DAFTAR ISI

Kami sarankan maksimalkan 5 anggota, sebisa mungkin cari yang multidisiplin

ilmu dan ada beda angkatan (karena kami menemukan ada reviewer yang
mendiskualifikasi proposal pada tahap 1 ketika ybs mengetahui jika proposal yang
beliau nilai tidak beda angkatan danjurusan)
Ini adalah halaman awal proposal kalian, tidak ada cover atau lembar pengesahan.
Selain daftar isi, teman2 juga bisa membuat daftar gambar dan daftar tabel namun
sifatnya tidak wajib untuk daftar yang lain dan tidak berpengaruh terhadap penilaian
Untuk yang kami blok kuning silahkan didelet karena hanya bersifat arahan

i
 DAFTAR GAMBAR
Jika Tidak ada, delet saja bagian ini

ii
 DAFTAR TABEL
Jika Tidak ada, delet saja bagian ini

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

Pada bab ini, dituliskan identitas mitra program meliputi nama, alamat dan
lokasi, bidang usaha dan produk atau jasa yang dihasilkan. Lalu diungkapkan
proses identifikasi masalah yang sudah dilakukan oleh tm PKM-PI bersama
mitra. Tim PKM-PI berinteraksi dan berkomunikasi dengan mitra program
secara luring atau daring dan mendokumentasikannya.

Mitra yang dipilih dianjurkan maksimal jaraknya 200KM dari kampus

Mitra program haruslah secara aktif dan mampu menggunakan media komunikasi
dalam berinteraksi secara daring. Diupayakan untuk menangkap inti permasalahan
atau persoalan prioritas mitra yang diamati mulai dari aspek hulu sampai dengan
hilir. PKM-PI disarankan hanya fokus pada satu persoalan prioritas, baik dari aspek
teknologi maupun sosial humaniora dan seni. Pada ketiga aspek itu pun cukup satu
persoalan prioritas mitra yang ditangani, apakah bagian hulu, proses, atau hilirnya.
Pada Bab ini dijelaskan dan diuraikan permasalahan mitra, solusi yang ditawarkan
kepada mitra dan iptek yang diterapkan, kemudian rencana keberlanjutan program
yang akan dilaksanakan oleh Tim Pengusul setelah PKM-PI selesai
Pada bagian ini juga dijelaskan pada aspek mana bantuan ilmu pengetahuan,
teknologi dan seni yang ditawarkan diyakini akan mampu meningkatkan kinerja
mitra, misalnya peningkatan mutu produk, perbaikan proses produksi, penanganan
dan pengolahan limbah, sistem jaminan mutu dan lain-lain atau aspek-aspek
manajemen yang mencakup perbaikan kualitas pola interaksi SDM, pemasaran,
pembukuan atau status usaha. Diungkapkan pula profil usaha dan kinerja mitra
yang akan dilibatkan dalam kegiatan PKM-PI secara kuantitatif, rumusan masalah,
tujuan, target luaran dan disertai penjelasan manfaatnya bagi mitra. Pengusul PKM-
PI yang berkeinginan untuk mensetarakan kegiatannya dengan program MBKM
perlu menyebutkan nama mata kuliah yang akan disetarakan dan disetujui oleh
pembimbing akademik dan dokumennya dilampirkan dalam proposal

Jika baca Pendahuluan, baiknya pembaca bisa dapat 4 poin: 1. Penjelasan singkat
mitra serta permasalahan paling krusial yang dimiliki 2. Solusi yang ditawarkan
dengan kesesuaian kemampuan/kapasistas/kelebihan yang dimiliki mitra. 3.
Manfaat yang bakal dirasakan (makin besar manfaat yang akan dirasakan dari ide
kalian makin bagus, 4. Data / sumber baik Cetak maupun elektronik, atau saduran
dari seorang ahli, jika tidak ada maka lakukanlah survey. Harus ada data yang
menyokong poin 1 dan 2 kalian terutama sehingga akan lebih terpercaya

INGAT!!!! Cara menyajikan gagasan pada PKM PI harus bersumber dari MITRA,
MITRA yang sadar mereka punya masalah, mereka lalu minta tolong pada kalian
 2

dan berdiskusi sehingga didapatkan solusi yang sesuai dengan mitra. INGAT
Bottom UP bukan Top DOWN

Yang harus diperhatikan dalam pendahuluan :

