Jurnal Global Ilmu Kesehatan; Vol, apa yang terjadi?

8,
No. 7; 2016
ISSN 1916-9736 E-ISSN 1916-9744
Diterbitkan oleh Canadian Center of Science and
Education

Pengaruh Intervensi Pendidikan Berbasis Ergonomis Berdasarkan

Model Transtheoretical dalam Mengadopsi Postur Tubuh yang
Benar di Antara Perawat Ruang Operasi
Zeinab Moazzami1, Tahere Dehdari2,Mohammad Hosein Taghdisi2 & Alireza
Soltanian3 1 School of Health, Universitas Ilmu Kedokteran Teheran, Teheran, Iran
2
School of Health, Universitas Ilmu Kedokteran Iran, Teheran, Iran
3
School of Health, Universitas Ilmu Kedokteran Hamadan, Hamadan, Iran
Korespondensi: Tahereh Dehdari, Sekolah Kesehatan, Universitas Ilmu KedokteranIran, Teheran, Iran. Tel: 98-
21-8670-4625. Pos-el: dehdarit@yahoo.com

Diterima: September 2, 2015 Diterima: Oktober 25, 2015Online Diterbitkan: November 3, 2015
doi:10.5539/gjhs.v8n7p26 URL: http://dx.doi.org/10.5539/gjhs.v8n7p26

Abstrak
Latar Belakang: Salah satu strategi pencegahan untuk nyeri punggung bawah kronis di antara perawat ruang
operasi adalah menginstruksikan mekanika tubuh yang tepat dan perilaku postural, di mana penggunaan Model
Transtheoretical (TTM) telah direkomendasikan.
Metode: Delapan puluh dua perawat yang kitaberada dalamtahap kontemplasi dan persiapan untuk mengadopsi
postur tubuh yang benar dipilih secara acak (kelompok kontrol = 40, kelompok intervensi = 42). Variabel TTM
dan postur tubuh diukur pada baseline dan lagi setelah 1 dan 6 bulan setelah ntion interve. Intervensi pendidikan
ergonomis empat minggu berdasarkan variabel TTM dirancang dan dilakukan untuk perawat dalam kelompok
intervensi.
Hasil: Setelah intervensi, proporsi perawat yang lebih tinggi dalam kelompok intervensi pindah ketahapksi (p <
0,05). Nilai rata-rata kemanjuran diri, pro, proses eksperimental dan postur tubuh yang benar juga jauh lebih
tinggi dalam kelompok intervensi (p < 0,05). Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan dalam kontra dan
proses perilaku, except untuk pembebasan diri, antara kedua kelompok (p > 0,05) setelah intervensi.
Kesimpulan: TTM menyediakan kerangka kerja yang cocok untuk mengembangkan intervensi ergonomi
berbasis panggung untuk perilaku postural.
Kata kunci: postur tubuh, ergonomis, perawat, ruangating oper, modeltranstheoretical
1. Perkenalan
Gangguan muskuloskeletal terkait pekerjaan (WMSD), terutama nyeri punggung bawah adalah umum di
kalangan perawat ruang operasi (Sheikhzadeh, Gore, Zuckerman, & Nordin, 2009). Postur yang
canggung,berdiri berkepanjangan dan tetap postures, memegang dan mengelola peralatan seperti retraktor
selama prosedur bedah dan menarik / mendorong atau mengangkat pasien, instrumen berat dan peralatan set
adalah faktor penyumbang utama dalam pengembangan WMSD dalam kelompok ini(Meijsen &amp;
Knibbe,2007).
Salah satu strategi pencegahan untuk nyeri punggung bawah kronis adalah menginstruksikan mekanika dan
postur tubuh yang tepat (Owen, Keene &amp; Olson, 2002). Studi menunjukkan bahwa pelatihan ergonomis
untuk mempertahankan postur tubuh yang memadai saat bekerja mengurangiprevalen ce WMSD di antara
perawat (Sheikhzadeh et al., 2009; Owen dkk., 2002).
Perlu disebutkan bahwa individu berada dalam berbagai tahap kesiapan untuk mengadopsi postur tubuh yang
sesuai, pendekatan pendidikan apa pun harus mengidentifikasi perbedaan inidan merancang dengan tegas dan
memberikan intervensi yang disesuaikan dengan tahap perubahan individu saat ini (Keller, Herda, Ridder, &
Basler, 2001).
Model Transtheoretical (TTM), salah satu model panggung, mendalilkan bahwa orang berbeda dalam kesiapan
mereka untuk mengadopsib ehavior baru. Menurut TTM, individu yang mengadopsi perilaku baru melalui enam
1
tahap perubahan: (a) pra-kontemplasi - tidak ada niat untuk mengubah perilaku dalam 6 bulan ke depan; (b)
kontemplasi-bermaksud untuk membuat perilaku perubahan dalam 6 months berikutnya; (c) persiapan -
bermaksud untuk

2
www.ccsenet.org/gjhs Jurnal Global HeaIlmu Vol. 8, No. 7; 2016
Pengetahuan Ke-1

mengubah perilaku dalam 30 hari ke depan dan memiliki rencana tindakan; (d) tindakan - telah membuat
perubahan perilaku yang berlebihan dalam 6 bulan terakhir; (e) pemeliharaan - telah mempertahankan perubahan
perilaku yang berlebihan selama lebih dari enam bulan dan (f) kambuh - kembali ke perilaku older (Adams
&amp; White, 2005). TTM mengasumsikan bahwa gerakan progresif dari panggung ke tahap juga terkait dengan
perbedaan dalam kemanjuran diri yang dirasakan (mengacu pada tingkat kepercayaan yang dimiliki seseorang
tentang kemampuannya untuk melakukan perilaku tertentu),keseimbangan keputusan (mencerminkan
pembobotan pro (keuntungan) dan kontra yang dirasakan (biaya atau hambatan) perubahan perilaku). Proses
perubahan adalah kegiatan terselubut dan berlebihan yang digunakan orang untuk maju melalui tahap perubahan
mereka; sepuluh prosestermasuk lima proses eksperimental dan lima perilaku; lima proses eksperimental
termasuk peningkatan kesadaran, bantuan dramatis, evaluasi ulang lingkungan, reevaluasi diri dan pembebasan
sosial. Kelima proses perilaku tersebut terdiri dari counter conditioning, stimulus control, helping relations, self-
liberation and reinforcement management (Patten, Vollman, & Thurston, 2000; Prochaska, Di Clemente, &amp;
Norcross, 1992; Rodgers, Courneya, &amp; Bayduza, 2001; Prochaska, Velicer, DiClemente, &amp; Fava,
1988; Sharma &amp; Romas,2008; Grimley, Prochaska, &amp; Prochaska, 1997). Meskipun, penggunaan
TTM telah direkomendasikan untuk perilaku postural (Keller et al., 2001), beberapa penelitian telah
menggunakan model ini untuk mengembangkan intervensi pendidikan berbasis ergonomi (T. Mohammadi
Zeidi, Morshedi,&amp; B. Mohammadi Zeidi, 2011). Mengingat pentingnya pelatihan ergonomis dalam
mengadopsi postur tubuh yang baik untuk perawat di lingkungan ruang operasi (Owen et al., 2002) dan
kebutuhan yang jelas untuk mengembangkan intervensi berbasis panggung di bidang ini, penelitian ini dirancang
untuk menentukan efek intervensi pendidikan ergonomi berbasis TTM dalam mengadopsi postur tubuh yang
benar di antara perawat ruang operasi yang bekerja di rumah sakit.
2. Bahan dan Metode
2.1 Desain dan Sampel
Studi uji coba terkontrol acak Kuasi ini dilakukan dari April 2011 hingga Juli 2012. Sampel kenyamanan 84
perawat dalam tahap kontemplasi dan persiapan dalam hal postur tubuh dengan lebih dari 6 bulan pengalaman
kerja di ruang operasi dan tanpa riwayat nyeri punggung bawah kronis ataudorongan punggung bawah
sebelumnya dipilih secara acak dari empat rumah sakitHamadan (21 perawat dari setiap rumah sakit). Perawat
dari dua rumah sakit ditugaskan dalam kelompok intervensi, sementara mereka yang berasal dari dua rumah sakit
yang tersisa ditugaskan ke kelompok kontrol. Dua perawat dalam kelompok kontrol menolak untuk mengambil
bagian dalam penelitian dan akhirnya, 42 perawat berpartisipasi dalam kelompok intervensi dan 40 dalam
kelompok kontrol. Studi ini disetujui oleh komite etik Universitas Ilmu Kedokteran Teheran dan persetujuan
tertulis yang diinformasikan diperoleh dari semua perawat.
2.2 Instrumen dan Pengukuran Studi
Karakteristik demografis dan item TTM diukur dengan kuesioner yang dikelola sendiri, yang penyelesaiannya
memakan waktu 20 hingga 25 menit. Postur terkait pekerjaan untuk pencegahan nyeri punggung bawah di ruang
operasi diukur menggunakan daftar periksa observasional yang diselesaikan oleh pengamat sebelum intervensi.
Untuk mengembangkan item TTM, kami meninjau literatur terkait (Sheikhzadeh et al., 2009; Karahan &amp;
Bayraktar,2004; Choobineh, Movahed, Tabatabaie,&amp; Kumashiro,2010). Juga, untuk mengembangkan
daftar periksa observasional, seorang ergonomis diamati gerakan keperawatan dan mekanisme tubuh di ruang
operasi selama satu bulan, setelah itu, lima belas jenis nts movemediidentifikasi. Kuesioner diberikan pada 10
perawat, yang tidak membentuk bagian dari kelompok belajar apa pun. Sesi briefing diadakan untuk memberi
peserta kesempatan untuk mengomentari kejelasan, kesederhanaan, dan keterbacaan item. Akhirnya,
berdasarkan komentar mereka, kesalahan sintaks kecil diperbaiki dan item ambigu apa pun diklarifikasi dan
diedit. Validitas konten item instrumen diperkirakan secara kuantitatif. Untuk tujuan ini, skala ditinjau oleh panel
ahli dari dua puluh spesialis dalam pendidikanalth, keperawatan dan ergonomi. Panel diminta untuk menilai
keharusan dan relevansi item dalam rangka menghitung rasio validitas konten (CVR) dan indeks validitas konten
(CVI). Akhirnya, item yang memiliki CVI kurang dari 0,80 atau CVR kurang dari 0,62 dihapus dari skala.
Konsistensi internal dan keandalan sub-timbangan TTM diperkirakan menggunakan α Cronbach dan koefisien
korelasi uji-retest, dan perkiraan α≥0,70 dan koefisien korelasi ≥0,61dianggap sebagai nilaieptableacc (Dehdari,
Rahimi, Aryaeian, Gohari,& Esfeh,2014); keandalan antar-rater diukur untuk daftar periksa, secara bersamaan
oleh dua ergonomis, yang kemudian secara independen mengisi daftar periksa. Nilai Kappa ≥0,6 dianggap
satisfactory (Nathan et al., 2015). Kedua kelompok menyelesaikan kuesioner sebelum intervensi. Daftar periksa
diselesaikan oleh pengamat sebelum intervensi. Berdasarkan hasil pra-tes kedua kelompok, intervensi
pendidikan dikembangkan untuk perawat dalam kelompok intervensi, sementara kelompok kontrol tidak
menerima intervensi. Akhirnya, kedua kelompok ditindaklanjuti satu dan enam bulan setelah intervensi.

27
www.ccsenet.org/gjhs Jurnal Global HeaIlmu Vol. 8, No. 7; 2016
Pengetahuan Ke-1

