SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rasidi
NIK : 6101015404760003
Alamat : Jl. Pendawan, Kec. Sambas Kab. Sambas
No Hp : 087715320164
Selaku Orang Tua dari :
Nama : Avrilia Cania Deva Putri
Nim : 191041009
Jurusan : Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika
Dengan Surat Pernyataan ini, saya berjanji dan sanggup untuk melunaskan / menyelesaikan
pembayaran daftar ulang mahasiswa Poltekkes Kemenkes Pontianak Tahun 2022/2023 semester
Genap paling lambat pada tanggal 21 April 2023. Dan jika sampai pada tanggal tersebut saya tidak
dapat menyelesaikannya, maka Anak saya siap untuk menerima Sanksi akademik dari Poltekkes
Kemenkes Pontianak, berupa status Tidak Aktif pada semester berjalan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan, atas perhatiannya
saya ucapkan Terima Kasih

Pontianak, 1 Februari 2023

Orang Tua Mahasiswa

Materai
10.000

……………..…………..