TUGAS LAPORAN TIMBANG TERIMA

Disusun oleh :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2019
 BAB I
TIMBANG TERIMA

1.1 Latar Belakang

Profesionalisme dalam pelayanan keperawatan dapat dicapai dengan mengoptimalkan
peran perawat dan fungsi perawat, terutama peran dan fungsi mandiri perawat. Hal ini
dapat diwujudkan dengan baik melalui komunikasi yang efektif antarperawat, maupun
dengan tim kesehatan yang lain. Salah satu bentuk komplikasi yang harus ditingkatkan
efektifitasnya adalah saat pergantian shift (timbang terima pasien).
Timbang terima pasien (operan) merupakan teknik atau cara untuk menyampaikan dan
menerima sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan pasien. Timbang terima pasien
harus dilakukan seefektif mungkin dengan menjelaskan secara singkat, jelas, dan lengkap
tentang tindakan mandiri perawat, tindakan kolaboratif yang sudah dilakukan/belum dan
perkembangan pasien saat itu. Informasi yang disampaikan harus akurat sehingga
kesinambungan asuhan keperawatan dapat berjalan dengan sempurna. Timbang terima
dilakukan oleh perawat primer keperawatan kepada Perawat Primer (penanggung jawab)
dinas sore atau dinas malam secara tertulis dan lisan.
Di Ruang Matahari telah diadakan timbang terima, tetapi pelaksanaannya belum sesuai
dengan standar MAKP. Isi timbang terima masih berfokus pada masalah medis. Timbang
terima perlu terus ditingkatkan baik tehnik maupun alurnya. Hal ini dilakukan untuk
perbaikan pada masa yang akan datang sehingga timbang terima menjadi bagian penting
dalam menginformasikan permasalahan klien sehari – hari.
Keakuratan data yang diberikan saat timbang terima sangat penting, karena dengan
timbang terima ini maka pelayanan asuhan keperawatan yang diberikan akan bisa
dilaksanakan secara berkelanjutan, dan mewujudkan tanggungjawab dan tanggunggugat
dari seorang perawat. Bila timbang terima tidak dilakukan dengan baik, maka akan muncul
kerancuan dari tindakan keperawatan yang diberikan karena tidak adanya informasi yang
bisa digunakan sebagai dasar pemberian tindakan keperawatan. Hal ini akan menurunkan
kualitas pelayanan keperawatan dan menurunkan tigkat kepuasan pasien. Kegiatan
timbang terima yang telah dilakukan perlu dipertahankan dan ditingkatkan kualitasnya.
Berdasarkan kondisi tersebut, maka mahasiswa STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA akan melaksanakn timbang terima pasien berdasarkan konsep Model
Asuhan Keperawatan Profesional Tim di ruang Bougenvile RSUD Kota Surakarta.

1.2 Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan timbang terima, maka mahasiswa mampu mengkomunikasikan
hasil pelaksanaan asuhan keperawatan klien dengan baik, sehingga kesinambungan
informasi mengenai keadaan klien dapat dipertahankan
2. Tujuan Khusus
a. Menyampaikan kondisi dan keadaan pasien (data fokus)
 b. Menyampaikan hal yang sudah/belum dilakukan dalam asuhan keperawatan
kepada pasien.
c. Menyampaikan hal yang penting yang harus ditindaklanjuti oleh perawat dinas
berikutnya.
d. Menyusun rencana kerja untuk dinas berikutnya.

1.3 Manfaat
1. Bagi Perawat
a. Meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat.
b. Menjalin hubungan kerja sama dan bertanggung jawab antar perawat
c. Pelaksanaan asuhan keperawatan terhadap pasien yang berkesinambungan
d. Perawat dapat mengikuti perkembangan pasien secara paripurna.
2. Bagi Pasien
Klien dapat menyampaikan masalah secara langsung bila ada yang belum terungkap.
3. Bagi Rumah Sakit
Meningkatkan pelayanan keperawatan kepada klien secara komprehensif.
 BAB II
MATERI TIMBANG TERIMA

2.1 Pengertian
Timbang terima adalah suatu cara dalam menyampaikan dan menerima suatu laporan
yang berkaitan dengan keadaan klien. Timbang terima merupakan kegiatan yang harus
dilakukan sebelum pergantian shift. Selain laporan antar shift, dapat disampaikan juga
informasi-informasi yang berkaitan dengan rencana kegiatan yang telah atau belum
dilaksanakan.

