Home-Based Cardiac Rehabilitation Improves Quality of Life, Aerobic Capacity, and Readmission Rates in

Judul
Patients with Chronic Heart Failure

Jurnal Medicine (United States)

Volume & Halaman Vol. 97 (4) 1-5

Tahun 2018

Penulis Yan-Wen Chen, MS, Chi-Yen Wang, MD, Yuan-Hui Lai, MS, Ying-Chieh Liao, MD, Yan-Kai Wen, MS,
Shin-Tsu Chang, MD, MS, PhD, Jin-Long Huang, MD, PhD, Tsu-Juey Wu, MD, PhD.

Reviewer Komang Trisna Bayu Suta (2102631053)

Tanggal 16 April 2022

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efek dari home-based cardiac rehabilitation pada
Tujuan Penelitian peningkatan kapasitas fungsional, peningkatan kualitas hidup, dan pengurangan tingkat penerimaan kembali
pasien dengan gagal jantung.
Subjek Penelitian Sebanyak 75 pasien berpartisipasi dari bulan Juni 2013 sampai Maret 2014 di Rumah Sakit Umum Taichung
Veterans. Adapun kriteria inklusi dan eksklusi dari penelitian ini adalah:
Kriteria Inklusi

Metode Penelitian
Definisi Operasional Variabel
Dependen
- Pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi tereduksi (HFrEF) khususnya ventrikel kiri (LVEF) kurang
dari 50% dari bangsal umum, intensive care unit, serta pasien rawat jalan dari departemen kardiologi,
yang diambil dari satu Medical Center di Central Taiwan.
Kriteria Eksklusi
- Pasien yang mengalami NYHA FC IV (yang diukur dengan pedoman New York Heart Association
Functional Classification).
- Kehamilan.
- Status terbaring di tempat tidur (bedridden) yang tinggi.
- Masalah sistem musculoskeletal.
- Disabilitas yang dikontraindikasikan untuk berolahraga.
- Pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang dijaga atau dipertahankan (LVEF >50%) dikeluarkan
dari penelitian ini karena kesulitan dalam melakukan evaluasi khusus.
Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah Prospective Randomized Study. Peserta secara acak
dimasukkan ke dalam kelompok kontrol dan intervensi. Data diacak sebelum diberikan kepada peneliti untuk
memastikan bahwa informasi identitas individu pada tingkat mana pun tidak dapat diperoleh dari database.
Data klinis pasien dalam penelitian ini dikumpulkan oleh perawat dan manajer kasus di departemen kardiologi.
Penelitian kemudian dilanjutkan setelah mendapat izin dari Institutional Review Board (IRB) rumah sakit.
Variabel dependen dalam penelitian ini adalah:
- Quality of Life

Cara &Alat Mengukur Variabel
Dependen
Gagal jantung yang parah dapat menyebabkan pasien mengalami depresi, kecemasan dan kualitas
hidup yang terganggu. Penelitian ini menggunakan kualitas hidup sebagai variabel dependen.
- Aerobic Capacity
Pasien gagal jantung memiliki beberapa gejala seperti kelelahan dan dispnea saat beraktivitas sehingga
aktivitas sehari – hari pasien gagal jantung tidak dapat di toleransi. Kapasitas aerobik yang diukur pada
penelitian ini adalah puncak VO2 dan anaerobic threshold (AT).
- Status hemodinamik
Status hemodinamik merupakan status atau kondisi pasien yang dilihat dari kinerja aliran darah dalam
sistem peredaran tubuh, baik melalui sirkulasi magna (sirkulasi besar) maupun sirkulasi parva (sirkulasi
dalam paru – paru) yang dalam kondisi normal, hemodinamik ini akan dipertahankan dala kondisi yang
fisiologis dengan kontrol neurohormonal. Penelitian ini mengukur status hemodinamik melalui stroke
volume (SV), left ventricle ejection fraction (LVEF), dan Thoracic Fluid Index (TFI).
Alat ukur yang digunakan untuk mengukur variabel dependen sebagai berikut,
- Quality of Life
Tingkat kualitas hidup pasien diukur dengan Minnesota Living with HF Questionnaire.
- Aerobic Capacity
Kapasitas aerobik yang diukur yaitu puncak VO 2 dan AT yang diukur dengan Cardiopulmonary
Exercise Test (CPET) dan 6 Minutes Walking Test (6 MWT).
- Status hemodinamik

