SDN ………………………………………
KECAMATAN MANGUN
NO NAMA SISWA NO. NISN TGL LAHIR
dst.
IF PEMBUATAN KARTU KIA ( KARTU IDENTITAS ANAK )
DN …………………………………………………….
KECAMATAN MANGUNREJA
NO. AKTE NO. KK NIK AYAH NIK IBU
PHOTO