Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

Poliklinik :
No. Rekam Medis :
Nama :
Tanggal Lahir / Usia :
Tangga Profesi Hubungan
l Pemberi Materi Edukasi Teknik Evaluasi Pemberi Penerima dengan
dan Edukasi Edukasi Edukasi Edukasi Pasien
Jam

Keterangan :
A : Lisan B : Tulisan C : Demontrasi
D : Paham E : Belum Paham F: Perlu Dulang

Anda mungkin juga menyukai