Definisi Operasional Variabel
Independen
Langkah – langkah Penelitian
Status hemodinamik yang diukur yaitu stroke volume (SV), LVEF dan Thoracic Fluid Index (TFI)
dengan Noninvasive Cardiac Output Monitor (Aesculon [Osypka Medical, Berlin, Jerman]).
Variabel independen pada penelitian ini sebagai berikut:
Home-based Cardiac Rehabilitation
Home-based Cardiac Rehabilitation merupakan latihan yang diberikan pada kelompok intervensi dimana
rehabilitasi jantung yang diberikan kepada pasien berupa program berbasis rumah, sehingga latihan yang
diberikan dapat dilakukan dirumah. Rehabilitasi jantung ini berupa latihan aerobik yang dilakukan minimal 3
kali per minggu, dengan durasi minimal 30 menit setiap satu kali latihan. Setiap pasien diharuskan untuk
melakukan rehabilitasi jantung dengan intensitas yang mengukur 60% sampai 80% dari denyut jantung
puncak, berdasarkan hasil CPET awalnya. Intensitas latihan yang diperlukan diukur secara subyektif
menggunakan skor Borg 12 hingga 13. Jenis latihan yang ditentukan didasarkan pada minat dan kemampuan
individu, serta termasuk berjalan (47,3%), jogging (5,4%), dan sepeda statis (47,3%).
Langkah – langkah penelitian ini:
1. Pemilihan sampel
Pemilihan sampel diambil dari satu Medical Center di Central Taiwan yang disesuaikan dengan kriteria
inklusi dan eksklusi hingga mendapat 75 peserta yang ikut serta dalam penelitian ini dari Bulan Juni
2013 sampai Maret 2014 di Rumah Sakit Umum Taichung Veterans. Pasien yang dipilih mendapat
informasi yang baik tentang isi penelitian dan diminta untuk menandatangani formulir persetujuan
sebelum bergabung dengan penelitian. Pasien berhak untuk menarik diri dari penelitian ini kapan saja.
Penjelasan secara rinci juga dilakukan peneliti terkait tujuan dan metode penelitian kepada semua staf,
termasuk ahli jantung, terapis fisik, dan perawat.
2. Pengelompokkan karakteristik sampel
Peserta secara acak dimasukkan ke dalam kelompok kontrol dan intervensi. Data diacak sebelum
diberikan kepada peneliti untuk memastikan bahwa informasi identitas individu pada tingkat mana pun
tidak dapat diperoleh dari database. Data klinis pasien dalam penelitian ini dikumpulkan oleh perawat
dan manajer kasus di departemen kardiologi.
3. Pengukuran
Pasien setelah menandatangani formulir persetujuan selanjutnya dilakukan pengukuran dan peneliti
mencatat terkait data umum setiap pasien, termasuk tinggi badan, berat badan, dan data laboratorium
selama kunjungan pasien dan kunjungan rawat jalan. Peneliti kemudian mengevaluasi Quality of Life
(QOL) setiap pasien menggunakan Minnesota Living with HF Questionnaire (MLHFQ) selama periode
penelitian. Peneliti juga memantau beberapa parameter termasuk puncak VO2, Anaerobic Threshold
(AT) melalui penggunaan Cardiopulmonary Exercise Test (CPET) dan 6 Minutes Walking Test (6
MWT) untuk mengevaluasi perubahan toleransi latihan selama periode penelitian. Data yang diperoleh
dari CPET dan 6 MWT digunakan peneliti merancang program home-based cardiac rehabilitation
secara individual sesuai dengan keinginan masing-masing pasien. Peneliti juga memantau parameter
status hemodinamik pasien, termasuk Stroke Volume (SV), LVEF, dan Thoracic Fluid Index (TFI),
dengan menggunakan monitor curah jantung noninvasif (Aesculon [Osypka Medical, Berlin, Jerman])
selama penelitian. Pengukuran yang dilakukan peneliti terkait data umum pasien dan parameter
fisiologis pada kedua kelompok dilaksanakan pada awal penelitian dan juga 3 bulan kemudian. Peneliti
selanjutnya membandingkan semua data yang dikumpulkan dari kedua kelompok untuk mengevaluasi
perubahan dari toleransi latihan dan QOL pada pasien. Obat-obatan tidak diubah pada pasien mana pun
 selama penelitian.
4. Pemberian intervensi
Kelompok intervensi dan kelompok kontrol menggunakan metode yang sama saat peneliti
mengumpulkan hasil pengukuran data umum dan parameter. Pasien dalam kelompok intervensi
menerima rehabilitasi jantung rawat jalan selama 1 minggu, sebelum memulai Home-based Cardiac
Rehabilitation. Home-based Cardiac Rehabilitation dilakukan dengan meminta kelompok intervensi
untuk melakukan latihan aerobik minimal 3 kali per minggu, dengan durasi minimal 30 menit setiap
satu kali latihan. Setiap pasien diharuskan untuk melakukan rehabilitasi jantung dengan intensitas yang
mengukur 60% sampai 80% dari denyut jantung puncak, berdasarkan hasil CPET awalnya. Intensitas
latihan yang diperlukan diukur secara subyektif menggunakan skor Borg 12 hingga 13. Jenis latihan
yang ditentukan didasarkan pada minat dan kemampuan individu, serta termasuk berjalan (47,3%),
jogging (5,4%), dan sepeda statis (47,3%). Kelompok kontrol diinstruksikan untuk mempertahankan
perawatan medis standar dan tingkat aktivitas sebelumnya. Home-based Cardiac Rehabilitation secara
teratur harus dilakukan setidaknya selama 3 bulan pada kelompok intervensi, dan semua data termasuk
CPET dan 6-minute walking distance (6 MWD) dikumpulkan setelah menyelesaikan Home-based
Cardiac Rehabilitation. Pendidikan kedokteran tentang gagal jantung juga diberikan oleh staf perawat
selama penerimaan dan manajer kasus di departemen rawat jalan pada kedua kelompok. Peneliti
memantau pasien melalui wawancara telepon yang diadakan setiap 2 minggu selama masa penelitian.

