NAMA : Eri nur alvan

UMUR : 21
BB/TB : 52/161
Formulir Semi - Food Frequency Questionaire (FFQ)

Berilah tanda ceklis ( jika anda mengkonsumsi makanan sesuai waktu yang disediakan)

No Bahan Makanan Frekuensi Konsumsi Berat (gr) Frekuensi

Rata-rata
>3x/ 1x/ 1X/3hari 2x/ 5hari 1x/7 hari Tidak
(gr)
hari(50) 1hari(25 (15) (10) (5) pernah
) (0)

Sumber Karbohidrat

1. Nasi ✓

2. Mie ✓

3. Bihun ✓

4. Kentang ✓

5. Roti ✓

6. Lainnya...

Sumber Protein Hewani

1. Daging ayam ✓

2. Ikan segar ✓

3. Telur ayam ✓

4. Hati ayam ✓

5. Daging sapi ✓

6 Udang ✓

7 Lainnya...

Sumber Protein Nabati

1. Tahu ✓

2. Tempe ✓

3 Kacang hijau ✓

4 Kacang kedelai ✓

5 Kacang Merah ✓
6. Lainnya...

Sumber sayuran

1 Bayam

2 Kangkung ✓

3 Kol

4 Sawi ✓

5 Pucuk ubi

Wortel ✓

Sumber buah

1 Pisang ✓

2 Alpukat ✓

3 Apel ✓

4 Pepaya ✓

5 Buah Naga ✓

6 Jeruk ✓

Jambu ✓

Sumber minyak/lemak

1 Minyak ✓

2 Mentega ✓

Lainnya...

Soft drink
3 Boba ✓

4 Cappucino ✓

5 Kopi susu ✓

6 Kopi Hitam ✓

7 Thai tea ✓

8 Ice tea ✓

9 Susu ✓

Lainnya...

Junk food dan fast food

1. Bakso ✓

2. Gorengan ✓

3 Ayam geprek ✓

4 Mie instan ✓

5 Nasi goreng ✓

6 Nugget ✓

7 Sosis ✓

8 Somay ✓

9 Batagor ✓

10 Sate Ayam ™

Lainnya

Skor Konsumsi
Pangan