KLINIK INDAH MEDIKA

MERUJUK PASIEN

Managed by Klinik SehatQ

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/Yan-Med/KSQ-OKI/015 0 1 dari 3
Ditetapkan Oleh

Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Tria Jaya Budi Kusuma

Penanggung Jawab Klinik
PENGERTIAN Merujuk pasien adalah suatu kegiatan untuk memindahkan pasien dari klinik
ke rumah sakit lain karena klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien
dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi.
TUJUAN Sebagai upaya memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan baik
dan optimal dengan tujuan mencegah kemarian dan atau cacat pada pasien
kasus emergensi.
KEBIJAKAN Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik.
REFERENCE Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1186 Tahun 2022 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama.
PROSEDUR 1. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
medik untuk menentukan diagnosis utama dan diagnosis pembanding;
2. Menstabilkan keadaan umum pasien sesuai kasus berdasarkan Standar
Prosedur Operasional (SPO)
a. Sebelum dirujuk pastikan:
1) Gangguan pernapasan dan sirkulasi telah ditangani;
2) Perdarahan telah dihentikan;
3) Luka-lika telah ditutup;
4) Patah tulang telah difiksasi.
b. Jika belum stabil:

ANY COPY MADE FROM THE ELECTRONIC VERSION SHALL BE CONSIDERED AN UNCONTROLLED COPY. INDIVIDUALS WITH UNCONTROLLED COPIES ARE RESPONSIBLE FOR ENSURING THE
USE OF THE CURRENT VERSION. REVISION LEVELS ARE ELECTRONICALLY CONTROLLED

Page 1 of 4
 KLINIK INDAH MEDIKA
MERUJUK PASIEN

Managed by Klinik SehatQ

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/Yan-Med/KSQ-OKI/015 0 2 dari 3
1) Periksa kesadaran pasien untuk menentukan keadaan umum
pasien sadar atau tidak;
2) Airway (jalan nafas):
a) Periksa jalan nafas, bebaskan jalan nafas dari sumbatan
secret, darah, dan benda asing;
b) Lakukan tindakan triple manouver: head tilt (ekstensi
kepala), chin lift (angkat dagu keatas), jaw thrust (dorong
rahang bawah ke depan);
c) Buka mulut;
d) Pemasangan oro-pharingeal tube bila pasien tidak sadar.
3) Breathing (Pernafasan):
Periksa pernafasan pasien bernafas atau tidak dengan listen
(suara nafas), look (melihat gerakan dada), feel (merasakan
ada suara atau tidak);
4) Bila tidak bernafas segera beri bantuan nafas:
Bantuan nafas buatan tanpa alat (manual) dari mulut ke mulut
dengan frekuensi 30:2 (30 kali pijat jantung 2 kali nafas
buatan);
5) Bantuan nafas buatan dengan alat ambu bag, jukson reese;
6) Bila pasien bernafas segera beri terapi oxygen melalui:
a) Nasal canule 3-5 lpm
b) Oksigen mask 5-10 lpm
c) Non Rebreathing Mask 8-15 lpm
7) Circulation (sirkulasi darah):
a) Periksa bagaimana perdarahannya;
b) Segera lakukan terapi cairan pemasangan infus dengan
pemberian cairan kristaloid;

ANY COPY MADE FROM THE ELECTRONIC VERSION SHALL BE CONSIDERED AN UNCONTROLLED COPY. INDIVIDUALS WITH UNCONTROLLED COPIES ARE RESPONSIBLE FOR ENSURING THE
USE OF THE CURRENT VERSION. REVISION LEVELS ARE ELECTRONICALLY CONTROLLED

Page 2 of 4
 KLINIK INDAH MEDIKA
MERUJUK PASIEN

Managed by Klinik SehatQ

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/Yan-Med/KSQ-OKI/015 0 3 dari 3
c) Periksa tekanan darah, nadi dan perifer
c. Obat-obatan sesuai kasus;
d. Membuat catatan rekam medis pasien;
e. Menjelaskan/memberikan informed consent (persetujuan/
penolakan rujukan);
f. Meminta konfirmasi/menghubungi rumah sakit yang akan dituju
dengan menggunakan sarana komunikasi dan memastikan
kesiapan fasilitas penerima rujukan
1) Memberitahukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk;
2) Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka
persiapan dan selama dalam perjalanan ke tempat rujukan;
3) Meminta petunjuk dan cara penanganan untuk menolong
penderita bila penderita tidak mungkin dikirim.
g. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2, lembar pertama dikirim
ke tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar
kedua disimpan sebagai arsip;
h. Mobil ambulans disiapkan di depan klinik;
i. Pasien dibawa kedalam mobil ambulans dengan menggunakan
brankar atau kursi roda sesuai kondisi pasien;
j. Proses rujukan harus didampingi tenaga medis yang berkompeten;
k. Selama di dalam ambulans harus dimonitor kondisi vitalnya
sampai di tempat rujukan;
l. Setelah sampai rumah sakit, tenaga medis menghubungi petugas
IGD rumah sakit;
m. Menyerahkan surat rujukan kepada pihak yang berwenang di IGD
rumah sakit rujukan;
n. Petugas klinik melakukan serah terima pasien dengan petugas

ANY COPY MADE FROM THE ELECTRONIC VERSION SHALL BE CONSIDERED AN UNCONTROLLED COPY. INDIVIDUALS WITH UNCONTROLLED COPIES ARE RESPONSIBLE FOR ENSURING THE
USE OF THE CURRENT VERSION. REVISION LEVELS ARE ELECTRONICALLY CONTROLLED

Page 3 of 4
 KLINIK INDAH MEDIKA
MERUJUK PASIEN

Managed by Klinik SehatQ

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/Yan-Med/KSQ-OKI/015 0 4 dari 3
IGD rumah sakit;
o. Meminta lembar umpan balik surat rujukan, yang menyatakan
bahwa pasien telah diterima dan ditangani di rumah sakit rujukan.
UNIT TERKAIT 1.Unit Admission dan Rekam Medis
2.Unit IGD

PROSES PEMBUATAN DAN PENGESAHAN

Disiapkan oleh: Disetujui oleh: Diperiksa oleh:
Nama dr. Tria Jaya Budi Kusuma
Jabatan Penanggung Jawab Klinik Head of Clinic Head Of BP&I
Tanda tangan

CATATAN REVIEW DOKUMEN

Tanggal
No Penanggung
Perubahan Terbit/Tanggal
Revisi Jawab Review
Review
0…

ANY COPY MADE FROM THE ELECTRONIC VERSION SHALL BE CONSIDERED AN UNCONTROLLED COPY. INDIVIDUALS WITH UNCONTROLLED COPIES ARE RESPONSIBLE FOR ENSURING THE
USE OF THE CURRENT VERSION. REVISION LEVELS ARE ELECTRONICALLY CONTROLLED

Page 4 of 4