DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : SAYA SENDIRI
b. NIP : 123456789101112
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur (II/c)
d. Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
e. Unit Kerja : Puskesmas Masing masing
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : PEJABAT PENILAI
b. NIP : 12345678910111200
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Madya (IV/e)
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : Puskesmas Masing masing
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
KEPANGKATAN PERAWAT TERAMPIL
Nutrisionis Pelaksana Pemula
Nutrisionis Pelaksana
Nutrisionis Pelaksana
Nutrisionis Pelaksana
Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Nutrisionis Penyelia
Nutrisionis Penyelia
Pengatur Muda (II/a)
Pengatur Muda Tk. I (II/b)
Pengatur (II/c)
Pengatur Tk. I (II/d)
Penata Muda (III/a)
Penata Muda Tk. I (III/b)
Penata (III/c)
Penata Tk. I (III/d)
 BUTIR KEGIATAN

No BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

1 2 3
1 Mengelola data untuk menyusun rencana tahunan dalam bentuk Tabulasi Laporan
2 Mengelola data untuk menyusun rencana triwulan dalam bentuk Tabulasi Laporan
3 Mengelola data untuk menyusun rencana bulanan dalam bentuk Tabulasi Laporan
4 Mengolah Data untuk menyusun rencana harian Laporan
5 Mengolah Data untuk menyusun Juknis/Juklak Laporan
Mengolah Data untuk Menyusun Pedoman Gizi, Makanan, Dietetik dalam
6 bentuk Tabulasi Laporan
7 Mengolah Data Untuk Standar Umum Laporan
8 Mengumpulkan Data untuk Menyusun Kebutuhan Gizi, Dietetik Individu Orang
Mengumpulkan Data penyusunan instrumen Pengamatan Keadaan Gizi,
laporan
9 Makanan dan Dietetik
Mengumpulkan data Primer (per 10 jenis) untuk pengamatan masalah di bidang
laporan
10 gizi, makanan dan dietetik
11 Mengolah data pengamatan dalam bentuk Tabulasi laporan
Menyediakan Kebutuhan Bahan Materi, Pangan, peralatan dan sarana
Laporan
12 pelayanan Gizi, Makanan dan Dietetik
Mencatat dan melaporkan Bahan Bahan Materi, Pangan, peralatan dan sarana
13 dalam Bulanan di ruang simpan Laporan
Melakukan pengukuran IMT pada orang dewasa di unit /Wilayah Kerja Tahunan
14 (TB, ABS) Laporan
15 Melakukan Konsultasi Diet Sederhana sesuai Standar Laporan
16 Melakukan Pencatatan Harian Penydiaan Diet Khusus Laporan
17 Melakukan Pencatatan Harian penyediaan Makan Cair Laporan
18 Melakukan Pencatatan Triwulan Penyediaan Makan Biasa Laporan
19 Melakukan Pencatatan Triwulan Penyediaan Diet Biasa Laporan
20 Merencanakan Diet Sesuai Penyakit dan Prekripsi Diet Sesuai Standar Orang
Memantau Pelayanan Penyelenggaraan Diet di RS. Atau di Institusi lain secara
21 Mingguan/10 Hari Laporan
ANGKA
PELAKSANA
KREDIT
4 5
0.025 N. Pelaksana Lanjutan
0.009 N. Pelaksana Lanjutan
0.015 N. Pelaksana Lanjutan
0.007 N. Pelaksana Lanjutan
0.013 N. Pelaksana Lanjutan

0.017 N. Pelaksana Lanjutan

0.013 N. Pelaksana Lanjutan

0.003 N. Pelaksana Lanjutan

0.030 Pelaksana lanjutan

0.028 pelaksana lanjutan

0.028 pelaksana lanjutan

0.020 Pelaksana Lanjutan

0.026 Pelaksana Lanjutan

0.052 Pelaksana Lanjutan

0.009 Pelaksana Lanjutan

0.005 Pelaksana Lanjutan
0.003 Pelaksana Lanjutan
0.005 Pelaksana Lanjutan
0.005 Pelaksana Lanjutan
0.005 Pelaksana Lanjutan

0.01 Pelaksana Lanjutan

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama PEJABAT PENILAI 1 Nama SAYA SENDIRI
2 NIP 12345678910111200.00 2 NIP 123456789101112.00
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Madya (IV/e) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur (II/c)
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Nutrisionis Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Masing masing 5 Unit Kerja Puskesmas Masing masing
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengelola data untuk menyusun rencana bulanan dalam bentuk Tabulasi 0.015 0.015 1 Laporan 100 12 Bln

