( Pusat Islam )
No 30,32 & 34, Jalan Kuala Perlis, 02000 Kuala Perlis, Perlis
Nama : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
Diri saya
Tanggungan saya
( sila tulis nama tanggungan di bawah )
1. ______________________________4. ______________________________
2. ______________________________5. ______________________________
3. ______________________________6. ______________________________
7. _______________________________
Jumlah Ibadah Korban yang ingin saya sertai adalah banyak _______________
bahagian atau _________ekor lembu / kambing dengan bayaran sebanyak
RM__________
________________________
(Tandatangan)
-Borang ini hendaklah diserahkan kepada Pusat Islam atau Faks di no talian 04-9851694