5. Menganalisis hasil dengan analisis statistik

Semua data pasien dalam penelitian ini dikumpulkan, kemudian dinyatakan sebagai mean + SD.
Variabel kontinu dianalisis menggunakan analisis varians 2 arah (ANOVA), dan analisis paired t-test
 digunakan untuk membandingkan perbedaan kelompok dengan pengukuran di awal. Nilai P< 0,05
dianggap signifikan secara statistik. Perhitungan dan analisis statistik dilakukan dengan menggunakan
SPSS versi 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).
Hasil Penelitian Hasil Penelitian yang diperoleh adalah:
- Empat puluh pasien secara acak dimasukkan ke dalam kelompok kontrol, sedangkan 35 pasien dipilih
secara acak untuk kelompok intervensi. Pada kelompok kontrol, 3 pasien meninggal selama masa
penelitian, 8 hilang selama masa tindak lanjut, sedangkan 11 memiliki data yang tidak lengkap pada
akhir penelitian. Akibatnya, total 22 pasien dalam kelompok kontrol dikeluarkan dari penelitian.
Kelompok intervensi, 3 pasien tidak dapat menyelesaikan program rehabilitasi jantung, 4 pasien
menolak untuk menerima tes akhir, dan 9 lost to follow-up. Oleh karena itu, total 16 pasien dalam
kelompok ini dikeluarkan dari penelitian. Pada akhirnya, terdapat 18 kasus HF pada kelompok kontrol
dan 19 kasus HF pada kelompok intervensi. Kelompok intervensi, 6 dari 19 pasien mengalami
kardiomiopati iskemik, 2 pasien telah menerima operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG),
sementara 9 dari 19 pasien telah menerima Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) sebelum
dimulainya program rehabilitasi jantung. Kelompok kontrol, 3 dari 18 pasien mengalami kardiomiopati
iskemik, tidak ada pasien yang menjalani operasi CABG, sedangkan 8 dari 18 pasien telah menerima
CRT. Satu pasien dalam kelompok kontrol memiliki penyakit jantung rematik dengan stenosis mitral
parah dan telah menerima penggantian katup mitral sebelum bergabung dalam penelitian.
- Karakteristik pasien pada awal sebelum diberikan intervensi tidak ada perbedaan yang bermakna secara
statistik pada usia, NYHA FC, etiologi HF, LVEF, puncak VO 2, AT, atau metabolic equivalent (MET)
antara kontrol dan pasien intervensi.
- Kelompok intervensi menunjukkan pada pasien yang telah berpartisipasi dalam program home-based
cardiac rehabilitation menunjukkan peningkatan yang signifikan dari puncak VO2 dengan selisih
14,2% (18,2 ± 4,1 vs 20,9 ± 6,6 mL/kg/menit, P = 0,02), jika dibandingkan dengan data baseline. Skor
MLHFQ dan 6 MWD juga meningkat secara signifikan masing – masing sebesar 37% (32,1 ± 10,8 vs
20,2 ± 8,6, P < 0,01), dan 41 m pada kelompok intervensi (421 ± 90 vs 462 ± 74 m, P =0,03). Nilai AT
dari kelompok intervensi juga meningkat pesat (12,4 ± 2,5 vs 13,4 ± 2,6 mL/kg/menit, P =0,005).
Kelompok kontrol menunjukkan adanya penurunan yang terlihat pada puncak VO2 dan MET, tetapi
tidak ada perubahan penting pada AT, 6MWD, dan skor MLHFQ pada follow-up 3 bulan.
- Data dari monitor curah jantung noninvasif, mengukur cardiac index (CI), SV, TFI, left ventricle
contractility Index (ICON), dan systemic vascular resistance (SVR). Data menunjukkan penurunan