2.2.1 Instrumen untuk Menilai Variabel TTM

2.2.1.1 Skala Saldo Keputusan
Delapan item menggambarkan pro yang dirasakan untuk postur tubuh yang baik(misalnya 'Jika saya
mempertahankan postur tubuh yang benar, saya dapat mencegah nyeri punggung bawah); lima item yang
dijelaskan kontra yang dirasakan (misalnya 'Saya akan memiliki lebih sedikit waktu untuk pekerjaan saya jika
saya mengadopsi postur tubuh yang benar'). Itemse diukur pada skala Likert mulai dari 1='sama sekalitidak
setuju' hingga 5='completely agree'.
2.2.1.2 Skala Kemanjuran Sendiri
Enam item digunakan untuk mengukur kemanjuran diri (misalnya 'Bahkan jika saya lelah, saya dapat
mengadopsi postur tubuh yang benar di ruang operasi'); seitem diukur pada skala Likert mulai dari 1 ='benar-
benar tidak percaya diri' hingga 5
='benar-benar percaya diri'.
2.2.1.3 Proses TTM Skala Perubahan
Dalam penelitian ini, empat proses eksperimental dan tiga perilaku digunakan untuk memindahkan perawat
dalam kelompok intervensi ke dalam tahap aksi. Proses eksperimental skala perubahan adalah ukuran 11 item
dengan empat sub-timbangan termasuk: 1) peningkatan kesadaran (tiga item; misalnya 'Saya selalu mencari
bahan instruksional yang dapat meningkatkan kesadaran saya mengenaipostur body yang benar'); 2) reevaluasi
lingkungan (dua item; misalnya 'Jika rekan-rekan saya dan saya mempertahankan postur yang benar, tempat
kerja kami akan aman'); 3) reevaluasi diri (tiga item; misalnya 'Saya pikir jika saya tidak mengamati postur yang
benar, bagaimana kebugaran saya di masa depan') dan 4) pembebasan sosial (tiga item; misalnya 'ada fasilitas
di ruang operasi yang dapat digunakan perawat untuk mengadopsi postur tubuh yang benar'). Semua item di atas
diukur pada skala Likert mulai dari 1=' tidakpernah' hingga 5= 'sangat sering'.
Prosesavioral beh skala perubahan adalah ukuran 7 item dengan tiga sub-timbangan termasuk: 1) pembebasan
diri (dua item; misalnya 'Saya berjanji pada diri sendiri untuk mempertimbangkan mengadopsi postur tubuh yang
benar sebagai bagian dari kehidupan kerja saya'); 2) manajemen penguatan (dua items; misalnya 'Saya memuji
diri saya sendiri ketika mengadopsi postur tubuh yang benar') dan 3) counter conditioning (tiga item; misalnya
'dalam shift saya, saya dapat melakukan gerakan peregangan alih-alih membuang-buang waktu'). Item-item ini
diukur pada skala Likert mulai dari 1='tidak pernah' hingga 5 ='very often'. Skor yang lebih tinggi pada kedua
skala ini menunjukkan bahwa peserta menggunakan proses perubahan eksperimental dan perilaku lebih sering.
2.2.1.4 Algoritma Pementasan untuk Mengadopsi Postur Tubuh yang Benar
Tahap perubahan untuk mengadopsi postur tubuh yang benar diukur oleh algoritma 5 item, algoritma pementasan
pendek, yang berguna dan valid untuk berbagai perilaku (Prochaska &amp; Velicer, 1997). Menurut algoritma
ini, perawat dikategorikan ke dalam salah satu dari limatahap kesiapan untuk berubahberdasarkan jawaban
berikut untuk pertanyaan ini: "Apakah Anda terlibat dalam perilaku untuk postur tubuh yang benar di ruang
operasi?" 1) Tidak, dan saya tidak bermaksud untuk mengadopsi postur tubuh yang benar dalam 6 bulan ke depan
(pra-contemplation); 2) Tidak, tetapi saya bermaksud untuk mengadopsi postur tubuh yang benar dalam 6 bulan
ke depan (kontemplasi); 3) Tidak, tetapi saya berniat untuk mengadopsi postur tubuh yang benar dalam 30 hari ke
depan (persiapan); 4) Ya, saya telah mengadopsi postur tubuh yang benar, tetapi selama 6 bulan atau kurang
(tindakan); 5) Ya, saya telah mengadopsi postur tubuh yang benar selama lebih dari 6 bulan (pemeliharaan).
2.2.2 Daftar Periksa Observasional untuk Praktik Postur Tubuh
Lima belas item digunakan untuk mengukur postur tubuh terkait pekerjaan di ruang operasi, termasuk: berdiri, b
berakhir, memutar, mekanika tubuh dan postur tubuh saat menangani nampan daninstrumen, mengangkat,
menarik, mendorong, posturselamabekerja ( misalnya tetap dalam postur yang diinginkan selama operasi yang
panjang), menggunakan kursi yang nyaman ketika melakukan prosedur keperawatan, mengenakan sepatu yang
cocok selama bekerja, memperpanjang, membawa, membawa, mengangkat pasien, memindahkan dan
memposisikan pasien Daftar periksa yang dikembangkan termasuk item seperti gerakan (Ya / Tidak / Tidak
Diamati), dan diselesaikan oleh pengamat di baseline dan 1 bulan dan 6 bulan setelah intervensi.
2.3 Intervensi Pendidikan yang Dikembangkan
Intervensi instruksional dirancang berdasarkan analisis temuan pra-tes kedua kelompok, yang menunjukkan
bahwa hanya setengah dari perawat yang setuju dengan keuntungan mengadopsi postur tubuh yang benar,
keuntungan seperti mencegah kejang tubuh, peningkatan fleksibilitas tubuh dan sendi, tidur santai di malam hari
dan kebugaran. Persentase rendah dari perawat percaya bahwa mereka dapat mengelola postur tubuh dengan
benar meskipun kebosanan, stres dan ruang operasi yang sibuk. Berdasarkan pendapat perawat hambatan utama
28
www.ccsenet.org/gjhs Jurnal Global HeaIlmu Vol. 8, No. 7; 2016
Pengetahuan
untuk mengadopsi postur tubuh yang benar Ke-1 malu mereka, kurangnya peralatan yang memadai dan
termasuk rasa
aman (misalnya kursi yang cocok untuk duduk selama interval antara operasi atau troli non-standar), menjadi
sombong dan menempatkan diri sebelum pekerjaan mereka, alih-alih melakukan pekerjaan mereka; hanya
setengah dari perawat mengatakan bahwa mereka mencari sumber pendidikan untuk menjadi

29
www.ccsenet.org/gjhs Jurnal Global HeaIlmu Vol. 8, No. 7; 2016
Pengetahuan Ke-1

sadar mengadopsi postur tubuh yang benar dan hanya persentase small yang direnungkan pada pro dan kontra
dari postur tubuh yang benar. Berkenaan dengan reevaluasi lingkungan, persentase terbatas dari perawat
percaya bahwa mengadopsi postur tubuh yang benarakan meningkatkan kualitas kinerja tugas di ruang operat
ing, menjadikannya lingkungan kerja yangsehat; apalagi, persentase rendah dari perawat melaporkan bahwa
mereka merasa baik tentang mengadopsi posturtubuh yang benar dan sebagian besar waktu mereka bertanya-
tanya apakah kebugaran mereka di masa depan akan terpengaruh jika mereka tidak mengamati postur tubuh yang
benar(self-reevaluation Sebagian besar perawat melaporkan bahwa ada sumber informasi / data yang tidak
mencukupi tentang mengadopsi postur tubuh yang benar di ruang operasi dan bahwa ada banyak perawat, yang
tidak mempertahankan postur tubuh yang benar (pembebasan sosial). Kurang dari setengah perawat memuji diri
mereka sendiri setelah mengadopsi postur tubuh yang benar dan mendorong diri mereka sendiri untuk
mengadopsinya. Sekitar setengah dari mereka mengharapkan bahwa setelah mengadopsi postur tubuh mereka
harus dipuji oleh others (manajemen penguatan). Sebagian kecil perawat menyatakan bahwa mereka
memanfaatkan setiap kesempatan untuk beristirahat selama operasi, dengan melakukan gerakan dan pernapasan
dalam (counter conditioning). Sekelompok kecil perawat mengatakan bahwa mereka sebagian besar
mengatakan kepada diri mereka sendiri bahwa mereka dapat mengamati postur tubuh yang benar dan
menjadikannya sebagai bagian dari rutinitas kerja mereka (pembebasan diri).
Intervensi pendidikan ergonomi melibatkan empat sesi 60 menit yang dilaksanakan selama periode empat
minggu untuk ses nurdalam kelompok intervensi dan satu sesiinstruksional untuk perawat kepala. Selama sesi
pendidikan, para perawat dibagi menjadi kelompok-kelompok kecil dan menerima instruksi yang tepat untuk
mengadopsi postur tubuh yang benar melalui ceramah,ussi disk kelompok dansesi tanya jawab. Selain itu,
sebelum sesi instruksional untuk perawat, dalam sesi dengan perawat kepala, pentingnya memiliki lingkungan
ruang operasi yang lebih tepat mengenai posisi instrumen (untuk efek e padapostur perawat menggunakan
instrumen) ditekankan; selama sesi ini dengan perawat kepala, mereka didorong untuk menghubungi dan
berkoordinasi dengan manajer rumah sakit untuk menyediakan peralatan terbaru dan membuang instrumen
timeworn which dapat berdampak negatif pada postur tubuh perawat dalam kelompok intervensi. Akhirnya,
diputuskan untuk mendorong para perawat yang mencoba lebih banyak dan melakukan lebih banyak upaya
untuk mengadopsi postur tubuh yang benar. Sesi pelatihan pertama (untuk perawat) adalahntroduksi i terhadap
pentingnya nyeri punggung bawah kerja, faktor risiko yang paling penting, pentingnya mengadopsi postur tubuh
yang benar di ruang operasi dan keuntungannya dijelaskan; pada akhir sesi ini, pamflet instruksional tentang
masalah ini diberikan kepada perawat. Pada sesi kedua, menggunakan CD multi-media yang mencakup beberapa
klip/film tentang postur tubuh; postur tubuh yang benar di ruang operasi diajarkan kepada perawat dan mereka
didorong untuk belajar dan mengadopsi postur tubuh appropriate yang benar di ruang operasi. Pada sesi ketiga,
dengan mengajukan beberapa pertanyaan terbuka, para perawat diminta untuk berhubungan / mengekspresikan
pengalaman mereka dan perasaan positif atau negatif setelah mengadopsi postur tubuh yang benar dan
advantages / kerugian yang dirasakan. Mereka diminta untuk membayangkan diri mereka sendiri setelah
mengadopsi postur tubuh yang benar dan memberi tahu anggota kelompok tentang hal itu. Dalam sesi ini, para
perawat yakin bahwa mereka dapat mengadopsi postur tubuh yang benar di ruang operasi. Selain itu, they
diminta untuk mengembangkan komitmen untuk mengadopsi dan mempertahankan postur tubuh yang benar di
ruang operasi, dengan cara yang menjadi kebiasaan bagi mereka. Mereka juga diinstruksikan untuk mendorong
perawat lain untuk mengadopsi postur tubuh yang benar di ruang operasi. Selain itu, tiga poster yang
menggambarkan bahaya postur tubuh yang salah dan slogan-slogan terkait digantung di ruang operasi. Pada sesi
keempat, selain perawat membahas pengalaman positif postur tubuh yang benar, mereka juga diinstruksikan
tentang cara-cara mengurangi stres dan berusaha menghindari terburu-buru melalui tugas-tugas mereka; mereka
juga dilatih dalam melakukan gerakan peregangan selama waktu luang mereka di ruang operasi; CD audio
tentang relaksasi tubuh bertahap didistribusikan di antara perawat sebagai well.
2.4 Analisis Data
Data dianalisis menggunakan paket perangkat lunak statistik SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL, AS). Homogenitas
data dasar dalam karakteristik demografis, variabel TTM dan postur tubuh kedua kelompok dianalisis oleh χ 2
dan independent-samples t test. Normalitas data juga diperiksa dan dikonfirmasi oleh tes Kolmogorov-Smirnov.
Perbedaan antara baseline dan penilaian satu bulan dan yang didokumentasikan enam bulan setelah intervensi di
setiap kelompok diuji kamiing analisis pengukuran berulang satu arah. Perbedaan variabel TTM (kecuali untuk
tahap perubahan) dan postur tubuh antara kelompok juga diuji menggunakan pengukuran berulang model
campuran. Whitney U-test digunakan untuk mengidentifikasi differences yang signifikan dalam tahap
perubahan antara kelompok dan tes Friedman untuk mengidentifikasi perbedaan signifikan dalam tahap
perubahan di setiap kelompok sebelum dan satu dan enam bulan setelah intervensi; nilai p<0,05 dianggap
signifikan.

30
www.ccsenet.org/gjhs Jurnal Global HeaIlmu Vol. 8, No. 7; 2016
Pengetahuan Ke-1

3. Hasil
3.1 KeandalanSub-Timbangan! Instrumen yang Dikembangkan
Koefisien korelasi, nilai alfa dan Kappa Cronbach dari sub-skala instrumen yang dikembangkan disajikan dalam
Tabel 1.