Tidak ada abstak atau ringkasan
Isi pendahuluan yang wajib harus ada (latar belakang, rumusan masalah, tujuan,
luaran, manfaat)
Penjelasan konten yang harus ada:
1. Latar belakang urgensi masalah yang dimiliki mitra, solusi yang diperlukan
(tepat, fokus pada masalah), inovasi/keunikan/keterbaruan dari ide [masukan
aspek ipteks di sini], sebanyak mungkin kalimat yang ditulis bersumber dari
data, saduran, kutipan dan sejenisnya, manfaat yang didapat, makin aplikatif
atau terlihat atau dirasakan, makin bagus. Buat istilah yang juga dapat dipahami
juri, karena perlu diingat tidak semua juri akan paham dengan bahasa yang
terlalu teknis. Pakai bahasa yang tidak terlalu teknis namun masih dalam
kaidah sains, atau berikan sedikit pengertian untuk istilah teknis yang nantinya
akan sering kalian gunakan.Sampaikan di sini beberapa permasalahan yang
kalian temui atau terindentifikasi dari hasil kunjungan dengan mitra pertama
kali. Dari semua permasalahan, pilih yang paling urgent, paparkan dengan
dampak atau akibat atau kerugian jika permaslahan itu tidak segera
terselesaikan. Lalu berritahukan alterntaif ide yang kalian bawa yang berasal
hasil diskusi dengan mitra, ingat bukan dari pikiran kalian sendiri atau mitra
tinggal dicekokin, tapi hasil diskusi, melihat dari kemampuan mitra dari segi
sarana dan prasarana yang ada serata kemampuan mitra itu sendiri
2. Luaran, yang wajib harus ada :
- Laporan kemajuan,
- Laporan akhir,
- Buku pedoman Mitra
- Akun media sosial
3. Rumusan masalah : Batasan yang kalian lakukan dalam kegiatan
4. Tujuan : menghasilkan produk kegiatan yang spesifikasinya seperti apa yang
dibutuhkan mitra. Goals kegiatan akan dicapai (seperti : nilai ekonomis yang
didapat mitra ([missal : meningkatkan produksi usaha mitra menjadi 30%,
meningkatkan nilai jual produk mitra lebih dai 40%, menghemat pengeluaran
mitra sebanyak RpX,- atau data nilai tambahan apapun yang didapat dalam
kegiatan]). Perlu diperhatikan “intinya buat tujuan yang pasti tercapai dalam 3-
4 bulan, jangan sampai buat yang ragu tercapai” jadi lebih baik kalian kasih
kejutan capaian lebih nanti saat keberjalaan PKM daripada target atau tujuan
yang ditulis tidak tercapai nanti”
 3

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Pada bagian ini diuraikan secara ilmiah semua hal yang relevan dengan
permasalahan atau kebutuhan prioritas mitra yang akan diselesaikan melalui solusi
yang ditawarkan. Pada tinjauan pustaka ini hendaknya memuat kajian teori dari
tantangan intelektual yang mendukung solusi yang ditawarkan kepada mitra karena
aspek yang diutamakan dalam PKM-PI adalah ketepatan solusi iptek yang
diberikan kepada mitra. Solusi yang ditawarkan dapat berupa karya orisinil dan
dapat juga berupa karya dari pihak lain yang cocok untuk pemecahan masalah mitra.
Jika solusinya sudah pernah dipublikasikan pihak lain, agar diungkapkan dengan
jelas..

Sederhananya pada bagian ini teman-teman menyampakian penelitian (metode

yang akan digunakan) dan atau produk yang serupa sudah sejauh apa, dan
memperjelas sumber yang menjadi rujukan teman2 memilih metode yang sekarang
digunakan. Ingat, di sini BUKAN kumpulan TEORI. Buktikan bahwa produk
inovatif yang anda ciptakan pasti bisa direalisasikan melaui konsep, dasar teori, atau
konsep alat yang telah ada sebelumnya. Pada PKM PI, hindari metode atau kegiatan
yang bersifat “uj coba” karena mitra tidak boleh menjadi kelinci percobaan.
Tonjolkan pula pembaharuan yang anda lakukan dan seberapa besar signifikansinya
terhadap perkembangan usaha mitra.