yang signifikan dalam TFI kedua kelompok setelah 3 bulan pelatihan (26,5 ± 4,4 vs 22,5 ± 4,11 /k ꭥ, P

=0,001 untuk kelompok intervensi, 27,2 ± 6,8 vs 22,2 ± 3.81/k ꭥ, P<0,01 untuk kelompok kontrol).
Parameter lain menunjukkan tidak ada perbedaan yang mencolok antar 2 kelompok.
- Menurut data yang diperoleh dari database catatan medis pasien rumah sakit, tingkat masuk kembali
untuk gagal jantung dalam 1 tahun adalah 34%, dan 14% dalam 90 hari selama periode 2011 hingga
2012. Pada periode tindak lanjut 3 bulan, kelompok intervensi menunjukkan penurunan yang signifikan
dalam tingkat penerimaan kembali dalam waktu 90 hari, menurun dari tingkat rata-rata 14% menjadi
5%. Home-based cardiac rehabilitation dengan demikian menurunkan tingkat penerimaan / masuk
kembali untuk gagal jantung hampir 10% untuk periode tindak lanjut 90 hari ini.
- Kesimpulannya, program home-based cardiac rehabilitation tidak hanya dapat meningkatkan kapasitas
aerobik pasien, tetapi juga dapat menurunkan tingkat penerimaan / masuk kembali pasien ke rumah
 sakit dengan gagal jantung. Selanjutnya, tidak ada efek samping yang dilaporkan selama program
home-based cardiac rehabilitation.
Pembahasan - Temuan Utama
Penelitian ini menunjukkan bahwa home-based cardiac rehabilitation menghasilkan peningkatan yang
signifikan secara statistik pada puncak VO2 dan AT, yang nantinya dikaitkan dengan peningkatan
kapasitas fungsional dan kualitas hidup.
- Peningkatan pada puncak VO2 dan anaerobic threshold (AT)
Penelitian ini menunjukkan bahwa home-based cardiac rehabilitation dikaitkan dengan peningkatan
yang luar biasa dalam puncak VO2, AT, dan QOL. Hasil yang sama juga dapat diamati pada rehabilitasi
jantung berbasis rawat jalan pada penelitian yang dilakukan oleh Haykowsky dkk pada tahun 2007
serta penelititan Smart dan steele pada tahun 2012. Peningkatan toleransi latihan pasien dengan HFrEF
dapat dijelaskan dengan baik oleh peningkatan puncak VO2 dan AT. Namun demikian, penelitian yang
dilaksanakan oleh Jolly dkk pada tahun 2003 dengan judul “Home-based versus hospital-based cardiac
rehabilitation after myocardial infarction or revascularisation: design and rationale of the
Birmingham Rehabilitation Uptake Maximisation Study (BRUM): a randomised controlled trial”
menunjukkan bahwa sekitar 20% hingga 50% pasien dengan gagal jantung tidak dapat mematuhi
program cardiac rehabilitation berbasis rumah sakit dalam 3 hingga 6 bulan pertama. Akibatnya,
program home-based cardiac rehabilitation terbukti lebih nyaman, dan dapat menjadi pilihan alternatif
yang dapat diterima untuk pasien dengan gagal jantung kronis. Oleh karena itu, program berbasis
rumah dapat menjadi strategi yang lebih praktis untuk memotivasi pasien untuk terus berolahraga.
Beberapa penelitian yang telah dipublikasikan salah satunya penelitian oleh Chien dkk tahun 2008 yang
 berjudul “Home-based exercise increases exercise capacity but not quality of life in people with