2.2 Tujuan
a. Menyampaikan kondisi atau keadaan klien secara umum.
b. Menyampaikan hal-hal yang penting yang perlu ditindaklanjuti oleh dinas berikutnya.
c. Tersusun rencana kerja untuk dinas berikutnya.

2.3 Langkah-langkah
a. Kedua kelompok shift dalam keadaan sudah siap.
b. Shift yang akan menyerahkan dan mengoperkan perlu mempersiapkan hal-hal apa yang
akan disampaikan.
c. Perawat primer menyampaikan kepada penanggungjawab shift selanjutnya meliputi :
1) Kondisi atau keadaan klien secara umum.
2) Tindak lanjut atau dinas yang menerima operan.
3) Rencana kerja untuk dinas yang menerima operan.
d. Penyampaian operan di atas harus dilakukan secara jelas dan tidak terburu-buru.
e. Perawat primer dan anggota kedua shift dinas bersama-sama secara langsung melihat
keadaan klien.

2.4 Prosedur Timbang Terima

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam prosedur ini meliputi :
a. Persiapan
1) Kedua kelompok sudah dalam keadaan siap.
2) Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku catatan.
b. Pelaksanaan
Timbang terima dilaksanakan oleh perawat primer kepada perawat primer yang
mengganti jaga pada shift berikutnya :
1) Timbang terima dilaksanakan setiap pergantian shift atau operan.
2) Di nurse station perawat berdiskusi untuk melaksanakan timbang terima dengan
mengkaji secara komprehensif yang berkaitan tentang masalah keperawatan klien,
rencana tindakan yang sudah dan belum dilaksanakan serta hal-hal penting lainnya
yang perlu dilimpahkan.
3) Hal-hal yang sifatnya khusus dan memerlukan perincian yang lengkap sebaiknya
dicatat untuk kemudian diserahterimakan kepada perawat jaga berikutnya.
4) Hal-hal yang perlu disampaikan pada saat timbang terima adalah :
a. Identitas klien dan diagnosa medis.
b. Masalah keperawatan yang kemungkinan masih muncul.
c. Data fokus (Keluhan subyektif dan obyektif).
d. Tindakan keperawatan yang sudah dan belum dilaksanakan .
e. Intervensi kolaboratif dan dependensi.
f. Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan dalam kegiatan
selanjutnya.
5) Perawat yang melakukan timbang terima dapat melakukan klarifikasi tanya jawab
terhadap hal-hal yang ditimbang-terimakan dan berhak menanyakan mengenai hal-
hal yang kurang jelas.
6) Penyampaian saat timbang terima secara jelas dan singkat.
7) Lama timbang terima untuk setiap pasien tidak lebih dari 5 menit kecuali pada
kondisi khusus dan memerlukan penjelasan yang lengkap dan rinci.
8) Kepala ruangan dan semua perawat keliling ke tiap klien dan melakukan validasi
data.
9) Pelaporan untuk timbang terima ditulis secara langsung pada buku laporan ruangan
oleh Katim
 BAB III
KEGIATAN

3.1 Pelaksanaan Kegiatan

Hari / tanggal : Senin, 02 Desember 2019
Pukul : 07.30 – 08.30 WIB
Pelaksana : Dari Katim malam ke Katim pagi, diikuti PA dan Karu.
Topik : Aplikasi peran, pelaksanaan timbang terima.
Tempat : Ruang Nurse Station dilanjutkan di kamar klien.
Sasaran : Pasien kelolaan.

3.2 Pengorganisasian
Kepala Ruangan : Unggul
Katim Pagi : Ikhmawati
Katim Malam : Aulia Sidiq
PA Pagi : Wahyu, Husna, Sari
PA Malam : Revina, Karel

3.3 Metode dan Media

Metode :
- Karu memimpin proses Timbang Terima
- Melakukan timbang terima antara Katim malam dengan Katim pagi.
- Melaporkan status keadaan klien dari KAtim malam ke Katim pagi.
- Diskusi, tanya jawab dan validasi data kembali.
Media :
- Materi disampaikan secara lisan.
- Dokumentasi klien (status).
- Buku Timbang Terima
-
3.4 Alur Timbang Terima

PASIEN

DIAGNOSA MEDIS MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN

KOLABORATIF

RENCANA TINDAKAN

YANG TELAH DILAKUKAN YANG AKAN DILAKUKAN

PERKEMBANGAN /KEADAAN PASIEN

MASALAH :

