MAKALAH

KETERAMPILAN DASAR KEPERAWATAN

”HEAD TO TOES”

DI SUSUN OLEH:

KELOMPOK 1

1.Fitri
2.Sitti Apriani.S
3.Nurwahida
4.Fitria Nur
5.Nur Iffa Hijrianti
6.Futri Aulia
7.Yoga Ananta Prasetya Efendi

DOSEN PENGAMPU: Ns. Zakariyati, S.Kep.,M.Kep

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

INSTITUT ILMU KESEHATAN PELAMONIA MAKASSAR
2022-2023

KATA PENGANTAR

Syukur alhamdulillah senantiasa kita panjatkan atas kehadirat Allah

swt. yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, sholawat serta

i
salam semoga tetap tercurahkan kepada Nabi Muhammad saw. sehingga
penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “HEAD TO TOES”.

Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada

Ns.Zakariyati S.kep.,M.Kep selaku dosen mata kuliah Keterampilan Dasar
Keperawatan yang telah memberikan tugas kepada kami. Penulis juga
ingin mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang turut membantu
dalam pembuatan makalah ini.

Demikian dalam penyusunan makalah ini kami sebagai pemula

tentunya masih banyak kekurangan dan kesalahan, maka kritik dan saran
yang membangun sangat kami harapkan. Semoga makalah ini dapat
berguna bagi yang membacanya.

Makassar, 02 Maret 2023

PENULIS

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................i

DAFTAR ISI.................................................................................................ii

ii
BAB I PENDAHULUAN..............................................................................1

A.Latar Belakang.........................................................................................1

B.Rumusan masalah...................................................................................1

C.Tujuan......................................................................................................2

BAB II PEMBAHASAN...............................................................................3

A.Pengertian pemeriksaan head to toes.....................................................3

B.Tujuan dari pemeriksaan fisik head toe toes...........................................3

C. Manfaat dari pemeriksaan fisik head to toes..........................................4

D. Teknik pemeriksaan fisik Head to Toes..................................................4

BAB III PENUTUP.....................................................................................25

A.Kesimpulan.............................................................................................25

B.Saran......................................................................................................25

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................26

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang

Perawat seringkali menjadi orang yang pertama mendeteksi

perubahan pada kondisi klientanpa memperhatikan latar
belakangnya. Oleh karena itu kemampuan berpikir
danmenginterpretasi secara kritis tentang arti perilaku klien dan
perubahan fisik yangditampilkan merupakan hal yang sangat penting
bagi perawat. keterampilan pengkajian dan pemeriksaan fisik
menjadi alat kuat bagi perawat untuk mendeteksi perubahan baik
halusmaupun nyata yang terjadi pada kesehatan klien. Pengkajian
fisik memungkinkan perawatuntuk mengkaji pola yang
mencerminkan masalah kesehatan dan mengevaluasi
perkembangan klien sejalan dengan terapi.Perawat bekerja
diberbagai tempat, mencari informasi tentang status kesehatan
klien.Pemeriksaan fisik keperawatan pada prinsipnya dikembangkan
berdasarkan modelkeperawatan yang berfokus pada respon yang
ditimbulkan pasien akibat adanya masalahkesehatan atau dengan
kata lain pemeriksaan fisik keperawatan harus
mencerminkandiagnosa fisik yang secara umum perawat dapat
membuat tindakan untuk mengatasinya pemeriksaan fisik head to
toe.

B. Rumusan masalah
1. Apa pengertian pemeriksaan fisik head to toes ?
2. Apa tujuan dari pemeriksaan fisik head toe toes ?
3. Apa manfaat dari pemeriksaan fisik head to toes ?
4. Bagaimana teknik pemeriksaan fisik ?
5. Apa indikasi dari pemeriksaan fisik ?
6. Bagaimana prosedur pelaksanaan dari pemeriksaan fisik head to
toe ?