chronic heart failure: a systematic review” telah menunjukkan bahwa latihan olahraga di rumah dapat
meningkatkan puncak VO2 dan 6 MWD. Ini mirip dengan hasil penelitian ini, yang menunjukkan
peningkatan puncak VO2 yaitu 2,7 mL/kg/mnt, peningkatan AT 1,2 mL/kg/mnt, seiring dengan
peningkatan 6 MWD 41 m.
- Peningkatan QOL
Beberapa penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa program rehabilitasi dapat menyebabkan
peningkatan kualitas hidup yang signifikan secara statistik untuk pasien dengan gagal jantung seperti
pada penelitian yang dilakukan Jolly dkk pada tahun 2003, Pina dkk tahun 2003, dan Gravely dkk pada
tahun 2010. Namun, itu tetap kontroversial apakah home-based cardiac rehabilitation menguntungkan
QOL atau tidak. Menurut hasil penelitian ini, pasien dalam kelompok intervensi menunjukkan
peningkatan kualitas hidup yang signifikan setelah 3 bulan masa tindak lanjut, dibandingkan dengan
kelompok kontrol. Peningkatan QOL juga terkait dengan peningkatan toleransi latihan. Selain manfaat
yang diberikan oleh rehabilitasi jantung, keuntungan lebih lanjut yang dimilikinya adalah integrasi
yang mudah dari rehabilitasi jantung berbasis rumah ke dalam kehidupan pasien. Program rehabilitasi
berbasis rumah memiliki dampak yang lebih rendah pada kehidupan sehari-hari pasien. Sebaliknya,
terjadi penurunan puncak VO2 dan AT pada kelompok kontrol, yang tidak menunjukkan peningkatan
kualitas hidup. Data ini mungkin menjelaskan, setidaknya sebagian, mengapa pasien yang terdaftar
dalam program rehabilitasi jantung berbasis rumah menunjukkan kualitas hidup yang lebih baik.
- Peningkatan pada 6-minute walking distance (6 MWD)
6MWD telah diusulkan sebagai metode alternatif yang mudah, dapat ditoleransi dengan baik, dan
alternatif untuk mengevaluasi kapasitas fungsional. Studi sebelumnya yang dilakukan oleh Rostagno
 dan Gensini pada tahun 2008 yang berjudul “Six minute walk test: a simple and useful test to evaluate
functional capacity in patients with heart failure” telah menunjukkan bahwa tingkat kematian dan
rawat inap yang lebih tinggi ditemukan pada pasien gagal jantung dengan 6 MWD kurang dari 300 m.
Peneliti menunjukkan bahwa 6 MWD lebih besar dari 300 m dapat menunjukkan prognosis yang lebih
baik. Meta-analisis yang dilakukan oleh Bellet dkk tahun 2012 menawarkan bukti kuat bahwa 6 MWD
responsif terhadap perubahan status klinis setelah rehabilitasi jantung, dengan perkiraan perbedaan
rata-rata jarak 60,43 m. Dalam penelitian ini, hasil 6MWD meningkat dari 420 menjadi 461 m setelah
pasien menerima rehabilitasi jantung berbasis rumah selama 3 bulan. Peningkatan jarak 41 m pada
pengujian 6 MWD ini dikaitkan dengan peningkatan baik pada puncak VO2 maupun AT, setelah
program rehabilitasi berbasis rumah.
- Perubahan fungsi jantung setelah rehabilitasi
Penelitian sebelumnya yang dilaksanakan oleh Smart dkk pada tahun 2007 dan 2012 telah
menunjukkan bahwa latihan olahraga tidak memberikan manfaat terhadap fungsi jantung, termasuk