2 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln

3 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 bln

4 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 bln

5 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln

6 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln

7 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln

8 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln

9 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
10 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
11 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
12 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
13 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
 14 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
15 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
16 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
17 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
18 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
19 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
20 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
21 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
22 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
23 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
24 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
25 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
26 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
27 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
28 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
29 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln
30 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln

Manokwari, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

PEJABAT PENILAI SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
3

###

###

###

###
###

###
###
###
###
###
###
###
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2014
TARGET REALISASI

PENGHITU NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN CAPAIAN SKP
Mutu Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mengelola data untuk menyusun rencana bulanan 0.015 1 Laporan 100 12 Bln - 1.695 113 Laporan 91 12 Bln 11467 3822.33
dalam bentuk Tabulasi

2 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 90 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

3 #N/A 0 0 #N/A 100 12 bln - #N/A 0 #N/A 91 12 bln #DIV/0! #DIV/0!

4 #N/A 0 0 #N/A 100 12 bln - #N/A 0 #N/A 90 12 bln #DIV/0! #DIV/0!

5 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 91 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

6 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 90 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

7 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 91 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

8 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 90 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

9 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

10 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

11 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

12 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

13 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

14 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

15 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

16 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

17 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

18 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

19 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

20 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

21 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

22 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

23 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

24 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

25 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

26 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

27 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

28 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

29 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

30 #N/A 0 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A Bln #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
3
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

3,825.33
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Manokwari, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

PEJABAT PENILAI
NIP. 12345678910111200
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : SAYA SENDIRI

NIP : 1.235E+14

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Desember 2014
### sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 50.00 (Buruk) Kepala Puskesmas

Integritas = 50.00 (Buruk)

Komitmen = 50.00 (Buruk)

Disiplin = 50.00 (Buruk)

Kerjasama = 50.00 (Buruk) PEJABAT PENILAI

Kepemimpinan = (Buruk) NIP. 12345678910111200

Jumlah = 250

Nilai Rata-rata = 50.00 (Buruk)

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur (II/c) BULAN : Januari 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

Mengelola data untuk menyusun rencana

1
bulanan dalam bentuk Tabulasi
25 25

2 #N/A 0

3 #N/A 0

4 #N/A 0

5 #N/A 0

6 #N/A 0

7 #N/A 0

8 #N/A 0

9 #N/A 0

10 #N/A 0

11 #N/A 0

12 #N/A 0

13 #N/A 0

14 #N/A 0
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

15 #N/A 0

16 #N/A 0

17 #N/A 0

18 #N/A 0

19 #N/A 0

20 #N/A 0

21 #N/A 0

22 #N/A 0

23 #N/A 0

24 #N/A 0

25 #N/A 0

26 #N/A 0

27 #N/A 0

28 #N/A 0

29 #N/A 0

30 #N/A 0

Mengetahui Manokwari, Januari 2015

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

PEJABAT PENILAI SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur (II/c) BULAN : Pebruari 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

Mengelola data untuk menyusun rencana

1
bulanan dalam bentuk Tabulasi
20 20

2 #N/A 0

3 #N/A 0

4 #N/A 0

5 #N/A 0

6 #N/A 0

7 #N/A 0

8 #N/A 0

9 #N/A 0

10 #N/A 0

11 #N/A 0

12 #N/A 0

13 #N/A 0

14 #N/A 0
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

15 #N/A 0

16 #N/A 0

17 #N/A 0

18 #N/A 0

19 #N/A 0

20 #N/A 0

21 #N/A 0

22 #N/A 0

23 #N/A 0

24 #N/A 0

25 #N/A 0

26 #N/A 0

27 #N/A 0

28 #N/A 0

29 #N/A 0

30 #N/A 0

Mengetahui Manokwari, Pebruari 2015

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

PEJABAT PENILAI SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur (II/c) BULAN : Maret 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