1
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui apa pengertian dari pemeriksaan fisik head to
toe.
2. Untuk megetahui apa tujuan dari pemeriksaan fisik head toe toe.
3. Untuk mengetahui apa manfaat dari fisik.
4. Untuk mengetahui bagaimana teknik pemeriksaan fisik.
5. Untuk mengetahui apa indikasi dari pemeriksaan fisik.
6. Untuk mengetahui bagaimana prosedur pelaksanaan dari
pemeriksaan fisik head to Toes

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian pemeriksaan head to toes

Pemeriksaan head to toes adalah pemeriksaan tubuh klien
secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yangdi anggap perlu,
untuk memperoleh data yang sistematis dan komprehensif,
memastikan ataumembuktikan hasil anamnesa, mementukan
masalah dan merencanakan tindakan keperawtanyang tepat bagi
klien.

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah

proses dari seorang ahlimedis memeriksa tubuh pasien untuk
menemukan tanda klinis penyakit. hasil pemeriksaanakan dicatat
dalam rekam medis. rekam medis dan pemeriksaan fisik akan
membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan
perawatan pasien.
Pemeriksaan fisik dalam keperawatan pada dasarnya sama
denan pemeriksaan fisik kedokteran biasanya diklasifikasikan
menurut sisitem tubuh manusia yaitu palpasi, inspeksi,auskultasi dan
perkusi.
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara
berurutan sampai ke kaki.mulai dari keadaan umum, tanda-tanda
vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulutdan tenggorokan,
leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia,
rectum,ektremitas.

B. Tujuan dari pemeriksaan fisik head toe toes

Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan
1. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.

3
 2. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang
diperoleh dalam riwayat keperawatan.
3. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa
‘’keperawatan.".
4. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status
kesehatan klien dan penatalaksanaan.
5. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.
C. Manfaat Pemeriksaan fisik Head to Toes
Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat
sendiri, maupun bagi profesikesehatan lain, diantaranya:
1. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan
diagnose keperawatan.
2. Pengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.!.
3. Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat.
4. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan.
D. Teknis yang diperlukan dalam pengkajian fisik ada 4 yaitu
1. Inspeksi
Inspeksi merupakan proses observasi dengan menggunakan
mata dilakukan untuk mendeteksitanda-tanda fisik yang
berhubungan dengan status fisik. Mulailah melakukan inspeksi
pada saat pertama kali bertemu dengan pasien. Amati secara
cermat mengenai tingkah laku dan keadaan tubuh pasien. Amati
dari hal-hal yang umum kemudian ke hal-hal yang khusus.Fokus
pemeriksaan pada setiap bagian tubuh adalah ukuran tubuh,
warna, bentuk, posisi,kesimetrisan, lesi dan penonjolan atau
pembengkakan. Perlu di bandingkan hasil normal dan abnormal
bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya.
Langkah-langkah kerja inspeksi adalah:
a. Atur pencahayaan yang cukup sebelum melakukan inspeksi
b. Atur suhu dan suasana ruangan yang nyaman.

4
 c. Buka bagian yang di inspeksi dan yakinkan bahwa bagian
tersebut tidak tertutup baju,selimut dsb.
d. Bila perlu gunakan kaca pembesar untuk membantu inspeksi$.
e. Selalu jelaskan dalam menetapkan apa yang Anda lihat.
f. Perhatikan kesan pertama pasien yang meliputi : Perilaku,
ekspresi, penampilan umum, pakaian, postur tubuh dan
gerakan dengan waktu yang cukup.
g. Lakukan inspeksi secara sistematis, bila perlu bandinkan satu
bagian sisi tubuh dengan sisi yang lain.
2. Palpasi
Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indra
peraba seperti tangan dan jari( jari, untuk mendeterminasi ciri(ciri
jaringan atau organ seperti temperatur, keelastisan, bentuk
ukuran, kelembaban dan penonjolan. Ada 2 jenis palpasi :
 Palpasi ringan banyak di gunakan dalam pengkajian . dengan
cara ujung ujung jari pada satu atau dua tangan di gunakan
secara simultan,. Tangan di letakkan pada area yang akan di
palpasi dan jari jari di letakkan ke bawah perlahan lahan
sampai di temukan hasil.
 Palpasi dalam dalam di kerjakan untuk merasakan abdomen.
Dapat di lakukan dengan dua tangan sehingga di sebut
bimanual. atur tangan diguanakan untuk merasakan bagian
yang di palpasi, tangan lainya untuk menekan kebawah. 'engan
posisi releks, jari(jari tangan keduadiletakan melekat pada jari
(jari pertama) tekanan dilakukan oleh pucuk tangan ke
sendiinterpalangeal distal. tekanan di lepaskan sebelum pindah
area kecuali untuk mengetahuiadanya nyeri tekanan.cara kerja
palpasi dapat dilakukan sebagai berikut :
1) Pastikan area yang akan din palpasi benar - benar
Nampak
2) Cuci tangan sampai bersih dan keringkan

