NAMA :

TTL / USIA :

Alamat :

NO
PERTANYAAN JAWABAN DAN ALASAN
.
Sebelum menikah, anda
sudah mengetahui
1.
peran sebagai
suami/istri?
Apa saja yang telah
2. anda persiapkan untuk
perniakahan ini?
Apakah anda telah
3. mengikuti kelas pra-
nikah?
Bagaimana peran suami
4. selama masa
pernikahan ini?
Bagaimana perasaan
5. anda, selama menjalani
pernikan muda ini?
Perubahan apa yang
anda rasakan selama
menjalani pernikahan
6. ini?
Baik secara mental
ataupun kesehatan,
sebutkan 1!
Setalah menikah diusia
yang sangat muda,
7
apakah anda ingin
memiliki anak segera?
Apakah anda sudah
8. melakukan program
hamil?
Seberapa paham anda
9.
mengenai kehamilan?
Persiapan apa yang
sudah anda persiapkan
10.
untuk menyambut
kehamilan?
NAMA :

TTL / USIA :

Alamat :

NO PERTANYAAN JAWABAN
.
Setelah mengikuti
penyuluhan, apa yang
1. anda ketahui tentang
Gizi seimbang pada
remaja?
Apa yang anda ketahui
2. tentang penyebab
obesitas?
Apa yang anda ketahui
tentang KEK
3.
(Kekurangan Energi
Kronis)
Apa yang anda ketahui
4.
tentang anemia?
Bagaimana cara
menanggulangi masalah
5.
pada remaja yang
terkena penyakit KEK?
Apa penyebab remaja
6.
menderita KEK?
Apa penyebab remaja
7.
menderita anemia?
Bagaimana cara anda
untuk menghindari atau
8.
mencegah penyakit
anemia?
Apa saja gizi seimbang
9.
yang anda ketahui?
Jika anda menjadi salah
satu duta kesehatan
remaja di Desa
Petungsewu, apa yang
akan anda lakukan
10.
untuk mencegah
penyakit Anemia, KEK,
dan Stunting
(kekurangan gizi
seimbang)