5. Ssan Asli Surat Pernyataan b+rnrater-a.

i tidak terikat scbagai pNS d; insta*si lain, diketahui

pimpinan perguruan tinggi {bagi dosen tetap yayasan}.
6. Scan Asli/ L*galisir kartu pegawai {bagi dosen pNS}.
7. / Legalisir lembar Nrp baru dari BKN {bagi deisen pNS}.
scan Asli
8" Scan Asli I L*galisir surat keputusan CPNS {bagi PN$ yang p*rtarna kali usul p*ngkat 1
labatan f+rsrgpfqna! dsr*n).
9. Scan Asii/ Legalisir keputusan pAK terakhir.
10. Scan Asli / Legalisir s*rat keputusan jabatan terakhir.
11. scan Asli / Legalisir surat keputusan pangkat terakhir {hagi dcsen Ffrts dan dosen tetap
yayasan yang mtrffiSuny*i sertifikat pendidik]"
3.?. *ear: Asii/ Leeatisir peniiai*"r preptcsi k*rj* ?
{d;"r+} ;+hl:l_: t*a"*klrir
13.Sean Asii Berita Acera F*rtintbeng*ny'Fers*tr.rjuarr 5***t Fergi*ru** Ti*ggi {tcm*jrrr: 3}.
14' Se*n AsEi &aftar hadir anggata senat d*ngan j*n:latt *temenuh! qu#rusl: {L*mpirun 3*}.
X5.Scen Asli surat Lernb*r Peng*sal:en H*sii V*lidesi Kai'ya iimieh, dit*n*!*tx:.rgarri *l*ir
pir.r:pir:an Fergi:rirafi tinggi {i*lltB ir** 1}.
15..$ean Asli surat P*rnyataan Keahsahan l(arya llrni*lr trernlaterai, ditandatangani oleh yang
bersangkuta * {Lantpira n 5}.
17. scan Asli / Legalisir serrifikar Fendidik (bagi dcsen lolos serdosi.
1"8' Scan Asli / Legalisir s*rat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan
sementara {bagi desen pt{S yang sedang tugas belajar}.
lF, Sran Asir / ."L*ee!itil" keput,-:san tirg+* !:*faj*t" $urat k*p*tr*san pqm*ehas*B
=i:ral
sement*ra dan s*ra? keputusan pengaktif** k**':t*aii {bagi d*s*r: Fi\13 ya*g s**dah lallus
t*gas beiajar).
2S. Sean Asli ,,r Legalislr surat ij!r": be*ajar {bagi d*ser: PldS yar':g studi lanjut dengan foiayx
sendiri).
71= ean ,Asl!/ tegali<ir Srcrat iiin/tr-lgas h*lajer dart #ei:igaktifan kenrbati dari
Firnsiran
perguruan tinggi {hagi dasen tetap yayara*"1}, disahkan ol*h pejabat y**g
berwenang.
?2. Scan Asli /
Legalisir Surat ijin/tugas helajar pirnpinan perguruan tinggi dan pengaktifan
kembali dari LLDf KT! Wilayah Vl {bagi dssen yayasaft lolos serds*}. *isahkan oleh pejabar
yang berw*nang.
23" Scan C*uer dan Ah*trak Thesis/Dlsertasi {s*Euai p*r:didi&an t*rakfrir! kl-rus** LK dan
Profesor.
24.Scan Astri lembar l"lasil Penilaian Sejawat Sehldang atau Peer fteview Karya llmia6 dari
Reviewer yang n'remilikijabatan fungsional akademik dosen minin"ral sama dengan yang
akan diusulkan {Suku Aj*r,3urnal llmiah, E*ku, Pr*siding dan Laporan p*nelitian Tidak
Si pir blike:i ka*i {{.sm,.€ir+{r S} "

Atas perhatian Saudara, kar*i *eapkan

(:r,l l,

li*rx K*sehatan Kenciai

i"1
.:"|,

.:,riial
'i'

IV?. !{e;:.,5p. Kap. l{* nr

i\r,DN d631078il01