Pengertian

Integumen merupakan kata yang berasal dari bahasa Latin “integumentum“, yang berarti “penutup”.
Sesuai dengan fungsinya, organ-organ pada sistem integumen berfungsi menutup organ atau
jaringan dalam manusia dari kontak luar.

Sistem integumen adalah Sistem organ yang membedakan, memisahkan, melindungi

terhadaplingkungan sekitarnya.Mencakup kulit, rambut, kuku, kelenjar keringat danproduknya
(keringat atau lendir).

Sistem integumen-Kulit merupakan lapisan terluar dari tubuh dan suatu wadah penutup, perasa,
untuk melindungi bagi tubuh manusia, dan masih banyak lagi mengenai fungsi dari sistem
integumen.

Sistem integumen adalah sistem organ yang paling luas.Sistem ini terdiri atas kulit dan aksesorisnya,
termasuk kuku, rambut, kelenjar (keringat dan sebaseous), dan reseptor saraf khusus (untuk stimuli
perubahan internal atau lingkungan eksternal).Sistem integumen terdiri dari organ terbesar dalam
tubuh yaitu kulit, yang melindungi struktur internal tubuh dari kerusakan, mencegah dehidrasi,
lemak toko dan menghasilkan vitamin dan hormon.

Sistem integumen adalah sistem organ yang membedakan, memisahkan,dan menginformasikan kita
dari lingkungan sekitar. Sistem ini seringkali merupakan bagian dari sistem organ terbesar yang
mencakup kulit, rambut, kuku,Kelenjar keringat, kelenjar minyak dan kelenjar susu. Sistem
integumen mampu memperbaiki dirinya sendiri apabila terjadi kerusakan yang tidak terlalu parah
(self-repairing) dan mekanisme pertahanan tubuh pertama (pembatas antara lingkungan luar tubuh
dengan dalam tubuh). Lapisan kulit dibagi menjadi 3 Lapisan yakni epidermis, dermis dan subkutis
(hipodermis) (Andriyani, Triana & Juliarti, 2015).

Anatomi Sistem integument

Kulit terdiri dari tiga lapisan, yaitu : epidermis (kulit ari), dermis (kulit jangat ataukorium)dan lapisan
subkutan/hipodermis

1. Epidermis . Epidermis sering kita sebut sebagai kuit luar. Epidermis merupakan
lapisanteratas pada kulit manusia dan memiliki tebal yang berbeda-beda : 400-600 μm untuk
kulit tebal (kulit pada telapak tangan dan kaki) dan 75-150 μm untuk kulit tipis (kulitselain
telapak tangan dan kaki, memiliki rambut). Selain sel-sel epitel, epidermis jugatersusun atas
lapisan:a.

a. Melanosit, : Yaitu sel yang menghasilkan melanin melalui proses melanogenesis.Melanosit

(sel pigmen) terdapat di bagian dasar epidermis. Melanosit menyintesisdan mengeluarkan
melanin sebagai respons terhadap rangsangan hormon hipofisisanterior, hormon
perangsang melanosit (melanocyte stimulating hormone, MSH).Melanosit merupakan sel-sel
khusus epidermis yang terutama terlibat dalam produksi pigmen melanin yang mewarnai
kulit dan rambut. Semakin banyak melanin, semakin gelap warnanya.. Melanin diyakini
 dapat menyerap cahaya ultraviolet dengandemikian akan melindungi seseorang terhadap
efek pancaran cahaya ultravioletdalam sinar matahari yang berbahaya.

b. Sel Langerhans : Yaitu sel yang merupakan makrofag turunan sumsum tulang,
yangmerangsang sel Limfosit T, mengikat, mengolah, dan merepresentasikan antigenkepada
sel Limfosit T. Dengan demikian, sel Langerhans berperan penting dalamimunologi kulit.Sel-
sel imun yang disebut sel Langerhans terdapat di seluruhepidermis. Sel Langerhans
mengenali partikel asing atau mikroorganisme yangmasuk ke kulit dan membangkitkan
suatu serangan imun. Sel Langerhans mungkin bertanggungjawab mengenal dan
menyingkirkan sel-sel kulit displastik danneoplastik. Sel Langerhans secara fisik berhubungan
dengan saraf-sarah simpatis ,yang mengisyaratkan adanya hubungan antara sistem saraf dan
kemampuan kulitmelawan infeksi atau mencegah kanker kulit. Stres dapat memengaruhi
fungsi selLangerhans dengan meningkatkan rangsang simpatis. Radiasi ultraviolet
dapatmerusak sel Langerhans, mengurangi kemampuannya mencegah kanker.
c. Sel Merkel : Yaitu sel yang berfungsi sebagai mekanoreseptor sensoris dan berhubungan
fungsi dengan sistem neuroendokrin difus.
d. Keratinosit Yang secara bersusun dari lapisan paling luar hingga paling dalamsebagai berikut:
1) Stratum Korneum
Atau lapisan tanduk, terdiri atas 15-20 lapis sel gepeng, tanpa intidengan sitoplasma
yang dipenuhi keratin. Lapisan ini merupakan lapisan terluar dimana eleidin berubah
menjadi keratin yang tersusun tidak teratur sedangkanserabut elastis dan retikulernya
lebih sedikit sel-sel saling melekat erat.