Meja 1. Nilai Alpha Cronbach, uji-retest korelasi coefficient dan kappa dari sub-skala instrumen
Sub-skala Alpha Cronbach Nilai Kappa
koefisien korelasi uji-retest
Pro yang dirasakan 0.85
Kontra yang dirasakan 0.86
Kemanjuran diri 0.78
Peningkatan kesadaran 0.88
Mengevaluasi kembali diri 0.84
Reevaluasi lingkungan 0.85
Pembebasan sosial 0.80
Pembebasan diri 0.80
Manajemen penguatan 0.99
Pengkondisian penghitung 0.78
Tahap perubahan P=0,01, r=0,81
Mengadopsi postur tubuh yang 0.80
benar

3.2 Karakteristik Demografis Peserta

Usia rata-rata (SD) perawat dalam intervensi (70% wanita) dan kelompok kontrol (62,5% wanita) masing-masing
adalah 31 (5,8) dan 32 (6,7) tahun. Perawat dalam kelompok intervensi dan kontrol memiliki rata-rata 2,7 (SD =
7) dan 2,9 (SD = 6,6) tahun pengalaman kerja di ruang operasi, masing-masing. Juga, sebelum pelaksanaan
intervensi, tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara karakteristik demografis kedua kelompok
(p<.05).
3.3 Tahapan Kesiapan Individu untuk Perubahan di Baseline dan Tindak Lanjut
Seperti yang ditunjukkan dalam Tabel 2, di baseline, semua perawat di kedua kelompok berada dalam tahap
kontemplasi dan persiapan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa setelah intervensi, secara signifikan lebih
banyak perawat dalam kelompok intervensi pindah ke tahap aksi (61,9% pada pasca-tes 1 dan 50% pada pasca-
tes 2) dibandingkan dengan kelompok kontrol (0% pada pasca-tes 1 dan 10% pada pasca-tes 2) (p<0.05); namun
secara signifikan lebih sedikit perawat dalam kelompok intervensi berada dalam tahap kontemplasi dan
persiapan setelah intervensi (lihat Tabel 2).

Tabel2. Distribusi perawat sesuai tahapan kesiapan TTM untuk berubah untuk mengadopsi postur tubuh yang
benar pada sebelum dan satu bulan dan enam bulan setelah intervensi pendidikan dalam intervensi (n = 42) dan
kelompok kontrol (n = 40)
Pintervensi ulang Satu bulan setelah intervensi Enam bulan setelah intervensi
Intervensi Grup Intervensi Grup Intervensi Grup
Kelompok Kontr Kelompok Kontr Kelompok Kontr
ol ol ol
Prakontemplasi 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (2.5) 0 (0.0) 3 (7.5)
Kontemplasi 19 (45.2) 21 (52.5) 1 (2.4) 24 (60) 1 (2.4) 27 (67.5)
Persiapan 23 (54.8) 19 (47.5) 15 (35.7) 15 (37.5) 20 (47.6) 6 (15)
Tindakan (0.0) 0 0 (0.0) 26 (61,9) *† 0 (0.0) 21 (50) *† 4 (10)
Pemeliharaan 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
1. Hasil dari Mann Whitney U-test; P* < 0,05 dibandingkan dengan grup kontrol;
2. Hasil tes Friedman; P† < 0,05 dibandingkan dengan nilai pra-intervensi;
3. +Tahapan dengan 0 sel tidak termasuk dalam analisis;

31
www.ccsenet.org/gjhs Jurnal Global HeaIlmu Vol. 8, No. 7; 2016
Pengetahuan Ke-1

3.4 Perbandingan Perbedaan Variabel TTM dan Mengadopsi Postur Tubuh yang Benar di Baseline dan
Tindak Lanjut
Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara kedua kelompok untuk variabel TTM dan mengadopsi
postur tubuh yang benar (p<0,05) sebelum intervensi. Seperti yang ditunjukkan dalam Tabel 3, hasil
menunjukkan bahwa setelah intervensi, kelompok intervensi memiliki skor rata-rata t otal yang lebih tinggipada
kemanjuran diri, pro postur tubuh yang benar, reevaluasi diri, reevaluasi lingkungan, pembebasan sosial, proses
eksperimental, pembebasan diri dan postur tubuh yang benar (p<0,05) dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Selain itu, satund enam bulan setelah intervensi, tidak ada perbedaan signifikan (p<0.05) ditemukan untuk kontra
yang dirasakan, peningkatan kesadaran, manajemen penguatan, pengkondisian kontra dan skor total proses
perilaku antara kedua kelompok (lihat Tabel 3).

Tmampu 3. Perbandingan variabel TTM dan mengadopsi postur tubuh yang benar sebelum dan satu bulan dan
enam bulan setelah intervensi pendidikan dalam intervensi (n = 42) dan kelompok kontrol (n = 40)
Pra-intervensi Satu bulan setelah intervensi Intervensi after enam bulan
Kontrol Intervensi Kontrol Intervensi Kontrol Intervensi
grup grup grup grup grup grup
Kelebihan postur tubuh yang benar 33,55±7,27 32,25±3,63 34,02±3,19 31,73±3,50 34,26±3,11† 31,20±3,09
Kontra dari postur tubuh yang benar 24,19±3,83 23,32±4,34 22±3,97 23,75±4,03 21,48±3,91 *
23,60±3,84
Kemanjuran diri 12,62±4,51 11,88±4,82 15,26±4,13 11,80±4,61 14,74±3,88 *†
11,93±4,71
Peningkatan kesadaran 8,83±2,46 8,98±2,54 9,74±2,39 10,08±2,18 9,79±2,50 *
10,18±2,09
Reevaluasi lingkungan 6,74±2,20 7,28±1,81 7,21±1,94 7,18±1,68 7,48±1,84 *†
7,28±1,74
Mengevaluasi kembali diri 10,79±2 10,58±2,14 11,40±1,84 10,45±2,06 11,48±1,49 *†
10,68±1,72
Pembebasan sosial 7,52±1,78 7,15±1,80 8,40±1,68 7,08±1,79 8,83±1,65*† 7,23±1,48
Total Skor 33,88±5,16 33,97±4,58 36,76±4,80 34,78±3,51 33,98±4,93*† 34,90±3,63
eksperimental
Proses
Pengkondisian kontra 7,74±2,21 7,33±1,80 8.50±2.13 7.30±1.79 8.67±1.88*† 7,68±1,65
Manajemen penguatan 5.48±1,56 5.40±1.74 6.02±1.40 5.33±1.61 6.31±1.11 *
5.70±1.38
Pembebasan diri 6,69±1,44 6.23±1,98 7.31±1.39 6,08±1,77 7.21±1.44 *†
6.08±1,54
Total skor proses perilaku 19.90±3.30 18,95±3,61 21,83±3,10 18,70±3,38 21.76±2.94 *
18,75±3,45
Mengadopsi postur tubuh yang benar 19,5 ±3,81 18,2±4 25.41±4 19,45±4,15 30.33±4.02*† 19,7±4,21
1. Nilai adalah SD ± Rata-rata
2. Hasil analisis pengukuran berulang satu arah; P *< 0,05 dibandingkan dengan pra intervensi.
3. Hasil pengukuran berulang model campuran; P†< 0,05 dibandingkan dengan kontrol