Mengelola data untuk menyusun rencana

1
bulanan dalam bentuk Tabulasi
13 13

2 #N/A 0

3 #N/A 0

4 #N/A 0

5 #N/A 0

6 #N/A 0

7 #N/A 0

8 #N/A 0

9 #N/A 0

10 #N/A 0

11 #N/A 0

12 #N/A 0

13 #N/A 0

14 #N/A 0
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

15 #N/A 0

16 #N/A 0

17 #N/A 0

18 #N/A 0

19 #N/A 0

20 #N/A 0

21 #N/A 0

22 #N/A 0

23 #N/A 0

24 #N/A 0

25 #N/A 0

26 #N/A 0

27 #N/A 0

28 #N/A 0

29 #N/A 0

30 #N/A 0

Mengetahui Manokwari, Maret 2015

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

PEJABAT PENILAI SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur (II/c) BULAN : April 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

Mengelola data untuk menyusun rencana

1
bulanan dalam bentuk Tabulasi
4 4

2 #N/A 0

3 #N/A 0

4 #N/A 0

5 #N/A 0

6 #N/A 0

7 #N/A 0

8 #N/A 0

9 #N/A 0

10 #N/A 0

11 #N/A 0

12 #N/A 0

13 #N/A 0

14 #N/A 0
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

15 #N/A 0

16 #N/A 0

17 #N/A 0

18 #N/A 0

19 #N/A 0

20 #N/A 0

21 #N/A 0

22 #N/A 0

23 #N/A 0

24 #N/A 0

25 #N/A 0

26 #N/A 0

27 #N/A 0

28 #N/A 0

29 #N/A 0

30 #N/A 0

Mengetahui Manokwari, April 2015

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

PEJABAT PENILAI SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur (II/c) BULAN : Mei 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

Mengelola data untuk menyusun rencana

1
bulanan dalam bentuk Tabulasi
2 2

2 #N/A 0

3 #N/A 0

4 #N/A 0

5 #N/A 0

6 #N/A 0

7 #N/A 0

8 #N/A 0

9 #N/A 0

10 #N/A 0

11 #N/A 0

12 #N/A 0

13 #N/A 0

14 #N/A 0
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

15 #N/A 0

16 #N/A 0

17 #N/A 0

18 #N/A 0

19 #N/A 0

20 #N/A 0

21 #N/A 0

22 #N/A 0

23 #N/A 0

24 #N/A 0

25 #N/A 0

26 #N/A 0

27 #N/A 0

28 #N/A 0

29 #N/A 0

30 #N/A 0

Mengetahui Manokwari, Mei 2015

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

PEJABAT PENILAI SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur (II/c) BULAN : Juni 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

Mengelola data untuk menyusun rencana

1
bulanan dalam bentuk Tabulasi
4 4

2 #N/A 0

3 #N/A 0

4 #N/A 0

5 #N/A 0

6 #N/A 0

7 #N/A 0

8 #N/A 0

9 #N/A 0

10 #N/A 0

11 #N/A 0

12 #N/A 0

13 #N/A 0

14 #N/A 0
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

15 #N/A 0

16 #N/A 0

17 #N/A 0

18 #N/A 0

19 #N/A 0

20 #N/A 0

21 #N/A 0

22 #N/A 0

23 #N/A 0

24 #N/A 0

25 #N/A 0

26 #N/A 0

27 #N/A 0

28 #N/A 0

29 #N/A 0

30 #N/A 0

Mengetahui Manokwari, Juni 2015

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

PEJABAT PENILAI SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur (II/c) BULAN : Juli 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

Mengelola data untuk menyusun rencana

1
bulanan dalam bentuk Tabulasi
5 5

2 #N/A 0

3 #N/A 0

4 #N/A 0

5 #N/A 0

6 #N/A 0

7 #N/A 0

8 #N/A 0

9 #N/A 0

10 #N/A 0

11 #N/A 0

12 #N/A 0

13 #N/A 0

14 #N/A 0
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

15 #N/A 0

16 #N/A 0

17 #N/A 0

18 #N/A 0

19 #N/A 0

20 #N/A 0

21 #N/A 0

22 #N/A 0

23 #N/A 0

24 #N/A 0

25 #N/A 0

26 #N/A 0

27 #N/A 0

28 #N/A 0

29 #N/A 0

30 #N/A 0

Mengetahui Manokwari, Juli 2015

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

PEJABAT PENILAI SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur (II/c) BULAN : Agustus 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