2) Stratum Lucidum
Tidak jelas terlihat dan bila terlihat berupa lapisan tipis yanghomogen, terang jernih, inti
dan batas sel tak terlihat. Stratum lucidum terdiri dariprotein eleidin. Selnya pipih,
bedanya dengan stratum granulosum adalah sel-selsudah banyak yang kehilangan inti
dan butir-butir sel telah menjadi jernih sekalidan tembus sinar. Lapisan ini hanya
terdapat pada telapak tangan dan telapak kaki.
3) Stratum Granulosum
Atau lapisan keratohialin, terdiri atas 2-4 lapis sel poligonalgepeng yang sitoplasmanya
berisikan granul keratohialin. Pada membran selterdapat granula lamela yang
mengeluarkan materi perekat antar sel, yang bekerja sebagai penyaring selektif
terhadap masuknya materi asing, serta menyediakanefek pelindung pada kulit.
4) Stratum Spinosum/stratum malphigi / pickle cell layer
Tersusun dari beberapalapis sel di atas stratum basale. Sel pada lapisan ini berbentuk
polihedris denganinti bulat/lonjong. Pada sajian mikroskop tampak mempunyai tonjolan
sehinggatampak seperti duri yang disebut spina dan terlihat saling berhubungan dan
didalamnya terdapat fibril sebagai intercellular bridge.Sel-sel spinosum salingterikat
dengan filamen; filamen ini memiliki fungsi untuk mempertahankankohesivitas
(kerekatan) antar sel dan melawan efek abrasi. Dengan demikian, sel-sel spinosum ini
banyak terdapat di daerah yang berpotensi mengalami gesekanseperti telapak kaki.
5) Stratum Basal/Germinativum
Merupakan lapisan paling bawah pada epidermis(berbatasan dengan dermis), tersusun
dari selapis sel-sel pigmen basal , berbentuk silindris dan dalam sitoplasmanya terdapat
melanin. Pada lapisan basal initerdapat sel-sel mitosis.
2.DermisLapisan yang mempunyai ketebalan 4kali lipat dari lapisan epidermis (kira-kira0.25-2.55mm
ketebalannya) tersusun dari jaringan penghubung dan penyokong lapisanepidermis dan
mengikatkannya pada lapisan dalam hipodermis. Lapisan ini terbagi atas :

a. Lapisan papilari
Merupakan lapisan tipis dan terdiri dari jaringan penghubung yang longgar menghubungkan
lapisan epidermis kelapisan subcutis, banyak terdapat sel mast dan selmakrofag yang diperlukan
untuk menghancurkan mikroorganisme

b. Lapisan Retikular,
Merupakan lapisan tebal dan terdiri dari jaringan penghubung padat dengansusunan yang tidak
merata, disebut lapisan retikular karena banyak terdapat serat elastindan kolagen yang sangat
tebal dan saling berangkai satu sama lain menyerupai jaring- jaring. Dengan adanya serat elastin
dan kolagen akan membuat kulit menjadi kuat, utuhkenyal dan meregang dengan baik.
Komponen dari lapisan ini berisi banyak struktur khusus yang melaksanakan fungsi kulit. Terdiri
dari :
1) Kelenjar sebaceous/ sebasea (kelenjar lemak)Menghasilkan sebum, zat semacam lilin,
asam lemak atau trigliserida bertujuan untuk melumasi permukaan kulit dikeluarkan
melalui folikel rambut yang mengandung banyak lipid. Pada orang yang jenis kulit
berminyak maka sel kelenjar sebaseanyalebih aktif memproduksi minyak, dan bila
lapisan kulitnya tertutup oleh kotoran,debuatau kosmetik menyebabkan sumbatan
kelenjar sehingga terjadi pembengkakan. Padagambar dibawah terlihat kelenjar sebasea
yang berwarna kuning dan disebelahkanannya terdapat kelenjar keringat)
2) Eccrine sweat glands atau kelenjar keringat Walaupun stratum korneum kedap air,
namun sekitar 400 mL air dapat keluar dengan cara menguap melalui kelenjar keringat
tiap hari. Seorang yang bekerja dalamruangan mengekskresikan 200 mL keringat
tambahan, dan bagi orang yang aktif jumlahnya lebih banyak lagi
3) Pembuluh darah Dilapisan dermis sangat kaya dengan pembuluh darah yang memberi
nutrisi penting untuk kulit, baik vitamin, oksigen maupun zat-zat penting lainnya
untukmetabolisme sel kulit, selain itu pembuluh darah juga bertugas mengatur suhu
tubuh melalui mekanisme proses pelebaran atau dilatasi pembuluh darah.
4) Serat elastin dan kolagen semua bagian pada kulit harus diikat menjadi satu, dan
pekerjaan ini dilakukanoleh sejenis protein yang ulet yang dinamakan kolagen. Kolagen
merupakankomponen jaringan ikat yang utama dan dapat ditemukan pada berbagai jenis
jaringanserta bagian tubuh yang harus diikat menjadi satu. Protein ini dihasilkan oleh sel-
seldalam jaringan ikat yang dinamakan fibroblast. Kolagen diproduksi dalam bentuk
serabut yang menyusun dirinya dengan berbagai cara untuk memenuhi berbagai
fungsiyang spesifik. Pada kulit serabut kolagen tersusun dengan pola rata yang
salingmenyilang.
5) Syaraf nyeri dan reseptor sentuh, kulit juga seperti organ lain terdapat cabang-cabang
saraf spinal dan permukaanyang terdiri dari saraf-saraf motorik dan saraf sensorik. Ujung
saraf motorik bergunauntuk menggerakkan sel-sel otot yang terdapat pada kulit,
sedangkan saraf sensorik berguna untuk menerima rangsangan yang terdapat dari luar
atau kulit. Pada kulitujung-ujung, saraf sensorik ini membentuk bermacam-macam
kegiatan untuk menerima rangsangan.
Fisiologi Sistem integument