TERATASI
BELUM TERATASI
MUNCUL MASALAH BARU
3.5 Instrumen
1. Status klien
2. Nursing kid.
3. Buku catatan

3.6 Prosedur Timbang Terima

TAHAP KEGIATAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA
Persiapan 1. TTimbang terima dilaksanakan 5 menit Ners PP dan PA
2. Pprinsip timabng terima, semua Station
pasien baru masuk dan pasien yang
dilakukan timbang terima
khususnya pasien yang memiliki
permasalahan yang belum/dapat
teratasi serta yang membutuhkan
observasi lebih lanjut.
3. PPP menyampaikan timbang terima
pada PP berikutnya, hal yang perlu
disampaikan dalam timbang terima:
 JJumlah pasien.
 IIdentitas klien dan diagnosis
medis.
 DData (keluhan/subjektif dan
objektif).
 MMasalah keperawatan yang
masih muncul.
 IIntervensi keperawatan yang
sudah dan belum dilaksanakan
(secara umum).
 IIntervensi kolaboratif dan
dependen.
 RPencana umum dan persiapan
yang perlu dilakukan(persiapan
operasi, pemeriksaan penunjang,
dan lain-lain).
Pelaksanaan 1. KKedua kelompok dinas sudah siap 20 menit Ners KARU, PP dan
(Shift jaga). Station PA
2. KKelompok yang akan bertugas
menyiapkan buku catatan.
3. KKepala ruang membuka acara
 timbang terima.
4. PPerawat yang melakukan timbang
terima dapat melakukan klarifikasi,
tanya jawab, dan melakukan
validasi terhadap hal-hal yang telah
ditimbang terimakan dan berhak
menanyakan mengenai hal-hal yang
kurang jelas.
5. KKepala Ruangan /PP menanyakan
kebutuhan dasar pasien. Ruang
6. PPenyampaian yang jelas, singkat perawatan

dan padat.
7. PPerawat yang melaksanakan
timbang terima mengkaji secara
penuh terhadap masalah
keperawatan kebutuhan dan
tindakan yang telah/belum
dilaksanakan serta hal-hal penting
lainnya selama masa perawatan.
8. HHal-hal yang sifatnya khusus dan
memerlukan perincihan yang
matang sebaiknya dicatat secara
khusus untuk kemudian diserah
terimakan kepada petugas
berikunya.
9. LLama timbang terima untuk tiap
pasien tidak lebih dari 5 menit
kecuali pada kondisi khusus dan
memerlukan keterangan yang rumit.
1. DDiskusi 5 menit Ners KARU, PP dan
2. PPelaporan untuk timbang terima Station PA
dituliskan secara langsung pada
format timbang erima yang ditanda
tangani oleh PP yang jaga saat itu
dan PP yang jaga berikutnya
diketahui oleh kepala ruangan.
3. DDitutup oleh kepala ruangan.

3.7 Evaluasi
1. Evaluasi
Struktur
 Pada timbang terima, sarana dan prasarana yang menunjang telah tersedia
antara lain : Catatan timbang terima, status klien dan kelompok shift timbang terima.
Kepala ruangan selalu memimpin kegiatan timbang terima yang dilaksanakan pada
pergantian shift yaitu malam ke pagi, pagi ke sore. Kegiatan timbang terima pada shift
malam ke pagi dipimpin oleh perawat primer atau perawat assosiate yang bertugas
saat itu.
2. Evaluasi Proses
Proses timbang terima dipimpin oleh kepala ruangan dan dilaksanakan oleh
seluruh perawat yang bertugas maupun yang akan mengganti shift. Perawat primer
malam mengoperkan ke perawat primer berikutnya yang akan mengganti shift.
Timbang terima pertama dilakukan di nurse station kemudian ke bed klien dan
kembali lagi ke nurse station. Isi timbang terima mencakup jumlah klien, masalah
keperawatan, intervensi yang sudah dilakukan dan yang belum dilakukan serta pesan
khusus bila ada. Setiap klien dilakukan timbang terima tidak lebih dari 5 menit saat
klarifikasi ke klien.
3. Evaluasi Hasil
Timbang terima dapat dilaksanakan setiap pergantian shift. Setiap perawat
dapat mengetahui perkembangan klien. Komunikasi antar perawat berjalan dengan
baik.

