Nama : ………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………… Agama : ………………………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………………… Alamat Lengkap : ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah
Kecamatan……………. Desa/Kelurahan ………………. Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
…………, ………………… 2023
Mengetahui Yang menyatakan Camat/Lurah/Kepala Desa/Kepala Dusun/ Ketua RW/Ketua RT ………………………..………….