5
 3) Beritahu pasien tentang apa yang di kerjakan
4) Secara prinsip palpasi dapat di lakukan dengan semua jari,
tetapi jari telunjuk dan ibu jari lebih sensitive.
5) Untuk mendeterminasi bentuk dan struktur organ guna jari
2,3,dan 4 secara bersamaan secara palpasi abdomen
gunakan telapak tangan dan beri tekanan dengan jari jari
secara ringan
6) Bila di perlukan lakukan dua tangan
7) Perhatikan dengan seksama muka pasien selama palpasi
untuk mengetahui adanya nyeri tekan.
8) Lakukan palpasi secara sistematis dan uraikan ciri-ciri
tentang ukuran, bentuk, konseistensi dan permukaannya.
3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian
permukaan tubuh tertentu untuk membandinkan dengan bagian
tubuh lainnya dengan tujuan menghasilkan suara.
Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran,
bentuk dan konsistensi jaringan.perawat menggunakan kedua
tanganna sebagai alat untuk menghasilkan suara.
Adapun suara suara yang dijumpai pada perkusi adalah:

a. Sonor: suara perkusi jaringan yang normal.

b. Redup: suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di
daerah paru-paru pada pneumonia.
c. Pekat: suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi
daerah jantung,perkusi daerah hepar.
d. Hiper sonor/timpani: suara perkusi pada daerah yang lebih
berongga kosong, misalnya daerah cafer persiapan yang di
perlukan oleh paru, pada klien asma kronik’
4. Auskultasi
Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang di lakukaan
dengan cara mendengarkan suara yang di hasilkan oleh tubuh.

6
 Biasanya menggunakan alat yang di sebut dengan stetoskop. Hal-
hal yang di dengarkan adalah: bunyi jantung,suara nafas,dan
bising usus.
Suara tidak normal yang dapat di auskultasi pada napas
adalah:
a. Rales: suara yang di hasilkan dari eksudat lengket saat
saluran-saluran halus pernapasan mengembang pada
inspirasi (rales halus, sedang,kasar.) Misalnya
peneomonia,tbc.
b. Ronchi: nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat
inspirasi maupun saat inspirasi. Ciri khas bronchi adalah akan
hilang bila klien batu.misalnya pada edema paru.
c. Wheezing: bunyi yang terdengar’’ngiii…k’’.bisa di jumpai pada
fase inspirasi maupun ekspirasi.misalnya brongchitis akut,
asma.
d. Pleura f5 briction rub: bunyi yang terdengar’’kering’’seperti
suara gosokan amplas padaa kayu.misalnya pada klaen
dengan peradangan pleura.
5. Indikasi

Mutlak dilakakan pada setiap klien,terutama pada:

a. Klien yang baru masuk ke tempat pelayanan Kesehatan untuk

dirawat
b. Secara rutin pada klien yang sedang dirawat
c. Sewaktu-waktu sesuai kebutahan klien
6. Prosedur Tindakan
Pemeriksaan fisik dari ujung kepala sampai ujung kaki
( Head to toes)
Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara
urut menyeluruh dan dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:
a. Kulit rambut dan kuku

