ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN DOPS

Nama : Rachmawati Suryaningsih Ruang : Edelweis / Kemoterapi

NPM : 1614901210697 Tanggal : 27 April 2017

1. Identitas klien
Ny. D, 47 tahun
2. Diagnosa medis
Ca Mammae
3. Tindakan keperawatan dan rasional
Pengukuran TTV
4. Diagnosa Keperawatan
Resiko syok b/d efek pemberian obat kemoterapi
5. Data
Ny. Y (53 tahun) datang keruang Edelweis pukul 10.30 WITA dengan diagnosa
medis LNH (Limfoma Non-Hodgkin) untuk menjalankan kemoterapi ke 4
dengan obat kemoterapi Doxorubicin 70 mg, Vincristine 2 mg (IV),
Cuclophosphamide 700 mg.
6. Prinsip tindakan & rasional
a. Pengukuran suhu
1) Jelaskan prosedur kepada pasien
r/ meminta persetujuan pasien serta memeberikan informasi mengenai
apa yang akan di lakukan kepada pasien.
2) Mencuci tangan
r/ mencegah infeksi silang
3) Menggunakan sarung tangan
r/ menggunakan APD untuk mencegah infeksi silang
4) Mengatur posisi pasien
r/ memudahkan pengukuran sesuai dengan tempat pengukuran
5) Tentukan letak aksila dan bersihkan daerah aksila
r/ memastikan daerah yang akan diuur tidak terdapat luka dll
6) Letakkan thermometer pada daerah aksila dan lengan pasien fleksi di
atas dada
r/ letakkan sesuai dengan jenis alat ukur suhu, memfleksikan lengan
untuk mencegah jatuhnya thermometer selama pengukuran
7) Setelah thermometer berbunyi angkat dan baca hasil
r/ melihat hasil pengukuran suhu
8) Mencatat hasil
r/ mencatat hasil pengukuran sebagai dokumentasi
 9) Membersihkan thermometer
r/ menjaga kebersihan thermometer serta mencegah infeksi silang dari
pasien satu ke yang lainnya apabila akan menggnakan thermometer
yang sama kepada pasien yang lain.
10) Cuci tangan setelah prosedur
r/ mencegah infeksi silang

b. Pemeriksaan pernapasan
1) Menjelaskan prosedur kerja kepada pasien
r/ meminta persetujuan pasien serta memeberikan informasi mengenai
apa yang akan di lakukan kepada pasien.
2) Cuci tangan
r/ mencegah infeksi silang
3) Atur posisi pasien
r/ atur posisi yang nyaman selama pengukuran pernapasan bagi pasien
4) Hitung frekuensi dan irama pernapasan
r/ menghitung pernapasan dan memperhatikan irama pernapasan
5) Catat hasil
r/ mendokumentasikan hasil pengukuram
6) Cuci tangan setelah prosedur
r/ mencegah infeksi silang

c. Pemeriksaan denyut nadi

1) Menjelaskan prosedur kepada pasien
r/ meminta persetujuan pasien serta memeberikan informasi mengenai
apa yang akan di lakukan kepada pasien.
2) Mencuci tangan
r/ mencegah infeksi silang
3) Atur posisi pasien dengan tidur telentang
r/ pada saat tidur telentang tekanan pada setiap tubuh sama jadi
pemeriksaan lebih efesien
4) Tentukan posisi arteri radialis yang akan di palpasi
r/ menentukan daerah pengukuran
5) Hitung denyut nadi dengan mempalpasi arteri radialis dengan
mencocokkan denyut pertama dengan jarum panjang pada arloji
r/ melakukan pengukuran
6) Catat hasil
r/ dokumentasi hasil

d. Pengukuran tekanan darah

1) Jelaskan prosedur kepada pasien
r/ meminta persetujuan pasien serta memeberikan informasi mengenai
apa yang akan di lakukan kepada pasien.
2) Cuci tangan
r/ mencegah infeksi silang
3) Atur posisi pasien dengan tidur telentang
 r/ pada saat tidur telengtang tekanan pada setiap tubuh menjadi sama
4) Atur tangan pada posisi supinasi
r/ memudahkan pengkuran
5) Buka lengan baju pasien
r/ memudahkan pengukuran
6) Pasang manset pada lengan atas 3 cm diatas fossa cubiiti dan jangan
pada lengan yang terpasang infuse
r/ akan mengganggu aliran infuse apabila dilakukan pemetiksaan TD
pada daerah yang terpasang infuse.
7) Pasang stetoskop di bawah manset pas diatas asteri brakialis
r/ memudahkan auskultasi
8) Pompakan balon manset sampai nadi radialis tidak teraba dan
pompakan lagi 20 mmHg setelah nadi tidak teraba
r/ memulai pengukuran
9) Pasang stetoskop pada telinga sambil memegang arteri radialis
tururnkan udara dalam manset sampai terdengar bunyi koroktoff yang
pertama dan pertama kali denyut nadi teraba ingat angka pada
tensimeter
r/ melakukan pengukuran
10) Catat hasil
r/ dokumentasi hasil pengukuran
11) Cuci tangan
r/ mencegah infeksi silang

7. Tujuan tindakan
Untuk mengetahui perbandingan TTV klien sebelum dan sesudah kemoterapi
agar mengetahui apakah terjadi syok anafilaktik pada klien.

8. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya
 Terjadinya infeksi silang antara pasien ke perawat maupun pasien yang
satu ke yang lainnya.
Pencegahan : menggunakan APD (masker dan sarung tangan), bersihkan
alat yang akan digunakan sebelum melanjutkan kepasien yang lainnya.
 Kesalahan pemeriksaan/hasil tidak valid
Pencegahan : lakukan pemeriksaan dengan teliti dan benar.
9. Analisa Sintesa
Persiapan pasien

Pengukuran TTV sebelum kemoterapi

TTV normal

pemberian kemoterapi

Pengukuran TTV sesudah kemoterapi

Perbandingan TTV sebelum dan sesudah pemberian kemoterapi

TTV normal, tidak terjadi syok

10. Evaluasi (hasil yang didapat dan maknanya)

 Hasil :
TTV awal TTV akhir
TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
R : 24 x/mnt R : 22 x/mnt
N : 82 x/mnt N : 85x/mnt
S : 36oC S : 36.5oC

 Maknanya: tidak terjadi syok anafilaktik pada klien, klien boleh pulang.
Banjarmasin, 27 April 2017

Ners Muda

(Rachmawati Suryaningsih, S.Kep)

Ketua Tim Preseptor Klinik,

(……………………………….) (Indra Budi, S.Kep,. Ns )