Kulit memiliki banyak fungsi, yang berguna dalam menjaga homeostasis tubuh. Fungsi-fungsi
tersebut dapat dibedakan menjadi fungsi proteksi, absorpsi, ekskresi, persepsi, pengaturan suhu
tubuh (termoregulasi), dan pembentukan vitamin D

.1.Fungsi proteksiKulit menyediakan proteksi terhadap tubuh dalam berbagai cara sebagai yaitu
berikut:

a. Keratin melindungi kulit dari mikroba, abrasi (gesekan), panas, dan zat kimia.Keratin
merupakan struktur yang keras, kaku, dan tersusun rapi dan erat seperti batu bata di
permukaan kulit.
b. Lipid yang dilepaskan mencegah evaporasi air dari permukaan kulit dan dehidrasi;selain itu
juga mencegah masuknya air dari lingkungan luar tubuh melalui kulit.
c. Sebum yang berminyak dari kelenjar sebasea mencegah kulit dan rambut darikekeringan
serta mengandung zat bakterisid yang berfungsi membunuh bakteri di permukaan kulit.
Adanya sebum ini, bersamaan dengan ekskresi keringat, akan menghasilkan mantel asam
dengan kadar pH 5-6.5 yang mampu menghambat pertumbuhan mikroba.

d. Pigmen melanin melindungi dari efek dari sinar UV yang berbahaya. Pada stratum basal, sel-
sel melanosit melepaskan pigmen melanin ke sel-sel di sekitarnya. Pigmenini bertugas
melindungi materi genetik dari sinar matahari, sehingga materi genetik dapat tersimpan
dengan baik. Apabila terjadi gangguan pada proteksi oleh melanin,maka dapat timbul
keganasan.

e. Selain itu ada sel-sel yang berperan sebagai sel imun yang protektif. Yang pertamaadalah sel
Langerhans, yang merepresentasikan antigen terhadap mikroba. Kemudianada sel fagosit
yang bertugas memfagositosis mikroba yang masuk melewati keratindan sel Langerhans.

2.Fungsi absorpsiKulit tidak bisa menyerap air, tapi bisa menyerap material larut-lipid sepertivitamin
A, D, E, dan K, obat-obatan tertentu, oksigen dan karbon dioksida. Permeabilitaskulit terhadap
oksigen, karbondioksida dan uap air memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi
respirasi. Selain itu beberapa material toksik dapat diserap sepertiaseton, CCl4 , dan merkuri.

3. Fungsi ekskresiKulit juga berfungsi dalam ekskresi dengan perantaraan dua kelenjar eksokrinnya,
yaitukelenjar sebasea dan kelenjar keringat

4.Fungsi persepsiKulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis.

Terhadaprangsangan panas diperankan oleh badan-badan Ruffini di dermis dan subkutis.Terhadap
dingin diperankan oleh badan-badan Krause yang terletak di dermis, badantaktil Meissner terletak di
papila dermis berperan terhadap rabaan, demikian pula badanMerkel Ranvier yang terletak di
epidermis.
5. Fungsi pengaturan suhu tubuh (termoregulasi) Kulit berkontribusi terhadap pengaturan suhu
tubuh (termoregulasi) melalui dua cara: pengeluaran keringat dan menyesuaikan aliran darah di
pembuluh kapiler. Pada saatsuhu tinggi, tubuh akan mengeluarkan keringat dalam jumlah banyak
serta memperlebar pembuluh darah (vasodilatasi) sehingga panas akan terbawa keluar dari
tubuh.Sebaliknya, pada saat suhu rendah, tubuh akan mengeluarkan lebih sedikit keringat
danmempersempit pembuluh darah (vasokonstriksi) sehingga mengurangi pengeluaran panas oleh
tubuh.

6. Fungsi pembentukan vitamin DSintesis vitamin D dilakukan dengan mengaktivasi prekursor 7

dihidroksi kolesteroldengan bantuan sinar ultraviolet. Enzim di hati dan ginjal lalu memodifikasi
prekursor dan menghasilkan calcitriol, bentuk vitamin D yang aktif. Calcitriol adalah hormonyang
berperan dalam mengabsorpsi kalsium makanan dari traktus gastrointestinal kedalam pembuluh
darah. Walaupun tubuh mampu memproduksi vitamin D sendiri,namun belum memenuhi
kebutuhan tubuh secara keseluruhan sehingga pemberianvitamin D sistemik masih tetap diperlukan.

