Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kecamatan………………………………..………Nagari………………….……….Jorong……………………….
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ………………… 2023

Mengetahui Yang menyatakan
Wali Nagari
………………………..………….

…………………………… ………………………….