaanalisis
 Latihan Soal


 CEA plan ini ada 4 kuadran, hitung nilai ICER untuk b1,b2 dan b3 lalu dibandingkan dengan
obat standarnya.
 Obat b1 dibandingkan dengan obat standarnya secara biayanya, dr harga lebih mahal
sedangkan QALYnya b1 lebih tinggi sehingga efektivitas lbh tinggi, biaya tinggi, ada
dikuadran 1, nilai icer yg dihasilkan ada di quadran I
 B2 harga lebih rendah, QALYnya lebih tinggi, maka ada di kuadran 2
 B3 di kuadran 1 , harganya lebih tinggi, efektivitasnya lebih tinggi


 Soal ke dua

 Hitung acernya dalam satuan cost/DALT averted
 ACER Program A= 1M/500 = 2 juta, Program B=1,5M/600= 2 juta 500
 Incremental cost= selisih biaya antara program A dengan program B= 500 juta
 Incremental DALY= selisih 600 dan 500= 100 juta
 ICERNYA= delta cost/ delta daly= 500/100= 5 juta
 Soal no 3


 Dikelompokkan berdasarkan QALYnya sama = aripriprazol dan olanzapin, dan dilihat
biayanya. Makin tinggi biayanya makin tinggi ICER
 Haloperidol sebagai standar
 Amisulprid- haloperidol/ QALY amisulprid-QALY haloperidol
 Study cost efektives untuk obat dikaudran I dan 3
 Kuadran I (cost tinggi efektivitasnya tinggi), lihat saja QALYnya , jika lebih kecil dari 6,41 tdk
perlu dihitung apalagi kalau harganya lebih murah.
 Yg perlu dihitung itu amisulprid dengan paliperidon
 Amisulfid = 43 ribu
 Paliperidon= 66 ribu, (149-143- 6,47-6,41)
 Maka yg efektif adalah yang amisulprid, cari yg ceiling rationya lebih kecil.