Teman-tean juga bisa memaparkan di sini bahwa ada bebrapa alternative yang
sudah ada sekarang yang bisa dipilih untuk menyelesaikan masalah yang dialami
mitra tapi tidak ada sataupun yang cocok karena satu dan lain hal

Penyajian pada bab ini juga bisa berbentuk tabel, jadi komponen apa saja yang mau
dibahas dirinci, dari sumber mana, siapa yang telah meneliti, apa yang dicapai.
Sehingga pembaca dibimbing dengan mudah untuk menemukan pencapaian dari
tiap pembahasan dan menegetahui apa keunikan dari yang teman-teman bawa serta
metode atau solusi yang teman-teman pilih adalah yag paling tepat untuk kondisi
mitra dari segi SDM dan SDA
 4

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pada bab ini diuraikan secara lengkap teknik/cara pelaksanaan program yang
diusulkan. Bagian gagasan berisi uraian tentang:
1. Penetapan base-line kegiatan berdasarkan existing condition dari mitra;
2. Langkah-langkah dalam mengukur permasalahan atau kebutuhan mitra sebagai
sebagai latar belakang kegiatan yang dapat dijelaskan secara rinci dan sistematis;
3. Langkah-langkah strategis untuk merealisasikan gagasan sehingga dampak
positif yang diharapkan bagi mitra dapat tercapai;
4. Rancangan untuk mengukur capaian kegiatan;
5. Solusi yang akan menjadi inti dari kegiatan yang diusulkan;
6. Pihak-pihak yang dipertimbangkan dapat membantu mengimplementasikan
gagasan dan peran atau kontribusinya masing-masing.

Metode pelaksanaan menyajikan uraian tentang teknik, cara atau tahapan pekerjaan
dalam menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.
{bukan diagram alir yang penting, tapi apakah metode yang dipakai sudah tepat dan
paten? Misal rujukan dari siapa, lalu dijelaskan tiap tahapannya oleh teman2}
Pada tahapan kegiatan perlu diberitahukan rencana pertemuan dengan mitra berapa
kali (minimal 5x untuk memastikan kegiatan atau transfer ipteks berjalan baik).
Sebisa mungkin selama proses kegiatan, mitra berperan aktif dalam satu atau
beberapa proses pekerjaan yang dilakukan
Dijelaskan di setiap kegiatan yang dilakukan indicator keberhasilanya apa,
dilakukan di mana, kapan waktunya dan siapa PJ nya.

Pada tahap kegiatan jangan lupa sampaikan adanya tahap yang “memastikan”
bahwa kegiatan kalia sustainable, cotohnya dengan kegiata pendampingan apa,
pemilihan ketua apa, adanya buku pedoman produk ipteks

Mohon untuk memperhatikan sekali metode yang digunakan, karena jika terjadi
perubahan metode di lapangan nantinya, akan sangat berpengaruh pada penilaian
karena juri bisa menyimpulkan bahwa teman-teman kurang study literature dan
konsultasi dengan dosen pendamping terkait pemecahan masalah.
 5

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Penggunaan anggaran biaya yang dibutuhkan selama pelaksanaan program ini
tertera pada tabel 4.1.
Tabel 4.1 Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya
No Jenis Pengeluaran Sumber Dana Besaran Dana (Rp)
Belmawa
1 Bahan habis pakai
Perguruan Tinggi
Belmawa
2 Sewa dan jasa
Perguruan Tinggi
Belmawa
3 Transportasi lokal
Perguruan Tinggi
Belmawa
4 Lain-lain
Perguruan Tinggi
Jumlah

Belmawa
Rekap Sumber Dana Perguruan Tinggi
Jumlah

Postnya hanya ada 4 itu, tidak boleh menulis yang lain, jika tidak ada biaya pada post
tertentu maka tulis 0 saja di biayanya. Komposisi minimum 80% untuk operasional
dan maksimum 20% untuk administrasi. Poin lain-lain TIDAK dijabarkan isinya
Penjumlahan keseluruhan sumber dana tiap post tidak boleh melebihi dari total
maksimum prosentase yang ditetapkan
Pastikan nilai total di sini sama dengan nilai di Lampiran 2 Justifikasi
Anggaran
Bahan habis pakai (contoh: ATK, kertas, bahan, dll) maksimal 60% dari jumlah
dana yang diusulkan
Sewa dan jasa (sewa/jasa alat; jasa pembuatan produk pihak ketiga, dll),
maksimal 15% dari jumlah dana yang diusulkan

Transportasi lokal maksimal 30% dari jumlah dana yang diusulkan

Lain-lain (contoh: biaya komunikasi, biaya bayar akses publikasi, dll) maksimal
15% dari jumlah dana yang diusulkan
 6

4.2 Jadwal Kegiatan

Pelaksanaan Program Kreativitas Mahasiswa ini berlangsung selama empat atau
lima (coret salah satu) bulan sebagaimana tertera pada tabel 4.2.
Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan
Bulan
No. Jenis Kegiatan 1 2 3 4 5 PJ
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 Kegiatan 3
4 Kegiatan 4
5 ................
6 Kegiatan ke-n