4. Diskusi
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa satu bulan dan enam bulan setelahervensi int, kemajuan yang cukup
besar terjadi dalam hal tahap perubahan perawat dalam kelompok intervensi, dibandingkan dengan kontrol.
Berdasarkan TTM, mengadopsi skor postur tubuh yang benar harus meningkat sesuai dengan kemajuan individu
melalui tahapan. Tia temuan penelitian ini menunjukkan bahwa skor rata-rata mengadopsi skor postur tubuh yang
benar di antara perawat dalam kelompok intervensi dapat ditingkatkan melalui program pendidikan yang
dilakukan. Temuan ini konsisten dengan Munchaona (2003) dan Woods dkk (2002). Perjanjian dengan temuan
studi serupa(Molaison &amp; Yadrick, 2003; Kim &amp; Kardinal, 2009; Shirazi et al., 2007), hasil penelitian
ini menunjukkan bahwa intervensi pendidikanyang cocok dengan panggung, dapat memindahkan individu ke
tahap selanjutnya o f kesiapanuntuk berubah.
Selain itu, hasil menunjukkan bahwa skor rata-ratakemanjuran diri di antara perawat dalam kelompok intervensi
meningkat secara signifikan setelah intervensi. Temuan ini juga konsisten dengan studi serupa(Gorely &amp;
Bruce, 2000; Lubans &amp; Sylva, 2006; Sol, Graaf, Petersen, &amp; Visseren, 2011). Secara progresif
memindahkan individu ke tahap selanjutnya dari kesiapan untuk berubah, meningkatkan kemanjuran diri
32
www.ccsenet.org/gjhs Jurnal Global HeaIlmu Vol. 8, No. 7; 2016
Pengetahuan
mereka, seperti dilansir Keller, et al. (2001), Ke-1
yang menunjukkan bahwa inti kemanjuran diridari unit administrasi
Jerman sehubungan dengan mengadopsi

33
www.ccsenet.org/gjhs Jurnal Global HeaIlmu Vol. 8, No. 7; 2016
Pengetahuan Ke-1

postur tubuh berbeda dalam lima tahap perubahan yang berbeda dan mereka yang berada di tahap perubahan
selanjutnya ditemukan lebih percaya diri (Keller et al., 2001). Sayadalam studi kami, lebih banyak perawat
dalam kelompok intervensi maju ke tahap aksi, menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kelompok-
kelompok setelah intervensi. Mengingat pentingnya kemanjuran diri untuk mengadopsi postur tubuh yang benar
di antara perawat, para peneliti harus focus pada pengembangan intervensi pendidikan berorientasi ergonomis
yang bertujuan meningkatkan kemanjuran diri di antara mereka.
Kami juga menemukan bahwa intervensi sangat meningkat dirasakan pro dalam kelompok intervensi
dibandingkan dengan kelompok kontrol 1 bulan dan 6 months setelah intervensi. Mohammadi Zeidi dkk (2011)
menunjukkan bahwa mengembangkan program pendidikan ergonomi berbasis TTM dapat jauh meningkatkan
keunggulan mengadopsi postur tubuh yang baik di kalangan pengguna komputer (Mohammadi Zeidi et al.,
2011). Studi numerous juga menunjukkan bahwa individu pada tahap perubahan selanjutnya memiliki pro yang
lebih dirasakan daripada yang pada tahap sebelumnya (Shirazi et al., 2007; Sarkin, Johnson, Prochaska, &amp;
Prochaska, 2001). Baik data yang disebutkan di atas dan temuan kami affirm bahwa dengan merancang
intervensi pendidikan ergonomis untuk secara progresif memindahkan perawat ke tahap perubahan selanjutnya
(misalnya tindakan dan pemeliharaan), keuntungan mengadopsi postur tubuh yang benar dapat diinstruksikan
dengan tepat.
Sementara hasil penelitian ini menunjukkan efektivitas intervensi pendidikan pada pro yang dirasakan dari
postur tubuh yang benar, skor rata-rata kontra di antara perawat dalam kelompok intervensi, tidak menunjukkan
penurunan yang signifikan dibandingkan dengan kelompok kontrol, findings yang konsisten dengan asumsi
TTM. Keseimbangan antara manfaat (pro) dan biaya (kontra) mengubah perilaku kesehatan untuk kemajuan
dalam tahap adalah penting. Peserta yang dirasakan pro melebihi kontra yang dirasakan lebih termotivasi untuk
mengadopsi perilaku yangdirekomendasikan (Prochaska &amp; Velicer, 1997). Dalam penelitian ini, pro postur
tubuh yang benar melebihi kontra sebelum dan mengikuti intervensi di antara perawat; temuan ini didukung
dengan Gorely dan Bruce (2000), tetapi bertentangandengan Mohammadi Zeidi et al. (2011), yang
melaporkan bahwa intervensi pendidikan dapat secara signifikan mengurangi kontra yang dirasakan pengguna
komputer karena mengadopsi postur tubuh yang benar, paradoks, yang dapat dijelaskan oleh sampel penelitian
(ammadi Zeidi et al., 2011). Karena perawat dianggap sebagai staf kesehatan, tidak perlu dikatakan bahwa
dibandingkan dengan pekerjaan perawatan non-kesehatan lainnya, mereka lebih menyadari keuntungan dari
postur tubuh yang benar.
Secara keseluruhan, penelitian ini menunjukkan bahwa meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
proses perubahan perilaku (kecuali untuk pembebasan diri) antara kedua kelompok. Skor rata-rata total dari
semua proses eksperimental (termasuk reevaluasi lingkungan,reevaluasi elf, pembebasan sosial dan variabel
pengkondisian kontra) lebih tinggi dalam kelompok intervensi daripada kontrol setelah intervensi. Dengan kata
lain, penggunaan proses perubahan ini menyebabkan perawat maju ke tahap aksi, yang didukung dengan Kirk et
al. (2010) (Kirk, MacMillan, & Webster, 2010). TTM mengasumsikan bahwa proses perilaku paling sering
digunakan pada tahap selanjutnya (yaitu pemeliharaan dan tindakan) sedangkan proses kognitif paling sering
digunakan pada tahap awal perubahan (yaitu pra-kontemplasi, kontemplasi dan persiapan) (Prochaska &amp;
Marcus, 1994). Karena perawat dalam penelitian saat ini berada dalam tahap kontemplasi dan persiapan, mereka
terutama menggunakan proses eksperimental perubahan untuk bergerak melalui tahap sebelumnya.
4.1 Implikasi untuk Penelitian Di Masa Depan
Meskipun prevalensi tinggi nyeri punggung bawah di antara perawat ruang operasi dan pentingnya pendidikan
ergonomis untuk mengurangi WMSD mereka, sepengetahuan kami; tidak ada intervensi pendidikanh seperti
yang dikembangkan pada masalah ini. Program pendidikan saat ini mengenai masalah ini untuk perawat tidak
akan pernah cukup. Upaya pendidikan berbasis teori lebih lanjut harus ditetapkan untuk staf ruang operasi
tentang langkah-langkah yang harus diambil untuk mencegah nyeri punggung bawah dalam pelatihan layanan.
Disarankan agar penelitian serupa lebih lanjut dirancang dan dilakukan untuk perawat di bangsal rumah sakit
lainnya.
5. Kesimpulan
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa intervensi ergonomi pendidikan berdasarkan TTM dapat secara
progressive memfasilitasi perubahan signifikan pergerakan perawat dari tahap kontemplasi dan persiapan hingga
tahap aksi mengadopsi postur tubuh yang benar di ruang operasi.
Pengakuan
Artikel ini didanai melalui hibah palung 13751 dari Pusat PenelitianKesehatanupasional OKP, Universitas Ilmu
Kedokteran Teheran sebagai bagian dari proyek disertasi di Sekolah Kesehatan.