TANDA DAN GEJALA

Menurut Wong and Whaley's 2003, tanda dan gejala pada luka bakar adalah:

1. Grade I
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering kemerahan, nyeri sekali, sembuh
dalam 3-7 hari dan tidak ada jaringan parut.
2. Grade II
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit bagian dalam), terdapat
vesikel (benjolan berupa cairan atau nanah) dan oedem sub kutan (adanya penimbunan
dibawah kulit), luka merah dan basah, mengkilap, sangat nyeri, sembuh dalam 21-28 hari
tergantung komplikasi infeksi.
3. Grade III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, nyeri tidak ada, luka merah keputih-putihan (seperti
merah yang terdapat serat putih dan merupakan jaringan mati) atau hitam keabu-abuan
(seperti luka yang kering dan gosong juga termasuk jaringan mati), tampak kering, lapisan
yang rusak tidak sembuh sendiri (perlu skin graf).

Metode Rule of Nines untuk menentukan daerah permukaan tubuh total (Body surface Area: BSA)
untuk orang dewasa adalah

1. Kepala dan leher : 9%

2. Ekstremitas atas kanan : 9%
3. Ekstremitas atas kiri : 9%
4. Ekstremitas bawah kanan : 18%
5. Ekstremitas bawah kiri : 18%
6. Badan bagian depan : 18%
7. Badan bagian belakang : 18%
8. Genetalia : 1%

100%
 Kartu Penilaian Luka Bakar menurut Nelson, 1992

Bagian tubuh Usia (tahun)

1–4 5–9 10 – 14 Dewasa
Kepala 19% 15% 13% 10%
Lengan kanan 9,5% 9,5% 9,5% 9%
Lengan kiri 9,5% 9,5% 9,5% 9%
Badan depan dan belakang 32% 32% 32% 36%
Kaki kanan 15% 17% 18% 18%
Kaki kiri 15% 17% 18% 18%

PATHWAY

Panas

Luka Bakar

Inflamasi

Kerusakan Jaringan

Epidermis / dermis

MK : Risiko Gangguan Integitas

Kulit/Jaringan
Merangsang Saraf Perifer

Alarm Nyeri
 N
MK : Nyeri Akut

G
MK : Gangguan Pola Tidur MK : Gangguan Rasa Nyaman
Contoh kasus:

Pada tanggal 15 Juni jam 05.30 Tn.M berusia 30 th datang ke RS diantar istrinya dengan luka
bakar akibat terkena air panas pada daerah kaki dan tangannya, hampir seluruh luka terdapat
bulla / melepuh. Ia mengatakan begitu kejadian langsung di bawa ke RS. Pasien
mengeluhkan nyari pada luka, panas, dan terlihat pula kulit tidak rata (melepuh), kemerahan,
dan pasien tampak gelisah menahan nyeri. Pasien juga bertanya apakah lukanya nanti bisa
sembuh dan dapat kembali semula. Pasien juga terlihat kesulitan tidur karena terus
memperhatikan lukanya. Setelah dilakukan pemeriksaan TTV didapati BB 50 kg, TD 130/80
mmHg, RR 20 x/mnt, N 90 x/mnt, Suhu 37,5 ℃.

1. PENGKAJIAN
1.1 Identitas

1) Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 30
Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki-laki
Status Marital : Sudah Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Asuransi : BPJS Kesehatan
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Ds.Wonosari, Kediri
Tanggal Masuk : 15 Juni 2022
Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2022
No.Register :-
Diagnosa Medis : Gangguan Sistem Integumen

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama Penanggung : Ny.M
Hubungan dengan pasien : Istri
Alamat : Ds. Wonsari, Kediri
Nomor Kartu Identitas : 3605249822220001
 Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
1.2 Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan ia merasakan nyeri dengan skala nyeri 1-10 yaitu senilai 9
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan ia merasa nyeri dan panas pada daerah kaki dan tangan karena
terkena air panas. Lalu ia langsung dibawa kerumah sakit oleh istrinya dan
dilakukan pemeriksaan, dan didapatkan hasil pemeriksaan TTV yaitu TD 130/80
mmHg, RR 20X/ menit, N 90X/menit, suhu 37,5℃. Dan terlihat luka melepuh
dan kemerahan
3) Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan bahwa baru pertama kali mengalami sakit tersebut
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak mengidap penyakit menurun atau
menular
5) Review Pola Sehat – Sakit
Pasien mengatakan sehat adalah kondisi tubuh yang bisa melakukan apapun.
Sedangkan sakit adalah kondisi tubuh yang lemah seperti tidak bisa melakukan
aktivitasnya secara optimal seperti dalam kondisi sehat.

No. Pola Fungsi Kesehatan Sebelum sakit Selama sakit

Gordon

1. Pola Persepsi dan Pasien mengatakan sehat Sedangkan sakit adalah

Manajemen Kesehatan adalah kondisi tubuh yang bisa kondisi tubuh yang lemah
melakukan apapun. seperti tidak bisa melakukan
aktivitasnya secara optimal
seperti dalam kondisi sehat.

