Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KELUHAN PASIEN/KELUARGA

Nama :
Alamat :
Tanggal :
Jam :
No. tlp :

Bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai pelayanan Klinik Mutiara Sehat Cinere
tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri/keluarga dari pasien :
Nama :
Kronologis keluhan :

Saran :

Depok,

(…………………..…………)
Nama lengkap & tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai