SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Leo Hartlan Purba
No Identitas Diri : 1208200202980001
Tempat, Tanggal Lahir : Dolok Saribu, 08 Februari 1998
Alamat : Jalan Menteng Atas, DKI jakarta

Saya menyatakan bahwa :

1. Bersedia ditempatkan dan bekerja penuh waktu di lokasi dampingan;
2. Bersedia bekerja dalam tim;
3. Tidak sedang dalam ikatan kontrak kerja, bukan Aparatur Sipil Negara (ASN), bukan
anggota TNI/Polri atau pekerjaan tetap lainnya, tidak merangkap di kegiatan
pendampingan lainnya; serta
4. Bukan anggota dan pengurus partai politik;
5. Apabila anggaran P3-TGAI tidak teralokasi maka kami menerima dan tidak akan
mengajukan tuntutan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagai
salah satu persyaratan Pendaftaran Calon Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) BBWS Bengawan Solo TA. 2022.
Apabila di kemudian hari saya terbukti melanggar hal-hal di atas, maka saya bersedia untuk tidak
diproses lebih lanjut sebagai Calon TPM.

23, Maret 2023

(Leo Hartlan Purba)

Nama Lengkap

(*) coret yang tidak sesuai