Ingat tahun ini pengerjaan kegiatan 4-5 bulan, jadi kalau ditulis 3 bulan, pati
diskualifikasi. Pembuatan table jadwal kegiatan tidak boleh menabrak margin,
jadi jika menggunakan 5 bulan seperti contoh di atas dan menabrak margin
kanan,maka jadikanlah gambar untuk table jadwal kegiatan
 7

DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka ditulis dengan tipe huruf menggunakan Times New Roman ukuran
12 cetak normal. Teks menggunakan jarak baris 1,15 spasi dan perataan teks
menggunakan rata kiri dan kanan. Daftar pustaka berisi informasi tentang sumber
pustaka yang telah dirujuk dalam tubuh tulisan. Setiap pustaka yang dirujuk dalam
naskah harus muncul dalam daftar pustaka, dan sebaliknya. Format perujukan
pustaka mengikuti Harvard style (nama belakang, tahun dan diurutkan berdasar
abjad). Daftar pustaka memuat informasi lengkap ketelusuran sumber informasi
dan disusun urut abjad.

Ingat !!!! dapus terakhir yang ditulis MAKSIMAL MASUK halaman ke 10 TIDAK
BOLEH LEBIH

Minimal ada 10 dapus, dan makin banyak dapas dengan waktu paling lama 5 tahun
maka nilai dapusmu makin baik

Pastikan dapus yang ditulis itu memang benar ada pada sitsai yang temamn-teman
tulis di proposal, begitu juga sebaliknya. Jadi jumlahnya harus sama

Contoh:
Sumber Penulisan Buku
Penulis1, Penulis2 dst. (Nama belakang, nama depan disingkat). Tahun publikasi.
Judul Buku cetak miring. Edisi, Penerbit.Tempat Publikasi.

O’Brien, J.A. dan J.M.Marakas. 2011. Management Information Systems. Edisi

ke-10. McGraw-Hill. New York. USA.

Sumber Penulisan Artikel atau Jurnal

Penulis1, Penulis2 dst, (Nama belakang, nama depan disingkat).Tahun publikasi.
Judul artikel.Nama Jurnal cetak miring.Volume (Nomor):Halaman.

Cartlidge, J. 2012. Crossing boundaries: Using fact and fiction in adult learning.
The Journal of Artistic and Creative Education. 6 (1):94-111.

Sumber Penulisan Prosiding Seminar/Konferensi

Penulis1, Penulis2 dst, (Nama belakang, nama depan disingkat).Tahun publikasi.
Judul artikel. Nama Konferensi (cetak miring).Tanggal, Bulan dan Tahun, Kota,
Negara. Halaman.
 8

Michael, R 2011. Integrating innovation into enterprise architecture management.

Proceeding on Tenth International Conference on Wirt-schafts Informatik.16-
18February 2011, Zurich, Swiss. pp.776-786.

Sumber Penulisan Skripsi, Tesis, Disertasi

Penulis (Nama belakang, nama depan disingkat). Tahun publikasi. Judul.
Skripsi,Tesis,atau Disertasi (dicetak miring). Universitas.

Soegandhi 2009. Aplikasi model kebangkrutan pada perusahaan daerah di Jawa

Timur. Tesis. Fakultas Ekonomi Universitas Joyonegoro, Surabaya.

Sumber Penulisan Website

Penulis (Nama belakang, nama depan disingkat).Tahun. Judul. Alamat Uniform
Resources Locator (URL). Tanggal diakses.

Ahmed, S. dan A. Zlate 2012. Capital flows to emerging market economies: A

brave new world Hyperlink reference not valid. URL: https://newworld/234/paper.
Diakses tanggal 18 Juni 2013.
 9

Lampiran 1.Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri Ketua

1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
Pihak Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.

Kota, 8 Februari 2023

Ketua,

{Print, ttd, baru scan/foto, JANGAN CROP DISKULIFIKASI nanti}

Nama Lengkap Ketua

 10

A. Identitas Diri Anggota 1

1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
Status dalam
No Jenis Kegiatan Waktu dan Tempat
Kegiatan
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
Pihak Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.

