Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

RS PRATAMA SAMUDA
Jln. Bani Ibrahim, Kelurahan Samuda Kota, Kode Pos. 74363
E-mail : rs.pratamasmd@gmail.com

REKAM MEDIS RAWAT JALAN


NAMA : _______________________ KTP :
Jenis Kelamin :L/P PEKERJAAN : ____________________
Tgl. Lahir : _______________________ JAMINAN : UMUM / KIS
ALAMAT : _______________________ : ____________________
NO. RM :

Paraf
Tanggal SOAP URAIAN WAKTU
Petugas
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
RS PRATAMA SAMUDA
Jln. Bani Ibrahim, Kelurahan Samuda Kota, Kode Pos. 74363
E-mail : rs.pratamasmd@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai