7.

Nama MOSES FRANS ROMUAL SILITONGA

TempaVtanggal lahir Pematangsiantar, 1 0-08- 1 988
Jenis Kelamin Laki-Laki
NIK 1272021008880002
Alamat The Eminent Vivacia Blok G2 No.21
Kelurahan Pagedangan, Kecamatan Pagedangan
Kabupaten Tangerang

-- Dengan ini menyatakan bahwa Ayah kandung kami yang bernama MARULT H.
SILITONGA telah meninggal dunia pada hari Selasa tanggal dua puluh dua
September dua ribu dua puluh (22-09-2020) Sesuai dengan Akta Kematian Dari
catatan Sipil Kota Pematangsiantar Nomor :r272-r{Nr-30092020-0003.-------

-- Selama hidupnya Almarhum MARULI H. SILITONGA Menikah secara Sah

dengan ROSIAI\I HUTABARAT dan mempunyai 6 (enam) orang anak sebagai ahli
waris yang sah, Sehingga yang menjadi ahli waris dari Almarhum MARULI H.
SILITONGA Yakni :

1. ROSIANI HUTABARAT (Isteri)

2. MARLINANG D.Y. SILITONGA (anak)
3. MERVIN TAGOR DAULAT SILITONGA (anak)
4. MARINA HAPPY CRISTINE SILITONGA (anak)
5. MARGARETTA S.R. SILITONGA (anak)
6. MATHILDA YOSIANA SILITONGA (anak)
7. MOSES FRAI\S ROMUAL SILITONGA (anak)

Bahwa selain dari nama tersebut di atas, Armarhum MARULI H.

SILITONGA tidak mempunyai ahli waris lain lagi.

Demikian Swat Pernyataan Ahli Waris ini kami perbuat dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani tanpa ada paksaan, Apabila dikemudian hari surat pernyataan tidak sesuai
dengan kenyataan maka kami akan mempertanggung jawabkan sesuai undang-undang
dan peraturanyalgberlaku tanpa melibatkan pihak mana pun.

Pematangsiantar, Januari202I
Para Ahli Waris :

I. ROSIANI HUTABARAT

2. MARLINANG D.Y SILITONGA

3. MERVIN TAGORDAULAT SILITONGA

4. MARINA HAPPY CHRJSTINE SILITONGA

5. MARGARETTA S.R SILITONGA

6. MATHILDA YOSIANA SILITONGA

7. MOSES FRANS ROMUAL SILITONGA

r-'
Saksi - Saksi :
1. Rasidin Rajagukguk

2. Novelly Sirait <l,D

Telah di daftarkan di Telah di daftarkan dr

Kantor Camat Siantar Barat Kantor LurahTeladan
Tanggal:tltatet rq
:Vb/ 7o-tvl ttt/zol /tr fzorr

.. PURBA, S.Si,M.Si
n0t20t7