2. Pola Nutrisi – Metabolik Makan: 3x1 hari dangan lauk Makan : makan lebih
pauk (nasi putih, ikan, sayuran) sedikit sekitar 3/4porsi
biasanya
 Minum : air putih Minum : Air putih

3. Pola Eliminasi BAK + 1- 1,6 L, BAK + 1 L

Warna : jernih terkadang Warna : kuning keemasan

kuning keemasan

4. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit pasien dapat sakit kegiatan pasien
melakukan mandi, makan , dibantu sebagian oleh
eliminasi, ganti pakaian, secara keluarga karena pasien
mandiri. merasakan nyeri sehingga
mengganggu aktivitas

5. Pola Kognitif dan Persepsi  penglihatan : Baik  Penglihatan :

 Pendengaran : Baik Baik
 Penciuman : Baik,  Pendengaran :
mampu mencium Baik
aroma  Penciuman :
 Pengecap : Baik Baik, mampu
 Perabaan : mencium aroma
Mengenali  Pengecap :
rangsang (benda Kurang baik
tajam, halus,  Perabaan :
tumpul) Mengenali
rangsang (benda
tajam, halus,
tumpul) dengan
tangan sebelah
kiri

6. Pola Persepsi Konsep  Harga diri : pasien  Harga diri :

tidak malu dengan pasien tidak malu
penyakit yang dengan penyakit
 dideritanya yang dideritanya
 Ideal diri : pasien  Ideal diri :
ingin cepat sembuh pasien ingin cepat
agar dapat melakukan sembuh agar dapat
aktivitasnya seperti melakukan
biasa aktivitasnya seperti
 Identitas diri : pasien biasa
mengakui sebagai laki-  Identitas diri :
laki pasien mengakui
 Peran diri : ketika sebagai laki-laki
bekerja pasien sebagai  Peran diri :
seorang karyawan ketika bekerja pasien
swasta sedangkan di sebagai seorang
rumah pasien sebagai karyawan swasta
suami sekaligus kepala sedangkan di rumah
keluarga. pasien sebagai suami
 Gambaran diri: pasien sekaligus kepala
ikhlas dengan sakit keluarga
sedang yang dialaminya  Gambaran diri:
pasien ikhlas dengan
sakit yang sedang
dialaminya

7. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum sakit klien Klien mengatakan ia hanya
mengatakan bahwa cukup tidur tidur beberapa jam selama
yaitu selama 8 jam sehari sakit.

8. Pola Peran – Hubungan Sebelum sakit setiap harinya Saat di rumah sakit pasien
pasien bekerja menjadi hanya dapat berbaring
karyawan swasta. ditempat tidur.

9. Pola Seksual – Reproduksi Tidak terkaji Tidak terkaji

10. Pola Toleransi Stress – Pasien mengatakan koping Pasien mengatakan koping
Koping yang dilakukan pada saat yang dilakukan pada saat
menghadapi tekanan adalah menghadapi tekanan adalah
menghabiskan waktu dengan menghabiskan waktu
keluarga dan anaknya. dengan keluarga dan
anaknya.

11. Pola Nilai – Kepercayaan Pasien mengatakan sebelum Saat masuk rumah sakit
masuk rumah sakit rajin sholat pasien hanya bisa berdoa
5 waktu. dan terkadang hanya
melakukan sholat beberapa
waktu.

Pemeriksaan fisik integumen

Pengkajian kulit
a. Warna : warna kulit sawo matang, dan kemerahan pada kagian
luka
b. Kelembapan kulit : kulit lembab
c. Lesi : bengkak pada bagian luka
d. Turgor kulit : < 3 detik
e. Edema : terdapat edema pada kabian kaki dan tangan kanan

1.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : pasien mengalami luka bakar pada bagian kaki dan tangan
kanannya. Terdapat edema dan kemerahan
2. Tanda Vital
 Suhu: 37,5℃
 Nadi: 90x/menit
 RR : 20x/menit
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
3. Kepala
 Simetris, merambut bersih, beruban, muka tampak pucat,
4. Mata
  Konjungtiva merah muda, sclera putih, terdapat gambaran tipis pembuluh
darah
5. Hidung
 Lubang hidung normal simetris, pernafasan vesikular
6. Telinga
 Pendengaran masih normal, tidak ada keluar cairan
7. Mulut
 Bibir tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak ada sariawan, mukosa bibir
kering, tidak ada gusi berdarah.
8. Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan vena jugularis.
9. Dada dan Punggung
 Simetris,tidak ada tarikan intercostae vocal veminus dada kanan dan kiri sama,
terdengar suara sonot pada semua lapanag paru, suara jantung pekak, suara
nafas fesikular.
10. Abdomen
 Simetris, tidak tampak adanya benjolan, terdengar suara tympani, tidak ada
nyeri tekan.
11. Ekstremitas
 Terdapat odema pada kaki dan tangan kanan, sehingga pasien kesulitan
bergerak
12. Genetalia
 Tidak terkaji
13. Anus
 Tidak terkaji
14. Kulit
 Turgor kulit < 3 detik, warna kulit sawo matang, terdapat edema dan
kemerahan pada bagian luka
15. Kuku
 Bersih, transparan, halus, melengkung dengan baik, saat di tekan bantalan
kuku tampak memutih atau memucat dan segera kembali menjadi merah muda
saat di lepas.
 2. ANALISI DATA
No Data Etiologi Diagnosis
Keperawatan