7
 b. Kepala meliputi:Mulut,hidung,telinga dan rambut
c. Leher:Posisi dan Gerakan trachea
d. Dada:jantung dan paru
e. Abdomen:Pemeriksaan dangkal dan dalam
f. Genetalia
g. Kekuatan otot atau musculoskletal
Tahap-tahap pelaksanaanya adalah sebagai berikut:
1) Pemeriksaan kulit, Rambut dan kuku:
a) Kulit
a.) Tujuan:
(1) Untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit
(2) Untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka tindakan
b.) Tindakan
Inspeksi : Lihat ada/tidak adanya lesi,hiperpigmentasi(warna
kehitaman/kecoklatan),edema dan distribusi rambut
kulit.
Palpasi : Dirabah dan ditentukan kulit elastis atau tidak,
teksturkasar atau halus, suhu: akral dingin atau
hangat.
b) Rambut
1) Untuk mengetahui warna,tekstur dan percabangan pada
rambut
2) Untuk mengetahui mudah rontok/tidak,tekstur:kasar/halus
3) tindakan:
4) Catat mengenai warna:biru:sianosis,merah:peningkatan
visibilitas hb,bentuk:clubbing karna hypoxia pada kanker
paru,beau’slines pada penyakit difisiensi fe/anemia fe
5) Catat adanya nyeri tekan dan hitung berapa detik kapiler refil (
pada pasienhypoxia lambat s/d 5-15 detik.

8
 Gambar 2.1

Sumber:www.alokdokter.com

2.) Pemeriksaan kepala

a.) Tujuan:
a) Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala
b) Untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala
b.) Tindakan:
(1) Lihat kesimetrisan wajah jika muka, kaki berbeda atau misal
lebih condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukkan ada
parase/kelumpuhan contoh:pada pasien SH.
(2) cari adanya luka,tonjolan patologik, dan respon nyeri
dengan menekan kepala sesuai kebutuhan.

b) Mata

Adapun komponen mata yang juga diperiksa saat perawatan dan

pemeriksaan mata, meliputi.
1) Konjungtifa (selaput bening yang menutupi bagian putih
mata atau sklera dan bagian dalam kelopak mata)

9
 2) Kornea (lapisan terluar berupa selaput bening berbentuk
kubah yang menutupi bagian depan mata)
3) Lensa mata (lapisan kedua mata yang membantu
memfokuskan cahaya dan gambar keretina)
4) Pupil (bagian di tenga mata yang berbentuk bulat dan
berwarna hitam)
5) Sklera (bagian berwarna putih dan bertekstur keras pada
bola mata)
6) Retina (lapisan tipis di belakang bola mata yang sensitive
terhadap cahaya)

a.) Tujuan;
1) Untuk mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan
penglihatan,fisus dan otot-otot mata ).
2) Untuk mengetahui adanya kelainan atau keradangan pada
mata.
b.) Tindakan

Kelopak mata ada radang atau tidak, simestris kaki atau tidak,
reflek kedip baik atau tidak, konjungtiva dan sclra: merah/konjungtifitis,
fikterik atau indikasi hipelbilirubin atau gangguan pada hipar,pupil:
hisokor kaki (normal), miosis/mengecil, pinpoin/ sangat kecil (suspel sol,
medriasis/melebar/di atasi (pada pasien sudah meninggal)

Inpeksi Gerakan mata:

1. Anjurkan pasien untuk melihat lurus kedepan

2. Amati adanya nistagmus/gerakan bola mata rignis (cepat atau
lambat).
3. Amati apakah kedua mata memandang kedepan atau ada yang
defiasi.

10
4. Beritahu pasien uuntuk memandang dan mengikuti jari anda, dan
jaga posisi kepala pasien tetap lalu gerakan jari ke 8 arah untuk
mengetahui fungsi otot-otot mata.