FORMAT TIMBANG TERIMA

Nama Pasien : Tn. T Tanggal : 2 Desember 2019

Umur : 55Th Dx Medis : DM
No Reg : 139XXX

Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Tn T
Umur : 55 Th
Diagnosa medis : DM dengan Ulkus Pedis dex
SITUATION
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Kronik, Kerusakan Integritas jaringan
Lama Rawat : hari ke 3
Keluhan Utama : Nyeri Luka di kaki kanan
BACKGROUND RPS : Pasien dengan diagnosa medis DM dengan Ulkus Pedis dex pro
debridemen mengalami penundaan tindakan karena kadar gula darah
yang tinggi, pada pasien dilakukan kontrol gula darah sebelum dilakukan
tindakan operasi.
Laboratorium T anggal 1-12-2019 :Natrium 129mmol/L (Low), Kalium
340mmol/L (Low), Klorida 100mmol/L(Normal), HBA1C 13,8%
 (Normal), GDP 243mg/dL (High), Glukosa 2 Jam PP 225mg/dL (High)
Lapor hasil Laboratorium ke DPJP sudah dilakukan dengan advis Injeksi
Lantus 0-0-20 ui,Injeksi Novorapid 14-14-14 ui, Kapsul garam 3x1
Pro debridemen hari senin 2 Desember 2019
Persiapan puasa mulai jam 00:00
Cek GDP pre Operasi
Inform Concent tindakan operasi
Vital Sign TD 110/70mmHg, RR 20X/Menit, S 36,5’C, N 84X/menit

B1 (Sistem Pernapasan)
Tidak ada sesak napas,auskultasi paru vesikuler, pernapasan reguler

B2 (Sistem Kardiovaskuler)
Tidak ada keluhan nyeri dada, Irama jantung reguler, konjungtiva merah
muda,CRT <2 detik

B3 (Sistem Persarafan)
Pasien composmentis GCS: 15( E4 M6 V5)
Pasien mengeluh nyeri karena ada luka
Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
Pasien mengatakan nyeri di area kaki kanan bagian tepi
Pasien mengatakan skala nyeri 6
ASSESMENT Pasien mengatakan nyeri sudah dirasakan selama 5 bulan

B4 (Sistem Perkemihan)
Tidak ada keluhan

B5 (Sistem Pencernaan)
TB 168cm BB 70Kg
Mukosa bibir kering,tidak ada kesulitan menelan, abdomen teraba
supel,bising usus 14X/menit
Pasien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang diet makanan pada
pasien DM dengan Ulkus diabetikum, pasien sempat makan bakmi
semalam pukul 20:00

B6 (Muskuloskeletal dan integumen)

Tampak luka ulkus diabetikum di kaki kanan terbungkus kasa, luka kotor,
di area sisi tepi luar kaki kanan,luka berbau, eksudat kuning.
RECOMENDATION Intervensi yang sudah dilakukan :
DX NYERI
 Observasi keluhan nyeri secara komperhensif
 Ajarkan relaksasi nafas dalam
 Anjurkan keluarga untuk membatasi kunjungan agar lingkungan
tenang
 Kolaborasi dengan DPJP dalam pemberian terapi analgetik
 Antrain 1g, Antibiotik Ceftazidim 1g, Metronidazole 500mg
DX KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN
 Observasi kadar gula darah sesuai instruksi DPJP
 Motivasi Puasa untuk persiapan pre operasi
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase luka

Intervensi yang belum dilakukan :

 Kolaborasi dengan PPA (nutrisionis) dalam pemberian
pendidikan kesehatan tentang diet pada pasien DM
 Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan pembedahan
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik dan salep
topikal sesuai jenis luka
 Gunakan teknik distraksi dengan pengalihan/ dengan cara religi
sesuai agama dan kebudayaan pasien

Katim Malam : Katim Pagi :

Tanda tangan

Karu :

