PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

KECAMATAN JAWA MARAJA BAH JAMBI

NAGORI MOHO

SURAT KETERANGAN MENGURUS SKCK

Nomor : 470.1 / 56 / KET/ MOHO/ II / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPRAYOGI
Jabatan : Pangulu Nagori Moho
Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa :
Nama : NUR INTAN FAZMI AYU
Nik : 1208195502990001
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl.Lahir : Bahlimbingan / 15-02-1999
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Tinggal : Huta Afd . II Bah Jambi Nagori Moho
Kec.Jawa Maraja Bah Jambi.

Maksud / Tujuan : Melengkapi Administrasi untuk Mengurus SKCK Pada Pihak Kepolisian.

Keterangan :
1. Nama tersebut diatas adalah benar penduduk Nagori Moho Kec. Jawa Maraja Bah
Jambi. dan sepanjang diketahui dia berkelakuan baik.
2. Surat keterangan ini dipergunakan untuk mengurus SKCK pada Pihak Kepolisian.
3. Sehubungan dengan hal tersebut diatas kepada pihak yang berwenang dalam hal ini agar
dapat memberikan bantuan dan fasilitas yang diperlukan.
4. Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dan diberikan kepada yang bersangkutan
untuk dapat dipergunakan dalam urusan selanjutnya.

Nagori Moho, 20 Februari 2023

Pangulu Moho
Kec. Jawa Maraja Bah Jambi

SUPRAYOGI