curah jantung, SV, dan LVEF. Hanya 1 penelitian yaitu penelitian oleh Karapolat dkk pada tahun 2009
tentang “Comparison of hospital-based versus home-based exercise training in patients with heart
failure: effects on functional capacity, quality of life, psychological symptoms, and hemodynamic
parameters” menunjukkan ada peningkatan yang signifikan dalam LVEF di kedua program latihan
yaitu berbasis rumah sakit dan berbasis rumah. Namun, data pengukuran curah jantung noninvasif tidak
menunjukkan perubahan signifikan dalam penelitian ini. Hasil penelitian ini dengan demikian mirip
dengan temuan penelitian sebelumnya. Rehabilitasi jantung jangka pendek di rumah tidak memberikan
manfaat yang signifikan terhadap fungsi fisiologis jantung. Namun, penelitian jangka panjang masih
diperlukan untuk mengevaluasi efek dari program latihan tersebut pada fungsi fisiologis jantung.
 Dalam penelitian ini, kedua kelompok mengalami TFI yang lebih rendah pada 3 bulan, dibandingkan
dengan pada awal penelitian. Pengobatan tradisional untuk gagal jantung, termasuk terapi medis,
Pendidikan diet, dan modifikasi gaya hidup, masih memberikan manfaat terhadap kontrol status cairan
pasien rawat inap dengan gagal jantung. Meskipun rehabilitasi jangka pendek tidak berpengaruh pada
fungsi jantung, perbaikan pada puncak VO2 dan AT mungkin memilik peran penting dalam kapasitas
fungsional dan kualitas hidup.
Kekuatan penelitian ini adalah:
1. Alat ukur yang digunakan sudah valid.
2. Belum banyak penelitian sebelumnya yang membahas terkait home-based cardiac rehabilitation pada
Kekuatan Penelitian tahun tersebut sehingga bisa menjadi kekuatan penelitian dan menjadi pedoman untuk penelitian
selanjutnya.
3. Walaupun periode penelitian ini cukup pendek dapat menunjukkan adanya hasil yang signifikan berupa
manfaat home-based cardiac rehabilitation pada toleransi latihan dan kualitas hidup.
Kelemahan penelitian ini adalah:
1. Tidak menjelaskan terkait metode pengacakan dan pengalokasian sampel dengan jelas
2. Penelitian ini tidak melakukan blinding baik pada peserta maupun penilai, sehingga hal ini dapat

Kelemahan Penelitian menimbulkan bias pada penelitian.

3. Tidak melakukan analisis intention to treat padahal banyak peserta drop out sehingga akan
menimbulkan bias pada penelitian.
4. Jumlah sampel yang sedikit dan banyaknya peserta yang lost to follow-up
5. Peserta dominan laki – laki sehingga kurang bisa mengeneralisasi hasil penelitian.
 Penelitian ini dapat disimpulkan bahwa home-based cardiac rehabilitation dapat meningkatkan VO2 mencapai
puncaknya sebesar 14,2%, QOL sebesar 37%, dan 6 MWD sebesar 41 m, dan mengurangi tingkat rawat inap kembali di
Kesimpulan rumah sakit dalam 90 hari tindak lanjut awal. Meskipun penelitian ini menunjukkan manfaat rehabilitasi jantung berbasis
rumah pada toleransi latihan dan kualitas hidup, studi jangka panjang lebih lanjut masih diperlukan untuk menunjukkan
efeknya pada fungsi jantung.