Pemerintah Kota Kediri memberikan bantuan modal usaha kepada :

1. Buruh pabrik rokok yang aktif menjalankan usahanya

2. Pekerja pabrik rokok yang aktif menjalankan usahanya
3. Wirausaha sektor perindustrian dan perdagangan yang aktif menjalankan usahanya

Siapkan KTP, KK, NIB, RAB, Nomor HP/WA, sebelum mengisi formulir ini.

Pengisian hanya bisa satu kali, mohon isi dengan teliti dan hati-hati

NIK
3504166809910002

No KK
3571011105090010

No HP/WA
6281259851398

NAMA LENGKAP
Widia nuraini

Usia
32

Kecamatan
Kecamatan Mojoroto

Kelurahan
Bandar Lor

Jalan/Gang/Lingk/No rumah
Bandar lor

RT
30

RW
6

Apakah alamat domisili sesuai dengan KTP

Ya

Disabilitas
Tidak

KTP (Kartu Tanda Penduduk)

KTP widia Nuraini.jpg
Kategori
Wirausaha perdagangan

Jenis usaha
rumah makan (warung, café, restoran, kedai
makanan, kedai minuman)

Alamat usaha
Sama dengan alamat KTP

Lama usaha (dihitung dari Tanggal Penerbitan

NIB)
0-3 bln

Lama usaha sebenarnya

7

Jumlah Tenaga Kerja

9 - 10 org

Omset Usaha (Pendapatan Kotor setiap bulan)

Rp3.000.000,00

Aset Usaha
Rp10.000.000,00

Hutang
Rp1.000.000,00

Legalitas dan Standarisasi Usaha

NIB

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

RAB
Rencana Anggaran Belanja Keterangan Qty Jumlah
penggunaan
Sedap goreng Bahan baku 1 Rp140.000,00

Sedap kuah Bahan baku 1 Rp140.000,00

Sarimi gelas Bahan baku 1 Rp140.000,00

Intermie Bahan baku 1 Rp70.000,00

Pop mie Bahan baku 10 Rp60.000,00

Milo Bahan baku 1 Rp20.000,00

Beng-beng drink Bahan baku 1 Rp20.000,00

Chocolatos Bahan baku 1 Rp20.000,00

Creamy late Bahan baku 1 Rp15.000,00

Nutrisari Bahan baku 1 Rp15.000,00

Indomilk Bahan baku 1 Rp10.000,00

Pop ice Bahan baku 5 Rp75.000,00

Marimas Bahan baku 2 Rp10.000,00

Gula Bahan baku 1 Rp15.000,00

Panggangan sosis Sarana prasarana 1 Rp1.000.000,00

Regulator Sarana prasarana 1 Rp150.000,00

Tabung gas Sarana prasarana 1 Rp200.000,00

Blender Sarana prasarana 1 Rp500.000,00

Tremos es Sarana prasarana 2 Rp400.000,00

Ceret plastik Sarana prasarana 2 Rp50.000,00

Meja besi Sarana prasarana 1 Rp500.000,00

Rak jajan Sarana prasarana 1 Rp150.000,00

Serut es batu listrik Sarana prasarana 1 Rp400.000,00

Perasan jeruk besi Sarana prasarana 1 Rp200.000,00

Panci mie Sarana prasarana 2 Rp50.000,00

Gelas plastik cup Sarana prasarana 10 Rp100.000,00

Saringan mie Sarana prasarana 1 Rp25.000,00

Capit besi Sarana prasarana 1 Rp25.000,00

Listrik Promosi 1 Rp300.000,00

Isi ulang gas Promosi 5 Rp100.000,00

Tutup gelas seller Promosi 1 Rp50.000,00

Sedotan Promosi 2 Rp20.000,00

Plastik Promosi 6 Rp30.000,00

Item: Total:
 69 Rp5.000.000,00
Total RAB
Rp5.000.000,00

Dengan ini saya menyatakan, bahwa sungguh-sungguh mengajukan Bantuan

Modal Usaha 2023 Pemerintah Kota kediri. Dan menyatakan bahwa data yang
saya isikan sudah benar dan apabila dikemudian hari terbukti melakukan
kesalahan yang disengaja maupun tidak, maka saya siap
mempertanggungjawabkan sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Setuju Dengan Pernyataan diatas
Setuju