FORMULIR
FORMULIR
Nama :
Alamat :
Tanggal :
Jam :
No. tlp :
Bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai pelayanan Klinik Mutiara Sehat Cinere
tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri/keluarga dari pasien :
Nama :
Kronologis keluhan :
Saran :
Depok,
(…………………..…………)
Nama lengkap & tanda tangan