34
www.ccsenet.org/gjhs Jurnal Global HeaIlmu Vol. 8, No. 7; 2016
Konflik Kepentingan Pengetahuan Ke-1

Para penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik kepentingan mengenai penerbitan makalah ini.

35
www.ccsenet.org/gjhs Jurnal Global HeaIlmu Vol. 8, No. 7; 2016
Pengetahuan Ke-1

Referensi
Adams, J., &amp; Putih, M. (2005). Mengapa intervensi promosi aktivitas berbasis panggung tidak berfungsi?
Penelitian Pendidikan Kesehatan, 20(2), 237-243. http://dx.doi.org/10.1093/her/cyg105
Choobineh, A., Movahed, M., Tabatabaie, S. H., & Kumashiro, M. (2010). Dirasakan Tuntutan dan Gangguan
Muskuloskeletal di Ruang Operasi Perawat Rumah Sakit Kota Shiraz. Kesehatan Industri, 48, 74-84.
http://dx.doi.org/10.2486/indhealth.48.74
Dehdari, T., Rahimi, T., Aryaeian, N., Gohari, M. R., & Esfeh, J.M. (2013). Mengembangkan dan menguji alat
pengukuran untuk menilai prediktor konsumsi sarapan berdasarkan model promosi kesehatan. Journal dari
Pendidikan gizi dan Perilaku, 46(4), 250-258. http://dx.doi.org/10.1016/j.jneb.2013.12.007
Gorely, T., &amp; Bruce, D. (2000). Investigasi 6 bulan adopsi latihan dari tahapmplasi conte model
transtheoretical. Psikologi Olahraga dan Olahraga, 1(2), 89-101.
http://dx.doi.org/10.1016/S1469-0292(00)00012-1
Grimley, D.M., Prochaska, G. E., &amp; Prochaska, J. O. (1997). Kondom menggunakan adopsi dan kelanjutan:
Pendekatan transteoretis. Penelitian Pendidikan Kesehatan, 12,61-75. http://dx.doi.org/10.1093/her/12.1.61
Karahan, A., &amp; Bayraktar,N. (2004). Penentuan penggunaan mekanika tubuh dalam pengaturan klinis dan
terjadinya nyeri punggung bawah pada perawat. Jurnal Internasional Studi Keperawatan, 41, 67-75.
http://dx.doi.org/10.1016/S0020-7489(03)00083-X
Keller, S., Herda, C. H., Ridder, K., &amp; Basler, H. D. (2001). Kesiapan untuk mengadopsi kebiasaan postural
yang memadai: Aplikasi Model Transtheoretical dalam konteks Pencegahan nyeri punggung. Konseling
Pendidikan Pasien, 42, 175-184. http://dx.doi.org/10.1016/S0738-3991(00)00103-8
^ Kim, Y. H., &amp; Kardinal, B. J. (2009). Efek dari model-ba transtheoreticalsed stage-matched intervensi
untuk mempromosikan aktivitas fisik di antara orang dewasa Korea. Jurnal Internasional Psikologi Klinis
dan Kesehatan, 9(2), 259-273.
Kirk, A., MacMillan, F., &amp; Webster, N. (2010). Aplikasi model Transtheoretical untuk aktivitas fisik pada
orang dewasa yang lebih tua dengan diabetes Tipe 2 dan / atau penyakit kardiovaskular. Psikologi
Olahraga dan Olahraga, 11(4), 320-324. http://dx.doi.org/10.1016/j.psychsport.2010.03.001
Lubans, D., &amp; Sylva, K. (2006). Terkontrol evaluasi intervensi aktivitas fisik bagi siswa sekolah menengah:
efek dari program kegiatan seumur hidup. Journal dari Olahraga &amp; Latihan Psikologi, 28(3), 252-268.
Meijsen, P., &amp; Knibbe,H. J. J. (2007). Gangguan muskuloskeletal terkait pekerjaan personel perioperatif di
Belanda. Asosiasi Jurnal Perawat Ruang Operasi, 86(2), 193-208.
http://dx.doi.org/10.1016/j.aorn.2007.07.011
Mohammadi Zeidi, I., Morshedi, H., & Mohammadi Zeidi, B. (2011). Efek intervensi berdasarkan Model
Transtheoretical pada kebiasaan postur operator komputer. Klinis Chiropractic, 14(1), 17-28.
http://dx.doi.org/10.1016/j.clch.2010.07.001
Molaison, E. F., &amp; Yadrick, M. K. (2003). Tahap perubahan dan asupan cairan pada pasien dialisis.
Pasien Education and Counseling, 49(1), 5-12. http://dx.doi.org/10.1016/S0738-3991(02)00036-8
Munchaona, S. (2003). Penerapan Model Transtheoretical pada Nyeri Otot Pencegahan Operator Mesin Jahit
Industri (tesis Magister, Universitas Mahidol, Thailand). Diperoleh dari
http://www.thaithesis.org/detail.php?id=1202546000502.
Nathan, A.M., Zaki, R., Rozario, R., Dhania, N., Mohd Hamirudin, S. N. S., Kah Peng, Misalnya. , ...
Bruyne, J. D. (2015). Terjemahan lintas budaya, adaptasi, dan keandalan versi Melayu dari Canadian Acute
Respiratory Illness and Flu Scale (CARIFS). Kesehatan dan Kualitas Hidup Outcomes, 13,139-142.
http://dx.doi.org/ 10.1186/s12955-015-0336-z
Owen, B.D., Keene, K., &amp; Olson, S. (2002). Pendekatan ergonomis untuk mengurangi stres punggung /
bahu pada Personil keperawatan rumah sakit: Lima tahun tindak lanjut. International Journal of Nursing
Studies, 39(5), 295-302. http://dx.doi.org/10.1016/S0020-7489(01)00023-2
Patten, S., Vollman, A., &amp; Thurston, W. (2000). Utilitas model teoritis Trans perubahan perilaku untuk
pengurangan risiko HIV pada pengguna obat injeksi. Jurnal Asosiasi Perawat dalam AIDS Care, 11
(1),57-66. http://dx.doi.org/10.1016/S1055-3290(06)60422-6
Prochaska, J. O., Diclemente, C.C., &amp; Norcross, J.C. (1992). Dalam mencari bagaimana orang berubah,
aplikasi untuk
36
www.ccsenet.org/gjhs Jurnal Global HeaIlmu Vol. 8, No. 7; 2016
Pengetahuan Ke-1

perilaku adiktif. The American Psychologist, 47(9), 1102-1114.

http://dx.doi.org/10.1037/0003-066X.47.9.1102
Prochaska, J. O., &amp; Marcus, B. H. (1994). Model Transtheoretical: aplikasi untuk berolahraga. Dalam:
Dishman,
R.K. (Ed.), Kemajuan dalam Kepatuhan Latihan. Kinetik manusia. Champaign, IL; pp. 161–180.
Prochaska, J. O., &amp; Velicer, W. F. (1997). Model perilaku Transteoretis berubah. American Journal of
Health Promotion, 12(1), 38-48. http://dx.doi.org/10.4278/0890-1171-12.1.38
Prochaska, J. O., Velicer, W. F., Diclemente, C.C., &amp; Fava, J. (1988). Mengukur proses perubahan:
Aplikasi hingga penghentian merokok. Jounal dari Logy Konsultasi danPsikoKlinis, 56(4), 520-528.
http://dx.doi.org/10.1037/0022-006X.56.4.520
Rodgers, W.M., Courneya, K. S., & Bayduza, A. L. (2001). Pemeriksaan model Transtheoretical dan latihan
dalam 3 ionpenduduk. American Journal of Health Behavior, 25(1), 33-41.
http://dx.doi.org/10.5993/AJHB.25.1.4
Sarkin, J. A., Johnson, S. S., Prochaska, J. O., &amp; Prochaska, J.M. (2001). Menerapkan Model Transteoretis
untuk Olahraga Moderat Teratur dalam Populasi Yang Kelebihan Berat Badan: Validasi tahap pengukuran
perubahan. Kedokteran Pencegahan, 33(5), 462-469. http://dx.doi.org/10.1006/pmed.2001.0916
Sharma, M., &amp; Romas,J. A. (2008). Fondasi teoritis pendidikan dan promosi kesehatan (2nd ed., pp.
98-103). Jones dan Bartlett Publishers, Sudbury, Amerika Serikat.
Sheikhzadeh, A., Gore, Ch., Zuckerman, J. D., &amp; Nordin, M. (2009). Perioperasi perawat dan teknisi
persepsi faktor risiko ergonomis di lingkungan bedah. Ergonomi terapan, 40,833-839.
http://dx.doi.org/10.1016/j.apergo.2008.09.012
Shirazi, K. K., Wallace, L.M., Niknami,S., Hidarnia,A., Torkaman, G., Gilchrist, M., & Faghihzadeh,S.
(2007). Model perubahan ical transtheoretberbasis rumah yang dirancang intervensi latihan kekuatan untuk
meningkatkan latihan untuk mencegah osteoporosis pada wanita Iran berusia 40-65 tahun: Uji coba
terkontrol acak. Penelitian Pendidikan Kesehatan, 22(3), 305-317. http://dx.doi.org/10.1093/her/cyl067
Sol, B. G., Graaf, V. D., Petersen, R. V., &amp; Visseren, F. L. (2011). Efek khasiat diri pada gaya hidup
kardiovaskular. Jurnal Keperawatan Kardiovaskular Eropa, 10(3), 180-186.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcnurse.2010.06.005
Woods, C., Mutrie, N., &amp; Scott, M. (2002). Intervensi Aktivitas Fisik: Intervensi berbasis model
transteoretis yang dirancang untuk membantu orang dewasa muda yang tidak banyak menetap become
aktif. Penelitian Pendidikan Kesehatan, 17(4), 451-460. http://dx.doi.org/10.1093/her/17.4.451

Hak cipta
Hak cipta untuk artikel ini disimpan oleh penulis, dengan hak publikasi pertama diberikan kepada jurnal.
Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan berdasarkan syarat dan ketentuan lisensi Atribusi Creative
Commons (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).

37