FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMAN 3 KOTA SERANG

NPSN : 20605094

Nama Bangunan : Bangunan Kelas 3 -4

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jalan Raya Taktakan KM 0.5, Panggungjati, Taktakan, Kota Serang

Kabupaten/Kota : Kota Serang Provinsi Banten

Koordinat :

Luas Bangunan : 162 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL
RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Kolom unit 8 4 4 0.00 0.10 0.00 0.25 0.00 0.00 0.00 35% 10.00% 3.50%

Balok unit 4 2 2 0.00 0.10 0.00 0.25 0.00 0.00 0.00 35% 8.00% 2.80%

Atap % 100 25% 75% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.18 0.64 0.00 81% 7.00% 5.69%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 15% 35% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.11 0.30 0.00 40% 21.50% 8.65%

Plafond % 100 15% 45% 0.00 0.00 0.00 0.08 0.00 0.38 0.00 46% 10.00% 4.58%

Lantai % 100 15% 55% 0.00 0.00 0.00 0.08 0.00 0.47 0.00 54% 14.50% 7.87%

Kusen unit 12 6 6 0.00 0.00 0.00 0.25 0.00 0.43 0.00 68% 1.00% 0.68%

Pintu unit 2 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 1.50% 1.28%

Jendela unit 20 10 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.35 0.43 0.00 78% 2.00% 1.55%

Finishing Plafond % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 3.00% 2.55%
Finishing Dinding % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 4.00% 3.40%
Finishing Kusen & Pintu % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 2.00% 1.70%
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedikit jalur kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya 20% 1.00% 0.20%
perbaikan kurang dari 10% dari biaya instalasi baru

Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabila diganti atau diperbaiki
Instalasi Air Bersih Estimasi 50% 1.00% 0.50%
memerlukan biaya antara 25-50% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 1.50% 1.05%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN
45.98%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung