PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA NY.

J
G1P0A0 UMUR KEHAMILAN 18 MINGGU DENGAN ANEMIA
SEDANG DI PUSKESMAS PEKKABATA
TANGGAL 02 FEBRUARI 2023

No. Register : 56/IV/02/2023

Tanggal Masuk :02 Februari 2023................ Pukul:09.00
Tanggal Pengkajian :02 Februari 2023................ Pukul:09.30
Nama Pengkaji :MURNIATI

Identitas Istri/Suami
Nama : Ny “J”........../ Tn.”D”
Umur : 21 Tahun....../ 22 Tahun
Nikah/Lamanya : 1 Tahun
Suku : Mandar........./Mandar
Agama : Islam............/ Islam
Pendidikan : SMP............./ SMP
Pekerjaan : IRT.............../Petani
Alamat : Polewali Mandar

A. Subjektif (S)
Ibu mengatakan sering pusing, merasa cepat lelah dan lemas
B. Objektif (O)
1. KeadaanUmum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. PengukuranAntropometri
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 54 kg
LILA : 26 cm
4. Pemeriksaantanda-tanda vital
Tekanan Darah :110/70 mmHg
Nadi :80x/menit
Suhu :36,50C
Pernapasan :26 x/menit
5. Pemeriksaan USG :
OlehdokterObgyn :-
 Tanggal :-
a. JenisKehamilan :-
b. KeadaanJanin :-
c. LetakKehamilan : -
d. LetakPlasenta :-
e. HTP :-
f. UsiaKehamilan :-
g. DJJ :-
6. PemeriksaanLaboratorium
a. Plano test : (+)
b. Hb : 9,6 gr%
c. Leukosit :
d. Trombosit :
e. Hematokrit :
f. Golongan darah : AB
7. PemeriksaanFisikSistematis
a. Keadaan :Keadaan umum ibu nampak Lemah
b. Kesadaran : Komposmentis /Sadarpenuh
c. Tanda-tanda vital
TD :100/70 mmHg
S :36,50C
N :100 x/menit
P :26 x/menit
d. Inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi
Kepala dan Rambut : Rambuttampakbersih, hitam dan tidakrontok,
tidakadabenjolanataunyeritekan pada kepala.
Wajah : Tidaktampak oedema pada muka,
tidaktampakcloasmagravidarum, tampakpucat,
wajahtampakmeringis.
Mata : Tampakbersihtidakada secret,
konjungtivatampakpucat, sclera sedikitikterus,
kelopakmatacekung.
Hidung : Tidakada secret, tidakadapolip.
 Gigi dan Mulut : Tidakada caries pada gigi, lidahkotor,
bibirkeringpecah-pecah,
muluttidakterdapatstomatis dan rugae,
sertaterciumketon pada hawapernafasan
Telinga : Tidakadabenjolan pada telingakiri dan kanan,
tidaktampakpengeluaranserumen.
Leher : Tidakadapembesarankelenjartyroid, kelenjarlimfe
dan vena jugularis.
Payudara : Simetris, Nampak hiperpigmentasi pada areola
mammae, puting susu menonjolkeluar,
tidakadamassa dan nyeritekan, pengeluaran
kolostrum (-)
Abdomen : Pembesaranperutsesuaiumurkehamilan,
tidakadabekasoperasi, Nampak
lineaalba,tidakadanyeritekansaatpalpasi, tonus
otot Nampak kencang, dan terababallotement.
a) Leopold I : Teraba ballottement
- Leopold II : Tidak teraba
- Leopold III : Tidak teraba
- Leopold IV : Tidak teraba
b) TFU : 3 jari dibawah pusat
c) LP :-
d) TBJ :-
e) HIS :-
f) Auskultasi :-
Genitalia : Tidakadakelainan
Ekstremitas : - Atas
Simetris kiri kanan
- Bawah
Simetris kiri kanan
C. Assessment (A)
Diagnosa : Ny. J umur 21 tahun G1P0A0 umur kehamilan 18 minggu,
dengan anemia sedang.
D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 02 februari 2023 Pukul : 10.40 wita
1. Beritahu ibu dan keluarga kondisi keha,ilan ibu berdasrkan hasil
pemeriksaan
Hasil : ibu dan keluarga mengerti
2. Jelaskan kepada ibu tentang keluhan yang dirasakan
Hasil : ibu mengerti dengan keadaannya sekarang
3. Beri KIE tentang tanda bahaya kehamilan
Hasil : ibu mengerti dengan tanda bahaya kehamilan
4. Ingatkan ibu tentang nutrisi dan cairan ibu hamil
Hasil : ibu mengerti dan mengingatnya
5. Pemberian obat dan anjurkan kunjungan ulang
Hasil : ibu mengerti dengan obat yang diberikan dan akan berkunjung
ulang pada saat ada keluhan atau tidak ada keluhan