Inspeksi medan penglihatan:

1. Berdirilah Di Depan Pasien,

2. Kedua Mata Secara Terpisah Yaitu Dengan Menutup Mata Yang
Tidak Diperiksa.
3. Beritahu Pasien Untuk Melihat Lurus Kedepan Dan Memfokuskan
Pada Satu Titik Pandang,Misal; Pasien Di Suruh Memandang Hidung
Diperiksa.
4. Kemudian Ambil Benda/Ballpoin Dan Dekatkan Kedepan Hidung
Pemeriksan Kemudian Tarik Atau Jauhkan Ke Samping Kaki Pasien,
Suruh Pasien Mengatakan Kapan Dan Di Titik Mana Benda Mulai
Tidak Terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik untuk hasil akurat).

Pemeriksaan visus mata:

1. Siapkan kartu snllen (Dewasa huruf dan anak gambar)

2. Atur kursi pasien, dan tentukan jarak antara kursi dan kartu, misal 5
meter (sesuai kebijakan masih ada yang 6 dan 7 meter)
3. Atur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan jelas.
4. Tutup mata yang tidak diperiksa dan bergantiang kanan dan kiri
5. Memulai pemeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari huruf
yang besar sampai yang terkecil yang dapat dibaca dengan jelas oleh
pasien.
6. Catat hasil pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaaan.
7. Misal :Hasil pisus :

OD (Optik Destra/ka)5/5
Berarti: pada jarak 5 meter,mata masih bisa melihat huruf
yang seharusnya dapat dilihat/dibaca pada jarak 5 meter

11
 OS (Optik Sistra/ki):5/2
I = Berarti : pada jarak 5 m, mata masih dapat melihat/membaca
yang seharusnya di baca pada jarak 2 m.

P= Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan

intra okuler) jika ada peningkatan akan teraba keras (pasien
glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji adanya nyeri tekan.

Gambar 2.2
Sumber:halodoc.com

c.) Hidung
a.) Tujuan :
1. Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung
2. IUntuk mengetahui adanya inflamasi/sinusitis
b.) Tindakan :

I = Apakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada secret.

P= Apakah ada nyeri tekan, massa.

d.) Telinga
a.) Tujuan:

12
 1. Untuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang
telinga.
2. Untuk mengetahui fungsi pendengaran.
b.) Tindakan :

Telinga luar:

I= Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk,

kebresihan, adanya lesy.

P= Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan

kartilago.

Telinga dalam:

Note :

Dewasa : Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat

Anak :Daun telinga ditarik kebawah

I = Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan

timpani (warna, bentuk) adanya serumen, peradangan dan benda
asing, dan darah.

Pemeriksaan pendengaran:

1. Pemeriksaan dengan bisikan

a) Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak
4-6m.
b) Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga
yang tidak diperiksa.
c) Membisikan suatu bilangan misal 6 atau 5
d) menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar.
e) melakukan pemeriksaan telinga yang satu.
f) bandingkan kemempuan mendengar telinga kaki.
2. Pemeriksaan dengan arloji

13
 a) mengatur susasana tenang.
b) Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.
c) Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak
arloji.
d) Memimndahkan arloji secara berlahan(lahan menjauhi. telinga
dan suruh pasien menyatakantak mendengar lagi.
e) Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar.

Gambar 2.3
Sumber: scribd.com
e.) Mulut dan faring
Rongga mulut terdiri dari;
1) Bibir
Fungsi dari bibir, yaitu membantu mempertahankan makanan
berada di dalam mulut untuk proses pengunyahan, serta
berbicara dan estetika.
2) Gigi
Fungsi gigi pada rongga mulut, yaitu membantu proses bicara,
menghaluskan makanan, dan estetika.
3) Gusi
Bagian yang berwarna merah muda ini terdiri dari jaringan
fibrosa yang melapisi lengkungan alveolar dan memeluk gigi.
Gusi berfungsi untuk melindungi tulang rahang dan akar gigi.

14
 4) Lidah
Mulut terdiri dari langit-langit keras dan lunak. Langit-langit
keras adalah tulang atap mulut, sedangkan langit-langit lunak
adalah lipatan selaput yang menggantung di antara rongga
mulut dan bagian belakang tenggorokan.
Fungsi langit-langit mulut, yaitu membantu proses pencernaan
makanan dan mencegah makanan naik ke hidung.
5) Langit-langit
Mulut terdiri dari langit-langit keras dan lunak. Langit-langit
keras adalah tulang atap mulut, sedangkan langit-langit lunak
adalah lipatan selaput yang menggantung di antara rongga
mulut dan bagian belakang tenggorokan.
Fungsi langit-langit mulut, yaitu membantu proses pencernaan
makanan dan mencegah makanan naik ke hidung.
6) Kelenjar ludah
Bagian ini berfungsi membuat air liur agar kelembapan mulut
terjaga. Kelenjar ludah juga mengandung enzim untuk
memecah makanan. Kelenjar ini ditemukan pada berbagai area
di sekitar mulut, termasuk pipi bagian dalam.
Air ludah berfungsi untuk membasahi rongga mulut agar tidak
kering, membantu proses pengunyahan, dan sebagai self-
cleansing untuk membersihkan gigi dari sisa makanan yang
menempel.

a.) Tujuan
1) untuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut.
2) untuk mengetahui kebersihan mulut.
b.) Tindakan
I= Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing), warna,
kesimetrisan, kelembaban, pembengkakkan, lesi.

15
 Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan
kebersihan gigi nspeksi mulut dalam dan faring.

1) Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna,

kelembaban, dan adanya lesi.
2) Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi.
3) Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus
kassa steril, kemudian mintaklien menjulurkan lidah dan berkata
‘’AH’’ amati ovula/epiglottis simetris tidak terhadap faring, amati
tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/Amandel.

P= Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/
tumor, pembengkakkan dan nyeri.

Lakukan palpasi dasar mulut dengan menggunakan Jari telunjuk

dengan memakai henskun,kemudian suruh pasien,kemudian suruh
pasien mengatakan kata ‘’EL’’sambil menunjukkan lidah ,pegang
ujung lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan kassa dan tekan
lidah dengan jari telunjuk, posisi ibu jari menahan dagu catat apakah
ada respon nyeri pada Tindakan tersebut.

Gambar 2.4

Sumber: www.mitrakeluarga.com

16
f.) Leher
a.) Tujuan
1) Untuk menentukan struktur integritas leher.
2) Untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan.
3) Untuk memeriksa sistem limfatik.
b.) Tindakkan :

I= Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut.

Amati adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya

massa. Amati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan
samping kanan dan kiri.Mintalah pasien untuk mengerakkan leher
(fleksi-ektensi kanan dan kiri), dan merotasi - amati apakah bisa
dengan mudah dan apa ada respon nyeri.

P= Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien

menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk,
permukaanya).

Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak

Gambar 2.5

Sumber:edication Articles

17
G. Dada atau Thorax

a. Paru atau Pulmonalis

a.) Tujuan:
1) Untuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru.
2) Untuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan.
3) Untuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa,
peradangan, edema, taktil fremitus
4) Untuk mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya.
5) Mendengarkan bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara.
b.) Tindakkan :

I = Amati kesimetrisan dada ka ki, amati adanya retraksi

interkosta, amati gerkkan paru. Amati klavikula dan scapula
simetris atau tidak.

P = Palpasi ekspansi paru:

1) Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa

di dada dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam,
rasakkan apakah sama paru kiri dan kanan.
2) Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis
bawah scapula setinggi costa ke- 10, ibu jari kanan dan kiri di
dekatkan jangan samapai menempel, dan jari-jari di regangkan
lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik
nafas dalam dan amati gerkkan ibu jari kanan dan kiri sama
atau tidak.

Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior:

1) Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada

apex paru/stinggi suprascapula (posisi posterior).
2) Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata "Sembilan-
sembilan" (nada rendah).

18
3) Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut,
sambil pemeriksa mengerakkan
4) Ke posisi kaki kemudian kebawah sampai pada basal paru atau
setinggi vertebra thoraxkal ke-12.
5) Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru
6) Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah.
7) Ulangi/lakukkan pada dada anterior

Perkusi

1) Atur pasien dengan posisi supinasi.

2) Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah
sampai intercosta 5 tentukkan batas paru kaki (bunyi paru
normal: sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan
jantung: redup).
3) Jika ada edema paru dan fusi plura suara meredup.

Aus/auskultasi-

1) Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada

anak.
2) Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan
pasien untuk nafas pelan kemudian dalam dan dengarkkan
bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels.

19
 Gambar 2.6

Sumber:https://web.duke.edu/anatomy/lab03/images/Grays%203.103.jpg

b.)Jantung atau Cordis

I = Amati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang 2 cm

disamping bawah xifoideus.

P = Merasakan adanya pulsasi

Palpasi

1) Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area

aorta dan spasium
2) Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area
trikuspidalis/ventikuler amati interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri
dan adanya pulsasi.
3) Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis
midklavicula kiri dimana akan ditemukkan daerah apical jantung
atau PMI (point of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada
area ini
4) Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau
dibawah sternum.

Perkusi
1) Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas
jantung bagian kiri.
2) Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui
batas jantung kanan
3) Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan
bawah jantung.
4) Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi

20
 5) Menganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat
ekspirasi selesai
6) Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada
interkostalis ke-5 sambil menekan arteri carotis

Bunyi Sl: dengarkan suara "LUB" yaitu bunyi dari menutupnya

katub mitral (bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik
Bunyi S2: dengarkan suara "DUB" yaitu bunyi meutupnya katub
semilunaris (aorta dan pulmonalis) pada saat diastolic Adapun
bunyi S3: gagal jantung "LUB-DUB-CEE..." S4: pada pasien
hipertensi "DEE-LUB-DUB"

3.) Perut atau Abdomen

a.) Tujuan:
a. Untuk mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut
b. Untuk mendengarkan bunyi pristaltik usus
c. Untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
b.) Tindakkan :

I = Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi,

penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites.

P = Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan respon

nyeri tekan letakkan telapak tangan pada abdomen secara
berhimpitan dan tekan secara merata sesuai kuadran Palpasi
dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar,
ginjal, limpa dengan metode bimanual/2 tangan

a. Hepar
1) Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada
bagian hipokondria kanan, kira kira pada interkosta ke 11-12
2) Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan
adanya organ hepar, Kaji hepatomegali.

21
b. Limpa
1) Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan haper.
2) Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah
interkosta kiri dan minta pasien mengambil nafas dalam kemudian
tekan saat inhalasi tenntukkan adanya limpa.
3) Pada orang dewasa normal tidak teraba.
c. Renalis
1) Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah
perut setinggi Lumbal 3-4 dibawah kosta kanan.
2) Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di
bawah kosta kiri.
3) Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya
ginjal rasakan bentuk. kontur, ukuran, dan respon nyeri.

Gambar 2.7

Sumber: Ukh.ac.id

4.) Genetalia

a.) Tujuan:

a. Untuk mengetahui adanya lesi

b. Untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)

22
c. Untuk mengetahui kebersihan genetalia

b.) Tindakan :

a. Genetalia laki-laki:

I = Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain. Pada

penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati
kepala penis adanya

Amati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan

ukuran.

P= Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya

nyeri.

Tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari.

b. Genetalia wanita:

I = Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak.

Amati adanya lesi, eritema, keputihan candidiasis.

P = Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu tangan

untuk mengetahui keadaan. clitoris, selaput dara, orifisium
dan perineum.

5.) Rektum dan Anal

a.) Tujuan

a. Untuk mengetahui kondisi rectum dan anus.

b. Untuk mengetahui adanya massa pada rectal.
c. Untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid.

b.) Tindakkan :

23
a. Posisi pria sims berdiri setengah membungkuk, wanita dengan
posisi litotomi/terlentang kaki di angkat dan di topang
b. Inspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi
dan ulkus.
c. Palpasi: ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan
rasakan adanya nodul dan atau pelebaran vena pada rectum.

Gambar 2.8

Sumber: Alomedika.com

6.) Pemeriksaan Muskuloskeletal

a.) Tujuan

a. Untuk memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan

persendian.
b. Untuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan-
gangguan pada daerah tertentu.
b.) Tindakkan :

Muskuli atau otot

24
a. Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur
dan catat jika ada perbedaan dengan meteran).
b. Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk
mengetahui adanya kelemahan Muskuli atau Otot: dan kontraksi
tiba-tiba.
c. Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau
mendorong tangan pemeriksa dan bandingkan tangan kanan dan
kiri.
d. Amati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada
anggota gerak atas dan bawah, suruh pasien menahan tangan
atau kaki sementara pemeriksa menariknya sampai yang terkuat
amati apakah pasien bisa menahan
.

Tulang atau Ostium:

a. Amati kenormalan dan abnormalan susunan tulang.

b. Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan
pembengkakkan
c. Persendiaan atau Articulasi :
d. Inspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan
sendi.
e. Palpasi persendian apakah ada nyeri tekan. Kaji range of mosion
rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-ekstensi, dll).
f. Kaji range of mosion rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-
ekstensi.dll)

25
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Pemeriksaan head to toe adalah pemeriksaan tubuh klien secara
keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang di anggap perlu, untuk
memperoleh data yang sistematis dan komprehensif, memastikan
atau membuktikan hasil anamnesa, menentukan masalah dan
merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien.
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan
sampai ke kaki. Mulai dari keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala,
wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada,
paru, jantung abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum.
ektremitas,
Tehnik yang diperlukan dalam pengkajian fisik ada 4 yaitu:
palpasi, inspeksi, auskultsi dan perkusi.
Indikasi mutlak dilakukan pada setiap klien, terutama pada:
1. klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di
rawat.
2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien.
Prosedur Pelaksanaan :
1. Pengukuran tanda-tanda vital.
2. Pemeriksaan Kulit, Rambut dan Kuku.

26
 3. Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung mulut dan
leher.
4. Pemeriksaan dada( dada dan punggung).
5. Pemeriksaan Abdomen (Perut),
6. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan).
7. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki
dan telapak kaki).
8. Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)

B. Saran
Diharapkan kepada perawat agar dapat melakukan pemeriksaan
fisik head toe secarabenar, sesuai dengan persiapan, teknik, dan
prosedur yang telah ditentukan.

27
 DAFTAR PUSTAKA
Dewi Sartika. 2010. Konsep Dasar Manusia . Jakarta: Salemba Medika.

Eviana, s. 2011. Panduan Pemeriksaan Fisik Bagi Mahasiswa

Keperawatan. Jakarta:Salemba Medika

Potter dan Perry. 2005.Buku Ajar FundamentalKeperawatan: Konsep,

Proses, dan Praktik. Jakarta: EGC.

Talbot, A. Laura, Mayers, Mary. 1997. Pengkajian Keperawatan Kritis.

Jakarta: EGC.
Bahrudin, Mochamad. 2011. Pemeriksaan Klinis di Bidang Penyakit
Syaraf. Malang : UMM Press
Bates, Barbara. 1997. Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat
Kesehatan. Edisi 2. Jakarta : EGC
Kusyati, Eni dkk. 2014. Ketrampilan & Prosedur Laboratorium
Keperawatan Dasar. Edisi 2.
Jakarta : EGC
Priharjo, Robert. 2006. Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta : EGC
Ruhyanudin, Faqih. Pemeriksaan Neurologis. Diakses tanggal 3 Oktober
2013.
http://www.academia.edu/11048910/Pemeriksaan_Neurologis.

28
29