Kota, 8 Februari 2023

Ketua,

{Print, ttd, baru scan/foto, JANGAN CROP DISKULIFIKASI nanti}

Nama Lengkap Anggota 1

 11

A. Identitas Diri Dosen Pendamping

1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus
1 Sarjana (S1)
2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
Pengabdian Kepada Masyarakat
Judul Pengabdian Kepada
No Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI
Kota, 8 Februari 2023
Dosen Pendamping,
{Print, ttd, baru scan/foto, JANGAN CROP DISKULIFIKASI nanti}

Nama Lengkap Dosen

 12

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Adapun item biaya yang tidak diperkenankan diusulkan dalam Rencana Anggaran
Biaya (RAB):
1. Honorarium, konsumsi, hadiah dan sejenisnya untuk tim, dosen pendamping,
narasumber, pemateri atau sejenisnya;
2. Sewa komputer PC, laptop, printer, ponsel, kamera, handycam,
tempat/ruangan/aula atau sejenis;
3. Pembelian alat/bahan lebih dari Rp. 1.000.000,00 per item;
4. Pembelian penyimpanan data (flashdisk, harddisk);
5. Pembelian kuota internet lebih dari Rp. 100.000,00 per bulan per tim;
6. Durasi sewa lisensi atau sejenis yang melebihi 6 bulan;
7. Penyusunan, penggandaan dan atau penjilidan laporan kemajuan, laporan akhir
(kecuali PTS, atau PTN yang mewajibkan hardcopy).
Harga
No Jenis Pengeluaran Volume Total (Rp)
Satuan (Rp)
1 Belanja Bahan (maksimal 60%)
Cangkul/sabit/gunting
Bahan kimia lab./bahan
logam/kayu dan sejenisnya
Pakaian tari/kanvas dan cat
Bibit tanaman/simplisia/pupuk
Alat ukir/alat lukis.
Suku
cadang/microcontroller/sensor/kit
Bahan lainnya sesuai program
PKM
SUB TOTAL
2 Belanja Sewa (maks. 15%)
Sewa gedung/alat
Sewa
server/hosting/domain/SSL/akses
jurnal
Sewa lab. (termasuk penggunaan
alat lab)
Sewa lainnya sesuai program
PKM
SUB TOTAL
3 Perjalanan lokal (maks. 30 %)
Kegiatan penyiapan bahan
 13

Kegiatan pendampingan
Kegiatan lainnya sesuai program
PKM
SUB TOTAL
4 Lain-lain (maks. 15 %)
Protokol kesehatan (masker,
sanitizer, dll)
Jasa layanan instrumentasi
Jasa bengkel/uji coba
Percetakan produk
ATK lainnya
Lainnya sesuai program PKM
SUB TOTAL
GRAND TOTAL
GRAND TOTAL (Terbilang ------------)

Catatan: Perhatikan hasil perkalian dan penjumlahan agar tidak terjadi penolakan
yang diakibatkannya.
Pastikan nilai total di sini sama dengan nilai di Tabel Anggaran di Bab 4
Format Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya
 14

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Bidang Alokasi Uraian

No Nama / NIM Program Ilmu Waktu Tugas
Studi (jam/minggu)
1 Fulan Teknik Elektro, 8 jam/minggu Koordinato
Tenaga Rangkaian umum
Listrik listrik, usaha,
manajemen manajemen
proyek SDM
2

4
 15

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................
NIM : ......................................
Program Studi : ......................................
Nama Dosen Pendamping : ......................................
Perguruan Tinggi : .........................................

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PI saya dengan judul (isi dengan
judul) yang diusulkan untuk tahun anggaran 2023 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.
Kota, 8 Februari 2023
Yang menyatakan,

Materai 10.000
Tanda tangan
_______
(Nama Lengkap)___
NIM…………..
{Print, ttd, baru scan/foto, JANGAN CROP DISKULIFIKASI nanti}
 16

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : __________________________________
Pimpinan Mitra : __________________________________
Bidang Kegiatan : __________________________________
Alamat : __________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM-PI dengan judul:

Nama Ketua Tim Pengusul : __________________________________

Nomor Induk Mahasiswa : __________________________________
Program Studi : __________________________________
Nama Dosen Pendamping : __________________________________
Perguruan Tinggi : __________________________________

Guna mengembangkan dan/atau menerapkan iptek sebagai solusi bagi

permasalahan pada usaha kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kota, 8 Februari 2023

Yang menyatakan,

Tanda tangan

(Nama Pemimpin Mitra)

{Print, ttd, baru scan/foto, JANGAN CROP DISKULIFIKASI nanti}
 17

Lampiran 6. Gambaran Iptek yang akan diterapkan

 18

Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Program, dengan google map yang
menunjukkan jarak dengan kampus.