Nama Pasien : Tn. M Tanggal : 2 Desember 2019

Umur : 50Th Dx Medis : OF D1 Manus Sin
No Reg : 139XXX

Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Tn M
Umur : 50 Th
Diagnosa medis : Open Fraktur D1 Manus sin
SITUATION
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut
Lama Rawat : hari ke2
Keluhan Utama : Nyeri ibu jari tangan kiri
BACKGROUND RPS : Pasien dengan diagnosa Open Fraktur D1 Manus sin MRS dari
IGD 30/11/2019 pukul 17:39, Post terkena gergaji srekel, terdapat luka
robek di D1 manus sin. Di IGD pasien mendapatkan terapi ranitidin
50mg/12 jam, Ketorolac 30mg/ 8 Jam, cefotaxime 1g/12 jam (skin tes
tidak alergi), tetagam 250ui dan terpasang infus RL 20tpm
 Laboratorium Tanggal 30-11-2019 : Hemoglobin 15gr/dL (N), Leukosit
9,41 10³/mm³ (N), Trombiosit 228 ribu/mm³ (N), masa pembekuan darah
4’ (N), Masa perdarahan 2’20” (N), Golongan darah O resus positif,
Ureum 24mg/dL (N), Creatinin 1.0 mg/dL (N), GDS 96 mg/dL (N),
HBSAG negatif
Pro Orif hari senin 2 Desember 2019
Persiapan puasa mulai jam 00:00
Inform Concent tindakan operasi
Vital Sign TD 110/70mmHg, RR 18X/Menit, S 36,2’C, N 88X/menit

B1 (Sistem Pernapasan)
Tidak ada sesak napas,auskultasi paru vesikuler, pernapasan reguler

B2 (Sistem Kardiovaskuler)
Tidak ada keluhan nyeri dada, Irama jantung reguler, konjungtiva merah
muda,CRT <2 detik

B3 (Sistem Persarafan)
Pasien composmentis GCS: 15( E4 M6 V5)
Pasien mengeluh nyeri karena ada luka robek
Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
ASSESMENT Pasien mengatakan nyeri di ibu jari tangan kiri
Pasien mengatakan skala nyeri 7
Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus

B4 (Sistem Perkemihan)
Tidak ada keluhan

B5 (Sistem Pencernaan)
TB 168cm BB 70Kg
Tidak ada keluhan

B6 (Muskuloskeletal dan integumen)

Tampak balutan luka di ibu jari tangan kiri SpO2 ibu jari tangan kiri

RECOMENDATION Intervensi yang sudah dilakukan :

 Motivasi Puasa untuk persiapan pre operasi
 Observasi keluhan nyeri secara komperhensif
 Ajarkan relaksasi nafas dalam/ distraksi dengan pengalihan
 Anjurkan keluarga untuk membatasi kunjungan agar lingkungan
tenang
 Kolaborasi dengan DPJP dalam pemberian terapi ranitidin
50mg/12 jam, Ketorolac 30mg/ 8 Jam, cefotaxime 1g/12 jam
 Intervensi yang belum dilakukan :
 Kolaborasi dengan PPA (nutrisionis) dalam pemberian nutrisi
TKTP
 Kolaborasi dengan DPJP terkait instruksi perawatan luka
selanjutnya

Katim Malam : Katim Pagi :

Tanda tangan

Karu :
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Timbang terima adalah suatu cara dalam menyampaikan dan menerima suatu laporan
yang berkaitan dengan keadaan klien. Timbang terima merupakan kegiatan yang harus
dilakukan sebelum pergantian shift. Selain laporan antar shift, dapat disampaikan juga
informasi-informasi yang berkaitan dengan rencana kegiatan yang telah atau belum
dilaksanakan.
Timbang terima bertujuan untuk kesinambungan informasi mengenai keadaan klien
secara menyeluruh sehingga tercapai asuhan keperawatan yang optimal.
Pelaksanaan timbang terima pada hari Senin, 2 Desember 2019 terhadap seluruh klien
kelolaan 2 klien. Pelaksanaan dapat berjalan dengan lancar sesuai perencanaan dan semua
personal dapat melaksanakan kegiatan sesuai peran masing-masing.

4.2 Saran
- Perawat primer saat mengklarifikasi atas data yang ditimbang-terimakan
hendaknya dilakukan tiap satu pasien untuk mengurangi resiko lupa.
- Tidak harus selalu Karu yang memperkenalkan siapa perawat yang akan bertugas
menggantikan, lebih fleksibel tapi komunikatif.
- Saat menvalidasi data objektif dan subjektif klien, hendaknya perawat
memperhatikan respons klien juga, seperti nyeri akibat sumbatan keteter atau
ketidaktahuan klien terhadap prosedur yang akan dilakukan.
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2014. Manajemen Keperawatan : Aplikasi Dalam Praktek Keperawatan

Profesional. Jakarta : Salemba Medika