Mengelola data untuk menyusun rencana

1
bulanan dalam bentuk Tabulasi
1 1

2 #N/A 0

3 #N/A 0

4 #N/A 0

5 #N/A 0

6 #N/A 0

7 #N/A 0

8 #N/A 0

9 #N/A 0

10 #N/A 0

11 #N/A 0

12 #N/A 0

13 #N/A 0

14 #N/A 0
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

15 #N/A 0

16 #N/A 0

17 #N/A 0

18 #N/A 0

19 #N/A 0

20 #N/A 0

21 #N/A 0

22 #N/A 0

23 #N/A 0

24 #N/A 0

25 #N/A 0

26 #N/A 0

27 #N/A 0

28 #N/A 0

29 #N/A 0

30 #N/A 0

Mengetahui Manokwari, Agustus 2015

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

PEJABAT PENILAI SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur (II/c) BULAN : September 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

Mengelola data untuk menyusun rencana

1
bulanan dalam bentuk Tabulasi
8 8

2 #N/A 0

3 #N/A 0

4 #N/A 0

5 #N/A 0

6 #N/A 0

7 #N/A 0

8 #N/A 0

9 #N/A 0

10 #N/A 0

11 #N/A 0

12 #N/A 0

13 #N/A 0

14 #N/A 0
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

15 #N/A 0

16 #N/A 0

17 #N/A 0

18 #N/A 0

19 #N/A 0

20 #N/A 0

21 #N/A 0

22 #N/A 0

23 #N/A 0

24 #N/A 0

25 #N/A 0

26 #N/A 0

27 #N/A 0

28 #N/A 0

29 #N/A 0

30 #N/A 0

Mengetahui Manokwari, September 2015

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

PEJABAT PENILAI SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur (II/c) BULAN : Oktober 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

Mengelola data untuk menyusun rencana

1
bulanan dalam bentuk Tabulasi
10 10

2 #N/A 0

3 #N/A 0

4 #N/A 0

5 #N/A 0

6 #N/A 0

7 #N/A 0

8 #N/A 0

9 #N/A 0

10 #N/A 0

11 #N/A 0

12 #N/A 0

13 #N/A 0

14 #N/A 0
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

15 #N/A 0

16 #N/A 0

17 #N/A 0

18 #N/A 0

19 #N/A 0

20 #N/A 0

21 #N/A 0

22 #N/A 0

23 #N/A 0

24 #N/A 0

25 #N/A 0

26 #N/A 0

27 #N/A 0

28 #N/A 0

29 #N/A 0

30 #N/A 0

Mengetahui Manokwari, Oktober 2015

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

PEJABAT PENILAI SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur (II/c) BULAN : Nopember 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

Mengelola data untuk menyusun rencana

1
bulanan dalam bentuk Tabulasi
15 15

2 #N/A 0

3 #N/A 0

4 #N/A 0

5 #N/A 0

6 #N/A 0

7 #N/A 0

8 #N/A 0

9 #N/A 0

10 #N/A 0

11 #N/A 0

12 #N/A 0

13 #N/A 0

14 #N/A 0
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

15 #N/A 0

16 #N/A 0

17 #N/A 0

18 #N/A 0

19 #N/A 0

20 #N/A 0

21 #N/A 0

22 #N/A 0

23 #N/A 0

24 #N/A 0

25 #N/A 0

26 #N/A 0

27 #N/A 0

28 #N/A 0

29 #N/A 0

30 #N/A 0

Mengetahui Manokwari, Nopember 2015

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

PEJABAT PENILAI SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI/ 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur (II/c) BULAN : Desember 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

Mengelola data untuk menyusun rencana

1
bulanan dalam bentuk Tabulasi
6 6

2 #N/A 0

3 #N/A 0

4 #N/A 0

5 #N/A 0

6 #N/A 0

7 #N/A 0

8 #N/A 0

9 #N/A 0

10 #N/A 0

11 #N/A 0

12 #N/A 0

13 #N/A 0

14 #N/A 0
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

15 #N/A 0

16 #N/A 0

17 #N/A 0

18 #N/A 0

19 #N/A 0

20 #N/A 0

21 #N/A 0

22 #N/A 0

23 #N/A 0

24 #N/A 0

25 #N/A 0

26 #N/A 0

27 #N/A 0

28 #N/A 0

29 #N/A 0

30 #N/A 0

Mengetahui Manokwari, Desember 2015

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

PEJABAT PENILAI SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
JUMLAH TOTAL

113

0
JUMLAH TOTAL