1 DS: Agen Pencedera Nyeri Akut

Pasien mengatakan nyeri Fisik
DO:
Pasien nampak meringis dan gelisah
O ( Onset ) : nyeri mulai saat setelah
terkena air panas
P ( Provocating ) : nyeri hilang timbul
dan akan mereda saat dibawa tidur
Q ( Quality ) : nyeri terasa seperti
terbakar
R ( Region ) : nyeri hanya terasa pada
area yang terkena air panas
S ( Severity ) : skala nyeri 9
T ( Treatment ) : obat sangat
berpengaruh dalam meredakan nyeri
( analgesik )

2 DS: Kerusakan Risiko Infeksi

Pasien mengatakan panas, dan nyeri Integritas Kulit
pada daerah luka
DO:
Terdapat edema pada daerah luka, dan
kemerahan, bengkak

3 DS: Nyeri Gangguan Pola Tidur

Pasien mengatakan sulit tidur, pola
tidur berubah
DO: -

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik
 2) Risiko Infeksi berhubungan dengan Kerusakan Integritas Kulit
3) Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Restrains Fisik

4. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil

1 Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri 1) Mengetahui lokasi,

Berhubungan karakteristik, durasi,
dengan Agen frekuensi, kualitas,
Pencedera Setelah dilakukan Observasi : intensitas nyeri
Fisik tindakan 2) Mengetahui skala nyeri
1) Identifikasi lokasi,
keperawatan 3) Memantau keberhasilan
karakteristik, durasi,
diharapkan terapi komplementer yang
frekuensi, kualitas,
masalah pada sudah diberikan
intensitas nyeri
Tingkat nyeri 4) Memantau efek samping
2) Identifkasi skala nyeri
menurun dengan pemberian analgesik
3) Monitor keberhasilan
kriteria hasil: 5) Menghindari resiko yang
terapi komplementer
memperberat rasa nyeri
1) Keluhan yang sudah diberikan
6) Memberikan rasa nyaman
nyeri 4) Monitor efek samping
7) Manajemen nyeri
menurun pemberian analgesik
8) Agar mengetahui penyebab,
2) Meringis Terapeutik :
periode dan pemicu nyeri
menurun
1) Kontrol lingkungan 9) Agar menegtahui strategi
3) Sikap
yang memperberat meredakan nyeri
protektif
rasa nyeri 10) Membantu mengurangi rasa
menurun
2) Fasilitasi istirahat atau nyeri
4) Gelisah
tidur 11) Mengatasi rasa nyeri
menurun
3) Pertimbangkan jenis
5) Kesulitan
dan sumber nyeri
tidur
dalam pemilihan
menurun
strategi meredakan
6) Berfokus
nyeri
pasa diri
 sendiri Edukasi :
menurun
1) Jelaskan penyebab,
7) Perasaan
periode dan pemicu
takut
nyeri
mengalami
2) Jelaskan strategi
cedera
meredakan nyeri
berulang
3) Ajarkan teknik non
menurun
farmakologis untuk
8) Proses
mengurangi rasa nyeri
berfiir
Kolaborasi :
membaik
9) Pola tidur 1) Kolaborasi pemberian
membaik. analgesik
2 Risiko Infeksi Integritas Kulit Pencegahan Infeksi 1) Memantau tanda dan gejala
berhubungan dan Jaringan infeksi lokal dan iskemik
dengan 2) Membatasi resiko infeksi
Kerusakan Observasi: 3) Mengobati area infeksi
Integritas Setelah dilakukan 4) Mencegah penularan
1. Monitor tanda dan gejala
Kulit tindakan penyakit
infeksi lokal dan sistemik
keperawatan 5) Mencegah resiko bertambah
Terapeutik:
diharapkan maslah parahnya infeksi
Integitas kulit dan 1. Batasi jumlah pengunjung 6) Agar mengetahui tanda dan
Jaringa dapat 2. Berikan perawatan kulit gejala infeksi
teratasi dengan pada bagian edema 7) Agar mengetahui cara
kriteria hasil: 3. Cuci tangan sebelum dan memeriksa kondisi luka
sesudah kontak dengan 6. Agar mengetahui cara
1) Elastisitas
pasien dan lingkungan meningkatkan asupan nutrisi
kulit cukup
pasien 7. Agar mengetahui cara
meningkat
4. Pertahankan teknik meningkatkan asupan cairan
2) Perfusi
aseptik pada pasien 8) Menambah imun
jaringan
berisiko tinggi
kulit
Edukasi:
meningkat
3) Kerusakan 1. Jelaskan tanda dan gejala
 jaringan infeksi
menurun 2. Ajarkan cara mencucu
4) Kerusakan tangan dengan benar
lapisan 3. Ajarkan cara memeriksa
kulit kondisi luka
menurun 4. Anjurkan cara
5) Nyeri meningkatkan asupan
menurun nutrisi
6) Kemerahan 5. Anjurkan cara
menurun meningkatkan asupan
7) Suhu kulit cairan
membaik Kolaborasi:
8) Tekstur
1. Kolaborasi pemberian
kulit
imunisasi, jika perlu
membaik
3 Gangguan Pola Tidur Dukungan Tidur 1) Mengetahui pola aktivitas
Pola Tidur dan tidur
berhubungan 2) Mengetahui faktor
dengan Setelah dilakukan Observasi : pengganggu tidur
Restrains tindakan 3) Memfasilitasi lingkungan
1) Identifikasi pola
Fisik keperawatan tidur
aktivitas dan tidur
diharapkan 4) Memberi rasa nyaman saat
2) Identifikasi faktor
masalah Pola tidur
pengganggu tidur
Tidur dapat 5) Mengatur pola tidur
Terapeutik :
teratasi dengan 6) Memberi rasa nyaman
kiteria hasil: 1) Modifikasi 7) Agar mengetahui
lingkungan pentingnya tidur cukup
1) Sulit tidur
2) Fasilitasi selama sakit
menurun
menghilangkan stress 8) Membantu mengatasi
2) Serimg
sebelum tidur gangguan pola tidur
terjaga
3) Tetapkan jadwal rutin 9) Membantu mengatasi
menurun
tidur gangguan pola tidur
3) Tidak puas
4) Lakukan prosedur
tidur
untuk meningkatkan
 menurun kenyamanan
4) Pola tidur Edukasi :
berubah
1) Jelaskan pentingnya
menurun
tidur cukup selama
5) Istirahat
sakit
tidak
2) Ajarkan faktor –
cukup
faktor yang
menurun
berkontribusi
terhadap gangguan
pola tidur
3) Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
non farmakologi
lainnya

5. IMPLEMENTASI

Tanggal / jam Diagnosa Implementasi

15 Juni 2022/ 08.00 Nyeri Akut berhubungan Manajemen Nyeri

WIB dengan Agen Pencedera Fisik

Observasi :

1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Mengidentifkasi skala nyeri
3) Memonitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
4) Memonitor efek samping pemberian analgesik
Terapeutik :

1) Mengontrol lingkungan yang memperberat

 rasa nyeri
2) Memfasilitasi istirahat atau tidur
3) Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :

1) Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu

nyeri
2) Menjelaskan strategi meredakan nyeri
3) Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :

1) Berkolaborasi pemberian analgesik

15 Juni 2022 / Risiko Infeksi berhubungan Pencegahan Infeksi
14.00 WIB dengan Kerusakan Integritas
Kulit
Observasi:

1) Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan

sistemik
Terapeutik:

1) Membatasi jumlah pengunjung

2) Memberikan perawatan kulit pada bagian
edema
3) Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
4) Mempertahankan teknik asseptik pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi:

1) Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

2) Mengajarkan cara mencucu tangan dengan
benar
3) Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
 4) Menganjurkan cara meningkatkan asupan
nutrisi
5) Menganjurkan cara meningkatkan asupan
cairan
Kolacorasi:

1) Berkolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

15 Juni 2022 / Gangguan Pola Tidur Dukungan Tidur
20.00 WIB berhubungan dengan Restrains
Fisik
Observasi :

1) Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur

2) Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
Terapeutik :

1) Memodifikasi lingkungan
2) Memfasilitasi menghilangkan stress sebelum
tidur
3) Menetapkan jadwal rutin tidur
4) Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
Edukasi :

1) Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama

sakit
2) Mengajarkan faktor – faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan pola tidur
3) Mengajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
non farmakologi lainnya

6. EVALUASI

Tanggal / Jam Diagnosa Evaluasi

16 Juni 2022 / Nyeri Akut berhubungan S:

09.00 WIB dengan Agen Pencedera Fisik Pasien masih mengeluh nyeri

O:
Pasien masih nampak meringis dan gelisah
O ( Onset ) : nyeri mulai saat setelah terkena air
panas
P ( Provocating ) : nyeri hilang timbul dan akan
mereda saat dibawa tidur
Q ( Quality ) : nyeri terasa seperti terbakar
R ( Region ) : nyeri hanya terasa pada area yang
terkena air panas
S ( Severity ) : skala nyeri 9
T ( Treatment ) : obat sangat berpengaruh dalam
meredakan nyeri ( analgesik )

A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1) Identifkasi skala nyeri
2) Monitor efek samping pemberian analgesik
4) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
5) Fasilitasi istirahat atau tidur
6) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
7) Kolaborasi pemberian analgesik

16 Juni 2022 / Risiko Infeksi berhubungan S:

15.00 WIB dengan Kerusakan Integritas Pasien mengatakan panas, dan nyeri pada daerah
Kulit luka

O:
Terdapat edema pada daerah luka, dan kemerahan,
 bengkak

A : Masalah Resiko Infeksi belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1) Batasi jumlah pengunjung
2) Berikan perawatan kulit pada bagian edema
3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
4) Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
16 Juni 2022 / Gangguan Pola Tidur S:
20.00 WIB berhubungan dengan Restrains Pasien mengatakan sulit tidur, pola tidur berubah
Fisik
O: -

A : Masalah Gangguan Pola Tidur belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1) Modifikasi lingkungan
2) Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
3) Tetapkan jadwal rutin tidur
4) Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan

DAFTAR PUSTAKA

https://fdokumen.com/document/asuhan-keperawatan-integumen

SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.

SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta.

HASIL PENELITIAN YANG RELEVAN

1.
Menurut Naskah Publikasi dari Cornelia Griggs,
Jeremy Goverman, Edward Bittner, and
Benjamin Levi yang berjudul “Sedation and Pain
Management in Burn Patients”, dijelaskan bahwa
kontrol nyeri yang baik adalah dasar dari perawatan
luka bakar yang manjur dari cedera awal hingga
pemulihan jangka panjang. Perawatan yang
dirancang untuk mengobati luka bakar dapat
menimbulkan lebih banyak rasa sakit daripada
cedera awal itu sendiri, sehingga dokter
berkewajiban untuk merangkul pendekatan
perawatan multimodal untuk nyeri bakar. Pedoman
nyeri dan kecemasan standar digunakan di banyak
pusat luka bakar untuk memastikan kenyamanan
pasien yang tepat dan konsisten. Idealnya, pedoman manajemen nyeri harus memastikan
keamanan dan kemanjuran pada berbagai tingkat keparahan luka bakar sambil memberikan
rekomendasi yang jelas untuk pemilihan obat, dosis, dan titrasi. Pengkajian ulang tingkat
nyeri dan kecemasan yang sering dapat melindungi terhadap pengobatan nyeri yang tidak
memadai di unit luka bakar. Penilaian nyeri yang waspada, pemahaman yang bermakna
tentang patofisiologi dan pertimbangan farmakologis di berbagai fase luka bakar, dan
perhatian penuh kasih terhadap kecemasan dan kontributor psikososial lainnya terhadap nyeri
akan meningkatkan kemampuan dokter untuk memberikan manajemen nyeri.

2.

Menurut hasil riset dari Neiraja Gnaneswaran, dkk. “Cutaneous chemical burns:
assessment and early management”, Penatalaksanaan dini yang tepat sangat penting dalam
mengurangi periode morbiditas pasien. Pedoman saat ini menyarankan irigasi air adalah
pilihan pengobatan yang paling aman, paling manjur dan tersedia pada tahap awal perawatan
luka bakar kimia Penilaian pasien harus cepat dan dilakukan bersamaan dengan manajemen
darurat dini. Anamnesis yang cepat dan survei primer dan sekunder mungkin diperlukan
untuk menyingkirkan efek samping sistemik dari cedera.

3.
tingkat kematian pasien dengan luka bakar.
Selain itu, faktor lain, seperti adanya syok,
adanya sepsis dan trombositopenia, telah
dilaporkan mempengaruhi angka kematian
selama rawat inap.
Menurut etiologi luka bakar, kelompok
terbesar pasien sembuh dengan
penyembuhan adalah 57 pasien dengan
luka bakar air panas, 22 pasien dengan
luka bakar api, 12 pasien dengan luka
bakar tandoori, 9 pasien dengan luka bakar
listrik rumah, 4 pasien dengan luka bakar
susu, 3 pasien dengan luka bakar air panas,
1 pasien dengan sambaran petir dan 1
pasien dengan luka bakar kontak pasir.
Untuk pasien yang meninggal, 8 pasien
mengalami luka bakar air panas, 14 pasien
mengalami luka bakar api dan 2 pasien
mengalami luka bakar tandoori. Ada
perbedaan yang signifikan secara statistik
antara kedua kelompok mengenai etiologi
luka bakar.
Menurut penelitian yang dilakukan oleh
Dalam penelitian kami, ketika kami
Albayrak dkk. Yang berjudul “Factors
membandingkan pasien yang selamat dan
affecting the mortality at patients with
pasien yang meninggal, kami
burns: Single centre results”. Yang mana
menyimpulkan bahwa korban luka bakar
Sebanyak 133 pasien dilibatkan dalam
yang meninggal merupakan kelompok
penelitian ini. Dalam penelitian kami,
yang lebih tua dan ini konsisten dalam
hubungan antara kematian pada pasien
literatur. Peningkatan kematian ditemukan
dengan luka bakar dan jenis kelamin, usia,
dengan bertambahnya usia. Tingkat
derajat luka bakar, persentase luka bakar,
kematian tertinggi muncul dari luka bakar
etiologi, menerima suspensi eritrosit,
api kemudian, oleh luka bakar melepuh,
menerima plasma beku segar, albumin,
Dapat disimpulkan bahwa penyebab paling
hemogram dan nilai biokimia dievaluasi.
umum dari kematian pada luka bakar api
Setiap tahun, jutaan orang di dunia terkena
mungkin karena api membakar
luka bakar. Separuhnya adalah anak-anak,
menyebabkan BSA (burn surface area)
dan seperempatnya adalah luka bakar
yang lebih besar dan menyebabkan luka
parah. Oleh karena itu, pasien dengan luka
bakar yang lebih dalam
bakar harus diperlakukan sebagai pasien
trauma serius. Usia lanjut, TBSA (total
burn surface area) besar dan adanya cedera
inhalasi adalah faktor yang mempengaruhi